Главная | Обратная связь

Социально-психологические аспекты дряхлости. Физическая и психическая дряхлость

Обязательными спутниками старения, по мнению многих авторов, являются ощущения слабости, нездоровья, недомогания; часто наблюдается множественность болезненных ощущений одновременно в разных органах. Соматические проявления нездоровья выражаются в ощущениях общей слабости, разбитости, тяжести, неудобства, т. е. имеют место любые формы переживания физического дискомфорта. Причина их лежит в изменении или нарушении функционирования в различных органах и системах за счет собственно инволюционных процессов. Эти неприятные и тягостные ощущения естественны и нормальны в позднем возрасте. Отечественный геронтолог И. В.Давыдовский [Давыдовский, 1966] ввел разграничение между старческим недугом и болезнью: болезнь — следствие неблагоприятного воздействия чрезвычайных раздражителей внутренней и внешней среды, а старческие недуги — недуги самого возраста. Понятие болезненность, или нездоровье, часто применяют к состояниям, характеризующимся сравнительно небольшой интенсивностью болезненных ощущений, которые пожилой человек испытывает на протяжении всего периода старения. Реакция на эти ощущения сопровождается умеренно пониженным эмоциональным фоном. К ощущениям нездоровья в позднем периоде жизни быстро возникает привыкание и соответствующая адаптация, когда пожилой человек «входит» в старение и не может противостоять ему. «Согласие» со своим старением приходит к пожилому человеку тогда, когда он признает, что среди всех жизненных проблем главной для него оказывается физическое состояние. Само осознание факта начала старения определяется ограничением физических возможностей, ощущением недомогания, болезненным переживанием физического упадка. Момент осознания возрастного изменения физических и психических возможностей — критическая точка в отношениях пожилого человека с обществом. Это момент наступающего или уже наступившего зависимого положения человека. При этом пожилые люди способны создавать «удобную» для них действительность. Например, израильский геронтолог Х.Хейзан (Hazan) провел длительное (в течение 1980 г.) этнографическое исследование в Лондоне в еврейской субкультуре, т.е. в той общности, где ослаблены межсемейные связи из-за влияния современного общества, «чуждого» пожилым людям — евреям. Исследование проводилось в дневном центре пребывания для очень пожилых людей, который предлагал «альтернативную реальность» по удовлетворению нужд клиентов позднего возраста. Так как исследование было проведено более 20 лет назад, следует заметить, что в настоящее время таких центров уже не существует, вернее, они изменили форму работы, правила и принципы обслуживания пожилых людей. Однако результаты автора оказались значимыми для понимания стратегии адаптации пожилых людей к состоянию дряхлости и немощности. Хейзан обнаружил, что персонал центра ориентировался на потребности своих клиентов, например, существовали негласные правила поведения и взаимодействия. Так, служащие не вели разговоры вслух о семье пожилых людей, об их проблемах, о том, что происходит за пределами центра. Здесь разрешалось разговаривать лишь о том, что происходит в центре. Клиентам не разрешали делиться своими воспоминаниях, так как считалось, что это разрушает чувство общности в центре. В этом сообществе игнорировали смерть, т.е. если кто-то из пожилых умирал, о нем не вспоминали и не говорили. В случае нарушения этих негласных правил на «нарушителя» оказывали социальное давление вплоть до запрета посещать центр. Другой особенностью являлось то, что было принято большую роль приписывать удаче и случаю, а не заслугам человека. Например, если происходило что-то непредвиденное, то пациентам внушали, что сам человек ничего не мог поделать, такова его судьба. В центре подчеркивались два важных момента. Первый — ритмическая и циклическая организация жизни в центре, для которой были характерны определенное течение и строгая последовательность: праздники, занятия в кружках и пр. Второй момент — акцентирование на необходимости взаимной помощи друг другу и совместного участия в проводимых мероприятиях. В результате создавалось ощущение безвременья, смысл «несуществования времени» и избегания печали. Это шло не от специально проводимой политики персонала, а в ответ на запросы клиентов позднего возраста, которые в итоге оказались в оптимальном и надежном для них мире. Свою работу Хейзан назвал «Люди Лимба» («The Limbo People», 1980). Напомним, что Лимб — первый круг ада у А. Данте, где размещены те, «кто меж добром и злом», а также Лимб католического ада, где, по церковному учению, пребывают души ветхозаветных праведников и куда отправляются души младенцев, умерших без крещения. Хейзан имел в виду свой Лимб — это состояние человека, достигшего дряхлости и живущего в оптимальной для него среде. Спустя двадцать лет многое изменилось в работе и организации дневных центров для пожилых, например, персонал стал более образован, в настоящее время склонность пожилых людей к воспоминаниям и т. п. не только не осуждается, но и поощряется. Исследование Хейзана хорошо демонстрирует, что происходит со старыми людьми, если они предоставлены сами себе, как они адаптируются к своему состоянию немощности и дряхлости. Кроме того, как указывалось выше, выборка достаточно специфична: клиенты — старые евреи, которым трудно принимать себя в чуждой для них культуре. Их собственная культура организована так, что пожилой человек вправе ожидать, что он будет выполнять роль патриарха, пользоваться уважением, а так как этого не происходило, то сами пожилые люди организовали себе такую среду, в которой царило уважение друг к другу. Другое исследование пожилых людей, проживающих в доме-интернате, связано с теорией давления среды и с потребностями человека. Известными исследователями вопросов мотивации Е.