 |
|
Формулирование и проверка гипотез
Лекция №2
Тема: Эффективность помощи семейного консультанта
План
Условия эффективной помощи
2. Этапы построения консультативной беседы/процесса.
3. Системный подход в семейном консультировании и самостоятельные модели семейного консультирования в рамках системного подхода.(теорию о системном подходе – на лабораторных занятиях прорабатываем, коротко – в таблицу заносим)
4. Этапы консультирования семьив системном подходе.
Условия эффективной помощи
ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС ПСИХОЛОГА - ВЫУЧИТЬ
Этапы построения консультативной беседы/процесса
Э. Г. Эйдемиллер, И. В. Добряков, И. М. Никольская в семейном консультировании выделяют следующие этапы:
1) установление контакта;
2) сбор информации и осознание желаемого результата;
3) формулирование и проверка гипотез;
4) коррекционное воздействие;
5) завершение беседы.
Установление контакта
При встрече с клиентом консультант максимально демонстрирует доброжелательность, внимательность, готовность сотрудничать. С целью установления контакта и достижения взаимопонимания психолог поднимается навстречу клиенту и встречает его в дверях кабинета. Здоровается, предлагает сесть. Возможные реплики: «Проходите, пожалуйста», «Усаживайтесь поудобнее», «Давайте познакомимся. Как мне вас называть?». После этого рекомендуется представиться, объяснить, что такое консультация, и дать гарантию анонимности.
Приглашением к сотрудничеству служат фразы: «Слушаю вас внимательно», «Расскажите, что вас сюда привело?». Если возникает затруднение можно сказать так: «Расскажите то, что вы считаете самым важным. А если что-то понадобится, я вас спрошу».
Проработка этого этапа – см. ЛР№1
Сбор информации
На этой стадии консультант должен ответить на следующие вопросы:
• Зачем пришел клиент?
• Как он видит свою проблему?
• В чем состоят его возможности в решении проблемы?
• В чем состоит желаемый результат (чего он хочет добиться)?
В. В. Столин в рамках семейного консультирования рекомендует структурировать исповедь клиента (его спонтанно высказанные жалобы) следующим образом:
• локус жалобы;
• самодиагноз;
• проблема;
• запрос.
Локус жалобы показывает, на кого (субъектный локус) или на что (объектный локус) сетует клиент.
По субъектному локусу выделяют 5 основных типов жалоб:
1) на ребенка (поведение, развитие, здоровье);
2) на семью в целом (в семье все плохо);
3) на супруга и супружеские отношения;
4) на самого себя (характер, способности, особенности);
5) на третьих лиц (бабушек, дедушек).
По объектному локусу можно выделить 6 вариантов жалоб:
1) на нарушение поведения или психосоматического здоровья (энурез, страхи, навязчивости);
2) на ролевое поведение, которое не соответствует полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, бабушки;
3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (нормам умственного или социального развития);
4) на индивидуально-психологические особенности (медлительность, чувствительность, безволие);
5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);
6) на объективные трудности (с жильем, работой).
Самодиагнозпредставляет собой собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в семейной жизни, основанное на его представлении о себе, семье и человеческих отношениях.
Основная линия самодиагноза: собственные неверные действия (негативная оценка своего поведения в настоящем или прошлом, собственная личностная недостаточность: тревожность, неуверенность, зависимость) или действия окружающих (например, отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным, неполноценным).
Проблема— это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить:
• «не умею, хочу научиться» (влиять, терпеть, разрешать конфликты);
• «не понимаю, хочу понять» (ребенка, поведение супруга);
• «не знаю, что делать, хочу знать» (простить мужа или уйти от него; переводить ребенка в другую группу или не переводить);
• «не имею, хочу иметь» (волю, мужество);
• «знаю, как надо, но не могу сделать» (надо искать дополнительные стимулы).
Запрос- это конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос связаны по форме («не умею, хочу научиться» — научите). Часто в запросе звучит просьба повлиять на другое лицо: родителей, мужа, детей и др. Например: «Как сделать так, чтобы муж больше любил и уважал меня?». В этом случае требуется переформулировка запроса, необходимо переориентировать клиента на себя.
Проявление клиентом психологической защиты от осознания подлинной причины своей проблемы обозначается как сопротивление. По большому счету все, что мешает конструктивной работе, является сопротивлением. Проявляется сопротивление по-разному: клиент может опаздывать, избегать определенной темы обсуждения, молчать, вести разговор на посторонние темы и т. д.
Таким образом, глубинная проблема клиентом чаще всего не осознается в силу действия механизмов психологической защиты. В сознании представлен только сам запрос или жалоба.
Первоначальное предъявлениепациентом проблемы можно определить как “жалоба”.
Однако для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы.
Пример наиболее типичных форм жалоб. Выделение этих типов достаточно условно.
(проработка-самостоятельно)
1. « Непонятная» жалоба:
«у меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу. Конечно, это не всегда так. Но когда это так, я чувствую себя несчастным». После такой жалобы так и хочется спросить: «Что вы имеете в виду?» Жалоба действительно не понятна: можно только гадать о чем говорит пациент.
