 |
|
Костно-мышечная система.
История болезни
Акрамов Артур Алишерович
Дата поступления: 30.11.2015г.
Клинический диагноз: Внебольничная пневмония, нижнедолевая, левосторонняя.
Куратор: интерн Абилева А. 6/118 гр. ОМ.
Проверила: Горлова Т.Н.
Астана 2015г.
Паспортная часть
1. ФИО: Акрамов Артур Алишерович.
2. Возраст: 19 лет
3. Дата рождения: 30.10.1996г.
4. . Пол: женский.
5. Профессия и место работы: солдат, воинская часть № 5573 г. Астана
6. Домашний адрес: г. Семипалатинск.
7. Дата поступления в клинику 30.11.15г.
Жалобы больного
На момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшаются, когда больной лежит на больном боку; на кашель с отделением мокроты светло-зелёного цвета; заложенность носа по утрам, повышение температуры до 37ºС.
На момент поступления: на интенсивные, постоянные, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, на сухой кашель, повышение температуры до 38º-39ºС, на слабость, головные боли.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 25.11.2015г., когда после переохлаждения появился кашель, повышение температуры до 38ºС, слабость. Обратился к врачу в воинской части. Было назначено лечение: Цефтриаксон и Бромгексин. Со слов пациента 5 лет назад перенес пневмонию тяжёлой формы.
30.11.2015 года в связи с ухудшением состояния был направлен в Центральную Дорожную Больницу г. Астаны и госпитализирован в отделение пульмонологии.
Анамнез жизни
Родился в 1996 году в г. Семипалатинске. Является вторым ребенком в семье. В школу пошел в 6 лет, рос и развивался нормально в соответствии с возрастными нормами. Воспитывался в семье с благоприятными социально- бытовыми условиями. Питание полноценное, регулярное. После окончания школы был призван в армию, напрвлен в в/ч 5573 г. Астана.
Наследственные заболевания не отмечает. В детстве перенес ОРВИ. Туберкулез, ВИЧ, гепатит и венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголь не употребляет.
Объективное исследование состояния больного.
Общее состояние. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Больной ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Тип телосложения нормостеническое. Рост 165 см, вес 70 кг.
Кожные покровы и производные кожи.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, без участков депигментации. Тургор кожи снижен, эластичность несколько снижена, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка равномерно распределена, отеков нет.
Лимфатическая система.
При осмотре затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются. Окружающие ткани не изменены. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции
Костно-мышечная система.
Мышечная система развита хорошо, болезненности при пальпации мышц нет. Деформаций костей, боли в суставах нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система.
Изменений грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руках. Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии
Перкуторные границы относительной сердечной тупости:
Правая граница- по правому краю грудины в 4 межреберье
Левая граница - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя граница- на 3 ребре у левого края грудины
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:
Правая граница- по левому краю грудины в 4 межреберье
Левая граница- на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя граница- у левого края грудины на 4 ребре
Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 86 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются. АД 110/80 мм.рт.ст.