Главная | Обратная связь

Возраст: 55 лет Дата рождения 11.04.1960г.

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О. Арзымбетова Хадиша.........................................................Дата 07.12.15г.

 

Возраст: 55 лет Дата рождения 11.04.1960г.

Место работы/ род занятий.. Медицинский центр Управления делами Президента РК. Технический персонал

 

Адрес:проспект Сарыарка 38-500

Диагноз: эссенциальная артериальная гипертензия

 

Жалобы на момент обращения:Жалобы на постоянный шум в голове в период с 3 по 5 декабря, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, общую слабость, факт повышения АД до 160/100 мм.рт.ст. после неэффективности самостоятельной терапии вызвала скорую 5 декабря в 19:00.

 

Anamnesis morbi:

Со слов пациентки: считает себя больной в течение нескольких последних лет: когда впервые появились головокружения, стало повышаться АД, снижаться память. За последний год состояние значительно ухудшилось - появился постоянный, шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резкое снижение памяти, резко выраженная общая слабость, участились случаи повышения АД. При нагрузках и стрессах стала замечать появление болей за грудиной давящего характера. До переезда в Астану стояла на учете в Караганде по поводу артериальной гипертензии, принимает Лизиноприл 10 мг.

Anamnesis vitae:Родилась 11.04.1960 в г.Караганда, росла и выросла в полной семье, средний ребенок. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. После окончания колледжа устроилась на работу, есть дочь. В прошлом году переехала в Астану, устроилась на работу Медицинский центр Управления делами Президента РК.

Патология по системам:

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: Отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными, животными; пребывание в эпидемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Общее состояние больного.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Телосложение: конституциональный тип - нормостенический.

Температура тела: субфебрильная 36.6⁰С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: Окраска кожи бледная. Областей пигментации и депигментации нет, высыпаний нет, отсутствует правая молочная железа.

Сосудистых, трофических изменений нет.

Кровоизлияния: нет.

Видимых опухолей не наблюдается.

Симптом «часовых стёкол» отсутствует.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита умеренно.

Отёков не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует.

Лимфатические узлы доступные для пальпации (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные) не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Размеры 0,3*0,3 см. Плотной консистенции. Имеют гладкую поверхность. Сращений между собой и с окружающими тканями нет. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Зев: розовой окраски, отёков и налётов нет. Миндалины не увеличены, розовые, отёчности нет.

Мышцы: развиты удовлетворительно.

Тонус ослаблен. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости: Деформаций не наблюдается. Болезненность при пальпации, поколачивании не выявлена. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Суставы: не деформированы, не отечные; кожа над суставами не изменена, гиперемии и гипертермии над суставами нет. Болезненности при пальпации нет. Движения в суставах не нарушены, свободные, безболезненные. Хруст при движениях отсутствует. Объем активных и пассивных движений сохранён.

Система органов дыхания

Жалобы со стороны дыхательной системы (на кашель, мокроту, кровохарканье, боль, одышку, удушье) отсутствуют. ЧДД 16-20 в минуту.

Осмотр

Нос: деформаций нет, дыхание свободное, отделяемого и кровотечений нет.

Гортань: деформаций, отечности нет, голос тихий чистый.

Грудная клетка: форма нормостеническая.

Эпигастральный угол прямой.

Ширина межреберных промежутков: умеренные.

Положение лопаток и ключиц: не выступают.

Грудная клетка симметрична. Экскурсия: 3-4 см.

Дыхание: смешанный тип, дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха: 1:1.

Пальпация

Участков болезненности нет.

Резистентность грудной клетки обычная.

Голосовое дрожание над симметричными участками легких с обеих сторон одинаковое.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Справа СлеваВерхняя граница легких:высота стояния верхушек спереди 4см4смвысота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонкаширина полей Кренига 5см5смНижняя граница легких:по окологрудинной линии VIмежреберье не определяетсяпо срединно-ключичной линии VIребро не определяется по передней подмышечной линии VII реброVII ребропо средней подмышечной линии VIII реброVIII ребропо задней подмышечной линии IX реброIX ребропо лопаточной линии X реброX ребропо околопозвоночной линии остистый отросток IX грудного позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких:по средней подмышечной линии 6см 6смпо лопаточной линии 5см 5см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: дыхание на симметричных участках с обеих сторон везикулярное.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: одинакова над симметричными участками грудной клетки с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки отсутствуют.

Осмотр

Видимых изменений в области сердца не обнаружено, выбуханий сосудов не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок: V межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.

Болезненности и дрожания в области сердца нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

правая 1 см кнаружи от правого края грудины

левая совпадает с верхушечным толчком

верхняя III ребро

Поперечник: 12 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Ширина сосудистого пуска: 5 см.

Абсолютная тупость сердца:

правая левый край грудины

левая 2 см от относительной тупости сердца

верхняя верхний край IV ребра

Аускультация

Сердечные сокращения ритмичные. тон сердца обычной звучности. тон сердца обычной звучности.