«Непонятные» жалобы могут проистекать, как минимум, из двух источников: с одной стороны, - это осторожность и недоверие пациента к терапевту, а, с другой, пациент сам для себя еще не сформулировал проблему, и «непонятная» жалоба – это ее формулировка в первом приближении. Можно попросить у пациента дополнительную информацию: «Что вы имеете в виду, когда говорите, что бываете несчастным?» - хотя здесь необходимо проявлять осторожность, т.к. такая реакция психотерапевта может напугать пациента, если он воспримет это как грубый толчок, как давление (т.е. в том случае, если пациент осторожничает и поэтому дает «непонятную» жалобу). Если «н.ж.» является следствием того, что пациент только конструирует проблему – то такая реакция психотерапевта м.б. очень полезной пациенту.
Еще один вариант проблемы: пациент таким вопросом подталкивается к интеллектуализированной позиции, т.е. пациент превращается в квазиисследователя, который интерпретирует свою жизнь. Он не переживает, а рассуждает – он не в эмоциях.
Поэтому одна из возможностей работы с «н.ж.» - это просто повторить то, что сказал пациент (режим психотерапевтического зеркала). Если же пациент представил свою жалобу совершенно спокойно, ему можно сказать: «И, тем не менее, Вы спокойны» или «У Вас хватает мужества быть при этом спокойным».
Если же пациент жалуется, едва сдерживая плач, «Я вижу, что Вам тяжело, что Вы чуть не плачете». Приведенные реакции психотерапевта помогают пациенту быть в своих переживаниях, а не выйти из них и рассуждать о них. Т.о. при «н.ж.» пациента, необходимо: 1) поощрять (фасилитировать) вхождение пациента в эмоциональный процесс; 2) дать возможность пациенту самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.
Глупая» жалоба.
Супруга: «Вы понимаете, мы никак не можем договориться о взаимоприемлемом времени интимной близости…» «Глупая» жалоба – семейный миф, миф - который быстро развенчать не только нельзя, но и очень опасно. Поскольку в данном случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?». «Г.ж» - это вид защитной рационализации, срывать которую опасно. Поскольку за ней лежат полоролевые проблемы: жена находится в симбиотической связи с матерью, инфантилизирована и не нуждается в партнере.
В индивидуальной и групповой терапии в случае таких жалоб хорошо зарекомендовала себя техника метафор, позволяющая: 1) как бы со стороны посмотреть на собственную ситуацию и, 2) с иронией отнестись к своей проблеме.
В групповой терапии, терапевтичными являются реакции других членов, когда (при правильной фасилитации) они не дают советов. А лишь отзываются на указанную проблему, создавая тем самым полифонию «голосов» и человеческих смыслов === смягчаются механизмы защиты.
Составная жалоба.
«У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-либо случается, и даже ночью преследуют кошмары».
С каким содержанием необходимо работать психотерапевту?
Составная жалоба – одна из разновидностей «непонятной» жалобы.
Реакции психотерапевта по типу выяснения «Что у вас с мужем?», «Что у вас с начальником?» и т.п. малоэффективны.
Техника работы с составной жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит пациент (техника повтора, обобщения, парафраза и т.п.); 2) «услышать», на какую часть составной жалобы пациент дает эмоциональные отклики, и отреагировать именно на нее; 3) отреагировать на эмоциональное состояние пациента, как бы упустив содержание проблемы (техника эмпатического ответа).
Сложная» жалоба.
«Вы знаете, у меня сын 14 лет, и отношения с ним очень плохие. Сын не слушается ни меня, ни отца. Случается так, что он не ночует дома».
Пациентка как бы «прощупывает» терапевта первой жалобой. Затем, поверив ему, дает свою следующую сокровенную проблему: «Вы знаете, я окончательно запуталась. У меня есть любимый человек, есть и муж. Мужа я не люблю, но он отец моего ребенка и в состоянии меня хорошо обеспечить, чего не может сделать мой любимый мужчина» (впервые плачет) … Т.е. любая первая жалоба может быть «пробным шаром», следовательно, не следует бросаться помогать и глубоко, «с головой» погружаться в первую предложенную пациентом проблему. Следует слушать, что на самом деле говорит пациент, что он на самом деле переживает.
5. Жалоба со скрытым содержанием.
Суть ее – в несовпадении явного и скрытого содержания.
Муж: «Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает девятимесячного ребенка спать, ребенок должен быть самостоятельным».
За этим содержанием лежит скрытая жалоба: «Я ревную жену к ребенку, прихожу усталый домой после работы и вынужден сам сидеть на кухне и ждать, пока освободится жена». Скрытое содержание может слабо осознаваться или не осознаваться.
Не стоит терапевту сразу же переводить скрытое содержание проблемы в явное. Здесь необходимо учитывать: хочет ли об этом говорить пациент, доверяет ли он психотерапевту. Важные качества терапевта – терпение и готовность ждать.
