 |
|
Основные потребности человека
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Тюменской области
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
Тюменской области
«Тюменский медицинский колледж»
Сестринская карта
Стационарного пациента
(для курации на I курсе)
Наименование лечебного учреждения _________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _________и время _________поступления
Дата и время выписки ___________________________________________________________________
Отделение ______________________ Палата ____________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
Пол _________________
Возраст ________ полных лет, для детей; до года – месяцев, до месяца – дней)
___________________________________________________________________
Кем направлен больной ___________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___________________________________________________________________
Часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполнил:
студент I курса ______________________________________ гр. № ___ бр. ___
Проверил преподаватель ____________________________________________
Обследование (сбор данных)
Субъективное обследование:
Жалобы (проблемы) пациента _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________История болезни: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Когда началась ______________________________________________________________________________________________________________________
- Как протекала ______________________________________________________________________________________________________________________
- Проводимые исследования ______________________________________________________________________________________________________________________
- Лечение, его эффективность _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни:
- Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ______________________________________________________________________________________________________________________
- Условия труда, профвредности ______________________________________________________________________________________________________________________
- Перенесенные заболевания, травмы, операции ______________________________________________________________________________________________________________________
- Туберкулез, венерические заболевания, гепатит ______________________________________________________________________________________________________________________
- Аллергологический анамнез
______________________________________________________________________________________________________________________
- Курит ли больной (с какого возраста, сколько раз в день)_______________________________________________________
- Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно (подчеркнуть)
· Наследственность: диабет, высокое АД, инсульт, туберкулез, онко заболевания _____________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть)
Пациент, медицинские документы
Объективное исследование
Сознание (подчеркнуть) ясное, смутное, отсутствует
Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное
Рост ___________________________________________________________
Вес ___________________________________________________________
Температура ____________________________________________________
Состояние кожи и слизистые:
· Цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность
· Дефекты (пролежни) (подчеркнуть): да, нет
· Отеки (подчеркнуть): да, нет
Костно-мышечная система:
· Деформация скелета (подчеркнуть): да, нет
· Деформация суставов (подчеркнуть): да, нет
Дыхательная система:
· Число дыхательных движений ____________________________________
· Дыхание: глубокое, поверхностное
· Тип дыхания: _______________________
· Кашель (подчеркнуть): да, нет
· Мокрота (подчеркнуть): да, нет
· Характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, слизистая, пенная
· Запах (специфический): да, нет
Сердечно-сосудистая система:
· Пульс:
· Частота_________________________________________________
· Симметричность _________________________________________
· Ритм____________________________________________________
· Напряжение_____________________________________________
· Наполнение_____________________________________________
· АД на двух руках: левая _______________ правая _____________
· Отеки _________________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
· Язык обложен (подчеркнуть): да, нет
· Живот обычной формы (подчеркнуть: да, нет)
· Увеличен в объеме (подчеркнуть): метеоризм, асцит
· Рвота_______________________________________________________
· Стул _______________________________________________________
Мочевыделительная система:
· Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
· Отеки ______________________________________________________
Нервная система:
· Сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный
Основные потребности человека
( нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, работать ( играть, работать, учиться), общаться, иметь жизненные ценности.
Проблемы пациента
| Настоящие | Потенциальные |
Приоритет:
| Дата | Цели | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
План сестринского вмешательства
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
5.______________________________________________________
Независимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Взаимозависимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Зависимые вмешательства:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________
3.______________________________________________________
4.______________________________________________________
Характеристика одного препарата:
1. Название
2. Группа препарата
3. Показания
4. Побочные эффекты (нет, есть __________________________)
5. Способ приема
6. Время приема
7. Доза: разовая _____________, суточная ______________,
Рекомендации при выписке:
1. Режим ______________________________________________
2. Диета _______________________________________________
3. Обучение пациента ___________________________________
_______________________________________________________
4. Обучение родственника _______________________________