 |
|
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: стриктура ЛМС справа с гидронефрозом
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит
XI. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗ
Больной Шарифьяновой Альбине Фанилевне , в возрасте 25 лет, поступившая 07.12.15. был поставлен клинический диагноз стриктура ЛМС справа с гидронефрозом на:
На основании жалоб: на ноющие тупые боли в правой поясничной области усиливающиеся после физических нагрузок.
На основании данных анамнеза: считает себя больной с 2010 года, после обострения хронического пиелонефрита,лечилась консервативно.
На основании клинической картины заболевания: поясничная область не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания сомнительный справа.
На основании данных лабороторных и инструментальных методов исследования:
ОАК: имеется повышение СОЭ, процент лейкоцитов и процент лимфоцитов.
ОАМ :удельный вес повышен, прозрачность мутная ,микрогематурия, эпителий,слизь,бактерии.
Коагулограмма: повышено МНО, АЧТВ,РФМК.
Экскреторная урография:экскреторная функция почек сохранена. Нарушение оттока мочи почек. Нефроптоз 1 ст. пиелоэктазия обеих почек. Гидронефроз справа. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
Узи ОБП:Заключение:расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, расширение правого мочеточника, эхо-признаки хронического пиелонефрита( кортико-медуллярная дифференцировка правой почки сглажена, утолщение и гиперэхогенность стенок почечной лоханки), нельзя исключить удвоение правой почки, нефроптоз справа. Расширение лоханки левой почки, эхо-признаки хронического пиелонефрита( кортико-медуллярная дифференцировка левой почки сглажена, утолщение и гиперэхогенность почечной лоханки). При проеведении доплеоэхографического исследования отмечается ассиметрия кровотока по междолевым артериям правой и левой почек.
Цифровая рентгеноскопия и рентгенография: экскреторная функция почек сохранена, нарушение оттока мочи почек. Нефроптоз 1 ст. пиелоэктазия обеих почек. Гидронефроз справа. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
МРТ:МР картина каликопиелоэктазии правой почки с нерезко выраженной пиэлоэктазии левой почки. МР признаки застойных явлений желчного пузыря.
XII. ПАТОГЕНЕЗ
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента почек может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Появление возможно в следствие различных травм, воспалительных процессов, инструментальных манипуляций и других аномалий. Явных клинических различий между врожденным и приобретенным заболеванием нет, поэтому оба случая развивают склеротические изменения в разных слоях мочеточника.
Причины появления стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента:
· перегиб мочеточника при нефроптозе;
· высокое отхождение мочеточника;
· периуретерит;
· камни почечной лоханки.
Причиной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента часто являются камни почечной лоханки. Они вызывают разную по характеру боль в реберно-позвоночном углу, в подреберье и в боку живота. Дополнительными симптомами являются тошнота и рвота.
Стриктура мочеточника может быть как врожденной, так и приобретенной в результате различных инструментальных манипуляций, травм, конкрементов, воспалительных заболеваний верхних или нижних мочевых путей, аномалий развития. Дифференцировать врожденный или приобретенный характер, как правило, не представляется возможным. В области стриктуры развиваются фиброзно-склеротические изменения во всех слоях мочеточника.
Наиболее часто данные изменения наблюдаются в пузырно-мочеточниковом отделе и лоханочно-мочеточниковом. За счет повышения давления выше места стриктуры мочеточник расширяется, становится извитым, присоединяется уретерогидронефроз. Часто причиной стриктуры являются добавочные почечные сосуды. Наличие добавочных сосудов почек вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. У некоторых пациентов в месте конфликта развивается стриктура мочеточника, которая затем приводит к гидронефрозу.
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть в результате перегиба мочеточника при нефроптозе, при высоком отхождении мочеточника, камне лоханочно-мочеточникового сегмента, периуретерите.
Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья различного гене-за, приводящее к нарушению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней микроциркуляции, развитию фиброзной ткани с исходом в атрофию органа. Этиология и патогенез. Различают врожденный (первичный) и приобретенный гидронефроз. Врожденный гидронефроз развивается в результате аномалии лоханки, мочеточника и сосудов почки. Основными причинами его являются стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, формирующиеся в результате его сегментарной гипоплазии или аплазии, эмбриональные спайки, приводящие к сдавливанию мочеточника, образованию его фиксированных перегибов, и нижнеполярные сосуды. Последние могут располагаться по отношению к лоханке и мочеточнику спереди (вентрально) или сзади (дорсально). Приобретенный гидронефроз является осложнением таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, опухоль лоханки и мочеточника, повреждения мочевых путей и др. В патогенезе его развития одну из основных ролей играет периуретерит со сдавливанием лоханочно-мочеточникового сегмента. Особенно характерен этот механизм для больных, страдающих нефролитиазом. Камни лоханки или лоханочно-мочеточниковый сегмент, кроме функциональных нарушений, приводят к развитию морфологических изменений, появляющихся вследствие воздействия камня на стенку лоханки и мочеточника. Рубцовые сужения мочеточника возникают также после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств в данной области. Склеротические изменения не только суживают просвет мочеточника, но и вызывают образование его фиксированных перегибов, увеличивающих степень обструкции. Возникшая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента вначале приводит к пиелоэктазии. Лоханка за счет своей эластичности расширяется и тем самым в течение определенного, иногда длительного времени может компенсировать повышение внутрилоханочного давления. На начальных стадиях развития гидронефроза лоханка, расширяясь, служит буфером, защищая почку от нарастающего давления в ее полостной системе.В дальнейшем компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки переходит в гипотрофию с переносом процесса на чашечки и ткань почки. Нарушение эвакуации мочи при продолжающейся ее секреции приводит к еще большему увеличению внутри-лоханочного давления и влиянию его на сосочки, форникальные зоны и паренхиму. В дальнейшем происходит атрофия гладких мышц лоханки и чашечек, значительное их расширение, истончение почечной паренхимы с полным замещением нефронов соединительной тканью. Такая почка представляет собой соединительнотканный мешок, иногда достигающий огромных размеров (рис. 61, см. цв. вклейку), содержащий 5 л и более жидкости, отдаленно напоминающей мочу.
Классификация. В настоящее время существует несколько классификаций гидронефроза. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная Н. А. Лопаткиным (1969). Согласно ей выделяют три стадии гидронефроза:
I - начальная - наблюдается расширение только лоханки (пиелоэктазия);
II - выраженных проявлений - расширение лоханки и чашечек в сочетании со снижением функции почки;
III - терминальная - атрофия почечной паренхимы, резкое снижение функции почки или ее отсутствие.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
Больной было назначено антибактериальное, обезболевающее, иммуномодулирующие препараты и хирургическое лечение.
Режим палатный, диета№7.
Rp: Tab.Galaviti 0,025
D.t.d.N 50
S. по 1 таблетке 4 раза в сутки.
Rp: Sol.Ketonali 1ml-50 mg
D.t.d.N 10 in amp.
S.в\м
Rp: Sol.Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N 10 in amp.
S. 2 р/д в/м