Терапевт может отреагировать: «Я чувствую, что Вам трудно говорить об этом» / «Я слышу, что Вы говорите (если пациент осознает скрытое содержание жалобы).
Если пациент не осознает скрытое содержание жалобы…: «Я слышу, что Вы раздражены на жену, чувствуете себя непонятым и обиженным» - эта реакция психотерапевта – приглашение пациенту войти в собственные переживания.
6. «Хитрая» жалоба – имеет скрытое содержание.
При этом явное содержание жалобы имеет целью «запутать» психотерапевта и добиться своего.
Женщина длительное время наблюдается по поводу вегето-сосудистой дистонии (приступы кардиалгии, дыхательный дискомфорт) – безуспешно. Оказывается, - она ревнует мужа и болезнь сердца – прекрасный способ контролировать свободное время своего мужа: он провожает жену на работу, встречает… (вторичная выгода от болезни).
У мужа выражен психастенический радикал личности и поэтому моральные нормы являются важными регуляторами его поведения. На этом жена и играет («бросить больную нехорошо»). В терапию она пришла не с целью избавиться от «болезни сердца», а за подтверждением серьезности этой болезни и невозможности излечения (скрытый запрос: «Скажите мужу, что я серьезно больна»).
В этом случает также необходимо быть терпеливым, хотя очень часто бывает эффективен и метод конфронтации: «У Вас нет другого способа быть нужной мужу?!» и углублять процесс переживания.
Жалоба на другого.
«Мне очень тяжело на работе…(женщина плачет) …
Я не могу найти общий язык с директором. Он очень трудный и неумный человек, работа его совершенно не интересует…». В этом случае пациентом является директор. Пациент же может не иметь готовности к изменению. Это достаточно сложный случай для психотерапии. В жалобе содержится запрос, но он четко не определен, следовательно, необходимо провести особую работу по выявлению запроса пациента и его осознанию. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный. Или же м.б. ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует. Необходимо вместе с пациентом прояснить, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределить его.
Пациент: «Я очень устаю на работе. Она перестала меня интересовать, кажется скучной и однообразной. Меня заедает эта рутина, все, что я делаю, не нужно никому, и мне в том числе. Но я не знаю, могу ли я что-то изменить».
Психотерапевт: «Вы не удовлетворены своей работой, потому что она кажется Вам скучной. Вам не удается найти смысла в Вашей деятельности. Давайте постараемся понять ваши наиболее важные, глубинные потребности и посмотреть, как они связаны с работой».
Формулирование и проверка гипотез
Гипотеза — это попытка консультанта понять ситуацию клиента. Гипотеза, выраженная консультантом вербально, представляет собой интерпретацию. Прежде чем дать интерпретацию клиенту, консультант сначала сам для себя должен однозначно сформулировать, что же происходит в жизни клиента. Проверяя возникшие у него гипотезы, он должен остановиться на одной, наиболее подходящей данному человеку в конкретной ситуации. Проверка возникших гипотез — основное содержание работы консультанта на третьей стадии консультирования. На этой стадии используются следующие техники.
Вопросы, направленные на уточнение возникших у консультанта идей.
Вопрос состоит из двух частей:
1) указание на некоторое событие или действие, требующее уточнения;
2) просто вопросительное слово.
Например, «Вы поговорили с ним... И что?»
Анализ конкретных ситуаций из жизни клиента. При этом необходимо выяснить следующие сведения:
1) когда и в связи с чем возникла описываемая ситуация;
2) где это происходило;
3) кто принимал участие;
4) что конкретно говорили и делали клиент и действующие лица;
5) что клиент думал и чувствовал во время этих событий;
6) что, с точки зрения клиента, об этом думали и чувствовали другие;
7) чем ситуация окончилась;
8) какие она имела последствия и на что оказала влияние.
Для проверки возникшей у консультанта гипотезы необходимо проанализировать два-три примера конкретной ситуации. И только в том случае, если во всех обсуждаемых событиях прослеживается один и тот же паттерн (закономерность) поведения и переживания, гипотезу можно считать подтвердившейся. В противном случае ее следует опровергнуть.
Принципы отбора ситуаций, о которых следует расспрашивать клиента, таковы:
• Выбираемые ситуации должны быть тесно связаны с содержанием основных жалоб клиента, с теми моментами межличностных отношений, которые являются трудными, проблемными.
• Обсуждаемые ситуации должны быть типичными, часто встречающимися в жизни клиента, чтобы по ним можно было судить об особенностях взаимоотношений в целом.
• Желательно, чтобы эти ситуации были развернутыми, описывающими целостные паттерны взаимодействия, то есть негативные, позитивные и нейтральные характеристики взаимоотношений. Обычно после обсуждения двух-трех таких конкретных ситуаций консультант может с уверенностью сказать, какая из гипотез является подходящей; какое именно поведение клиента приводит к тому, что в его жизни возникают проблемы; как можно помочь клиенту по-другому относиться к происходящему и по-другому себя вести.