Дополнительных тонов нет.

Шумов нет. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий: Видимой пульсации в области височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы не наблюдается. Данные артерии имеют эластичную стенку, не извитые, не расширены

При выслушивании сонных, бедренных, почечных артерий и брюшного отдела аорты шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс: Пульс на височных, сонных, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, и артериях тыла стопы правильный, ритмичный, достаточного наполнения, четкий, одинаковый на симметричных участках.

Пульс на a.radialis60 ударов в минуту, ритмичный, нормального напряжения и наполнения. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление: Артериальное давление 110/80 мм рт ст.

Исследование вен: Набухание наружных яремных вен отсутствует, видимой пульсации нет. Положительный или отрицательный венный пульс отсутствует.

При выслушивании яремной вены шумов нет.

Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Уплотнений и болезненностей вен не выявлено.

Система органов пищеварения

Жалобы отсутствуют.

Осмотр

Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, сосочковый слой сохранён, имеется белый налёт, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба нормальное, запах изо рта отсутствует.

Живот: правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.

Свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка: Пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Имеет форму цилиндра. Болезненность отсутствует. Диаметр 2 см, подвижна в пределах 3-4 см. Имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность. Урчание отсутствует.

Слепая кишка: Пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде цилиндра. Имеет форму цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3 см. Болезненности нет. Подвижна в пределах 2-3 см. Имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность. Наблюдается урчание при пальпации.

Восходящая ободочная кишка: Пальпируется в области правого фланка живота. Имеет форму цилиндра с диаметром 1.5 см. Болезненности нет. Подвижна в пределах 2-3 см. Имеет гладкую поверхность и умеренной плотности консистенцию. Урчание отсутствует.

Нисходящая ободочная кишка: Пальпируется в области левого фланка живота. Имеет форму цилиндра с диаметром 1,5 см. Болезненности нет. Подвижна в пределах 2 см. Имеет умеренно плотную консистенцию и гладкую поверхность. Урчание отсутствует.

Поперечная ободочная кишка: Пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка. Имеет форму поперечно расположенного цилиндра, диаметром 3 см. Болезненности нет. Подвижна в пределах 3 см. Имеет гладкую поверхность и умеренно плотную консистенцию. Урчание отсутствует.

Большая кривизна желудка: Пальпируется на 4 см выше пупка справа и слева от передней срединной линии. Болезненность отсутствует. Поверхность гладкая. Урчание отсутствует.

Привратник: Пальпируется в треугольнике образованном нижним краем печени справа от срединной линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведённой на 4 см выше пупка. Имеет форму цилиндра диаметром 1 см. Поверхность гладкая. Наблюдается урчание при пальпации.

Аускультация

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

Шум трения брюшины отсутствует.

Сосудистые шумы отсутствуют.

Печень не увеличена. Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничения данной области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени

по правой срединно-ключичной линии: VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

по правой срединно-ключичной линии: на уровне рёберной дуги

по передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой рёберной дуге: на уровне левой окологрудинной линии Симптом Ортнера отрицательный.

Печень не выходит за край реберной дуги. Нижний край печени расположен по краю правой реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

-ый размер (по правой срединно-ключичной линии) - 9 см.

-ой размер (по передней срединной линии) - 8 см.

-ий размер (по левой реберной дуге) - 7 см.

Желчный пузырь отсутствует.

При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

Селезёнка

Жалобы отсутствуют. Болей в левом подреберье нет.

При осмотре изменений в области левого подреберья нет.

Перкуссия:

Длинник: 7 см.

Поперечник: 5 см.

Селезёнка не пальпируется.

При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

Система органов мочеотделения

Жалобы отсутствуют. Диурез адекватный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точках отсутствует.

Эндокринная система.

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела не отмечается.Ожирения нет.

Кожные покровы: влажность нормальная, изменений нет.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

 

При осмотре: Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение больной в клинике нормальное: уравновешена, общительна.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Общий анализ мочи

Уд.вес - 1023, реакция - кислая, белок - -, сахар - -, лейкоциты - 0-1, эритроциты - 0-1, соли небольшое количество.

Заключение: Показатели в норме

 

Биохимический анализ крови

Общий белок - 76, мочевина - 4,5 ммоль/л, билирубин - 15.0мкмоль/л, холестерин - 6.5, АЛТ - 22 ЕД/л, АСТ - 16 ЕД/л, глюкоза - 5.2 ммоль/л, ПТИ - 6,2%,креатинин - 91 ммоль/л, ЩФ - 91, К. - 3.8, На - 153, кальций - 1.56.

Анализ на реакцию Вассермана - отрицательный.

Анализ на ВИЧ, HbSAg - отрицательные.

Лечение:

 

)бетаксолол в дозе 5-10 мг/сут

) эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки