ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЁНКИ.

Осмотр области селезёнки: наличие ограниченного или диффузного выбухания.

Перкуссия: определение поперечного (4-6 см) и продольного (6-8 см) размеров.

Пальпация: форма края, консистенция, болезненность, характеристика поверхности (гладкая, бугристая, шероховатая).

Аускультация: шум трения брюшины.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Пальпация: если пальпируется, то отметить степень увеличения, плотность, бугристость, болезненность (головки, тела железы).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр: припухлость поясничной области, покраснение кожи.

Пальпация почек: в положении лёжа на спине, на боку, стоя ( опущение, смещение, увеличение, форма, болезненность). Пальпация мочеточниковых точек.

Поколачивание в области почек: симптом Пасернацкого (положительный, артельный).

Мочевой пузырь: пальпация, перкуссия.

НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Интеллект: развит нормально, снижен. Боль по ходу нервных стволов и нервных корешков. Координация движения; мышечный тонус; симметричность. Патологические рефлексы: сухожильные – снижены, повышены. Расстройство чувствительности: анестезия, гипертензия, парестезия. Боль. Расстройство чувствительности: зрения, слуха, обоняния.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЦИЕНТА

Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи на сахар, исследование фекалий на гельминты, кровь на ВИЧ – инфекцию, реакция Вассермана, биохимическое исследование крови на холестерин, общий белок и белковые фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, печеночные пробы, кровь на сахар и др. ________________________________________________

__________________________________________________________________

ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сердце, почек, органов малого таза и др._______________________

_________________________________________________________________

Эндоскопическое исследование ______________________________________

Консультация специалистов _________________________________________

(заключение заносится в историю болезни)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основе полученных данных куратор перечисляет ряд заболеваний, имеющих аналогичную симптоматику. Дифференциальный диагноз проводится путем сопоставления симптомов заболевания, выявленных у обследуемого пациента, с клиническими проявлениями сходных болезней. Сначала включаются менее вероятные, заем более вероятные заболевания и, наконец, остается одно заболевание, которое можно рассматривать как окончательный диагноз у данного пациента.____________________________

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ С ОБОСНОВАНИЕМ

Анализ данных анамнеза, объективного обследования пациента и результатов лабороторно-инструментальных исследований проводится в ой же последовательности, в которой они получены (жалобы, история заболевания, история жизни, данные осмотра, пальпация, перкуссия, аускультация по системам, данные лабораторных, инструментальных исследований и консультация специалистов). Анализ и синтез полученных данных. __________________________________________________________

ЛЕЧЕНИЕ

В истории болезни необходимо отразить проводимые лечебные мероприятия (режим, диета, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение).

Лечение должно быть комплексным, включающим этиотропную и патогенетическую терапию с учетом индивидуальных особенностей течения болезни у данного пациента.

ДНЕВНИК

В дневнике истории болезни ведут ежедневную запись всех изменений, отражающих динамику течения заболевания пациента, записывают все лечебные и диагностические мероприятия. Отмечаю результат опроса,

Объективного обследования пациента, результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов, сделанные пациенту новые назначения. В дневнике отражают дополнения к анамнезу, заключения по эффективности или побочному действию лекарственных препаратов.

К дневнику прилагается температурный лист с отметкой на нем температурной кривой, пульса, артериального давления, частоты дыхания, массы тела, диуреза.___________________________________________________________

ЭПИКРИЗ

Эпикриз представляет собой краткое заключение по всей истории болезни, в котором последовательно проводят:1)основные данные субъективного и объективного состояния пациента, явившегося основанием для установления диагноза;2)клинический диагноз;

3)применявшиеся лечение и его эффективность;4)состояние пациента к моменту составления эпикриза, его трудоспособность, общий диагноз;5)рекомендованные пациенту дальнейшие лечебно-профелактические мероприятия: режим, трудоустройство, лечебное питание, медикаментозное лечение и другие виды воздействия (санитарно-курортное, физиотерапевтическое лечение), реабилитационные мероприятия, наблюдения в специализированных учреждениях.

В эпикризе отражаются особенности течения заболевания, особые реакции пациента на диагностические и лечебные мероприятия (непереносимость контрастных веществ, лекарств, проявлений аллергии).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОГНОЗ

Необходимо указать ближайший прогноз в отношении жизни, выздоровления, временной или постоянной нетрудоспособности и отдаленный прогноз в отношении жизни пациента, а так же рекомендации по трудоустройству и диспансерному наблюдению.____________________

К истории болезни прилагается список изученной студентом – куратором медицинской литературы.

По итогам практики проводится защита истории болезни

Студент(ка) куратор ____________________( _____________________ ) подпись фамилия и инициалы

Температурный лист Ф.И.О.больного___________________________________________________________________

Дата

День болез.

День преб.

АД

То

Дыхание

Вес

Выпито жидкоси

Сут.кол. мочи

Стул

Ванна

⇐ Предыдущая 1 2 3 45