Здавалка
Главная | Обратная связь

Виды медицинского страхования в России



В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Частная медицина - третья система организации медицинской помощи, при которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование. Так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ,. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

2. Система обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования Согласно Закону "О медицинском страховании граждан в РФ", ОМС "обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования".

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

страхователи- любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

2. Добровольное медицинское страхование.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование. ДМС аналогично ОМС преследует ту же социальную цель ­предоставление гражданам гарантии получения медицинской по­мощи. Однако эта общая цель достигается разными средствами.

-ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

-Как правило, ДМС это дополнение к системе ОМС, обеспечи­вающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных объемов в программах ОМС, или гаранти­рованных в рамках государственного бюджетного здравоохра­нения.

-Несмотря на то, что и та, и другая система страхования, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору --ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за кото­рые была уплачена страховая премия.

-Участие в программах ДМС не регламентируется государством, и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

Таким образом, ДМС является формой социальной защиты инте­ресов населения в охране здоровья, обеспечивающие поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских ус­луг сверх базовой программы ОМС на добровольных началах.

Система ДМС осуществляется на основании договорных отно­шений между страховщиком (страховой медицинской организаци­ей) и страхователем (юридическое или физическое лицо), а также между страховщиком (страховой медицинской организацией) и исполнителем (поставщиком медицинских услуг).

Страховыми медицинскими организациями выступают юриди­ческие лица, осуществляющие медицинское страхование и имею­щие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских вузов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

1 вариант: страхователь (работодатель) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

2 вариант: страхователь (гражданин) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

Правила ДМС содержат условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страхо­вой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

 

Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

 

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.