Дейчи и Р. Райаном (Deci, Ryan) были определены базовые психологические потребности: потребность во взаимодействии, общении с другими людьми, активности и чувстве общности с другими людьми; потребность в автономии; потребность в компетентности, в способности воздействовать на окружающую ситуацию. Эти три вида потребностей ведут к тому, что люди становятся ориентированными на рост, социальную интеграцию и способны встраивать себя в социальную систему. Однако авторы не учитывали влияния процессов старения, так как их исследования были проведены на более молодых людях. Дальнейшее развитие этой теории позволило выделить четыре уровня потребности в автономии: высший уровень (имманентный, или присущий), когда человек делает что-то (например, ходит в тренажерный зал заниматься), так как получает от этого удовольствие; уровень поставленных перед собой задач, например, человек в выше приведенном примере занимается не потому, что ему это нравится, а потому что он считает, что результаты пойдут ему на пользу; уровень осуществления действий под давлением или под влиянием других. Так, человек занимается, потому что ему сказали, что это полезно, а сам он не знает, пойдет ли это ему на пользу; уровень отсутствия мотивации, когда у человека нет связи между тем, что он делает, и его желанием это выполнять, или он не может сам понять, зачем он это делает. 0'Коннор и Валлеранд (O'Connor, Vallerand), проводя исследования в домах-интернатах в Канаде, попытались связать схему уровней мотивации, приведенную выше, с мотивацией пожилых людей. Они определили, что и насколько осознанно делают пожилые люди, исходя из поставленных задач. Сначала авторы путем анализа литературы выделили наиболее важные области жизни для пожилых людей. Их оказалось 23, из них 6 — равнозначимые и для мужчин, и для женщин — здоровье, межличностные отношения, религия, биологические потребности, текущие события, развлечения. Затем авторы предложили пожилым людям вопросы (блок вопросов по каждой сфере), например, ради чего они что-то делают (почему ходят в церковь? и пр.). Каждый блок включал четыре варианта ответов: я получаю от этого удовольствие (высший уровень мотивации); я ожидаю, что мне будет хорошо (уровень поставленных задач); я не знаю, или не вижу, что это мне даст (отсутствие мотивации); я это делаю потому, что этого от меня ждут (уровень действий под давлением). Результаты показали, что резиденты с самоопределенной мотивацией (первый и второй уровни) лучше всего приспособлены к условиям жизни в домах-интернатах. Разные дома-интернаты различаются по уровню предоставления автономии. Переход из собственного дома в дом-интернат или другая смена обстановки ущемляют независимость и другие права пожилых, которые, как правило, легко уязвимы. В таком случае, те люди, которые любят самостоятельность, будут лучше адаптированы в тех домах-интернатах, где поощряется самостоятельное и независимое поведение. Для пожилых с двумя другими типами мотивации (третий и четвертый уровни) лучше проживать в тех домах-интернатах, где им четко говорят, что они должны делать. Пониженное настроение, депрессивный оттенок в переживании собственной физической немощности, депрессивные реакции — частые явления в старости. При физическом упадке, немощности и интеллектуальной слабости пожилых авторы говорят о фоновом снижении аффективного тонуса, которое отражает снижение и упадок физической и психической энергетики в позднем возрасте. Болезненность применительно к проявлениям психического старения выражается в виде известных симптомов психических расстройств. Деменция (старческое слабоумие) — это то состояние, к которому менее всего готовит людей современная культура. Однако можно иметь высокое качество жизни и удовлетворенность даже в таком состоянии. Классическое определение, принятое в психиатрии, отмечает, что деменция — это приобретенное, прогрессирующее, глобальное, т. е. затрагивающее все стороны здоровья, ухудшение, связанное с возрастными явлениями и болезнями, такими как артрит, сердечнососудистые заболевания и пр. В молодом возрасте заболеть слабоумием шансы невелики, но у доживших до 80 лет они возрастают и увеличиваются в геометрической прогрессии. Прогрессивное ухудшение умственного функционирования: в возрасте 75 - 79 лет заболевают деменцией до 6 \% пожилых людей; в возрасте 80 - 84 лет — до 11 \%; к 90 годам — до 40 \%. Наиболее крайние типы: сенильная деменция (старческое слабоумие) и болезнь Альцгеймера. Старческое слабоумие — неблагоприятная форма психического старения. Она имеет все признаки возрастно-деструктивных изменений в корковых отделах мозга. Иногда авторы говорят о «гармоничном» распаде высших психических функций при сенильной деменции. Медленное и постепенное оскудение интеллектуальных функций, последовательное сужение уровня мышления, творческих способностей, мельчание и стирание личностных характеристик — все это следствия линейно нарастающих возрастно-деструктивных изменений в головном мозге. При этом обычно не наблюдается снижения общего и психического тонуса, типичного для психического упадка в позднем возрасте. При значительной утрате прошлых интеллектуальных запасов, сужении объема мыслительных процессов и некритичности психическая и двигательная активность остаются на прежнем уровне. Потребность в повседневной занятости, общении с окружающими, дружеском участии зачастую оказывается ненарушенной. Оскудение речевого запаса коррелирует со снижением интересов и круга запросов. Нарушения памяти распространяются в равной степени на события прошлого и настоящего. Личностные изменения выражены умеренно, грубого нарушения этических норм обычно не наблюдается. Такие больные испытывают потребность в беседе со сверстниками, пытаются выразить свое участие, помочь. Болезнь Альцгеймера как форма неблагоприятного старения характеризуется ранним началом и особой скоростью развития сенильно-деструктивных изменений. Сенильные изменения в психической сфере особо обращают на себя внимание за счет отсутствия возрастных нарушений в других системах органов. Мозг оказывается единственным органом, где имеют место грубые возрастные изменения. Средняя продолжительность болезни Альцгеймера от начала до смерти — 5-10 лет. Заключительный этап жизни при этой форме старения имеет глубокую степень психического маразма, распад целенаправленных, а затем и вообще двигательных функций, угасание безусловных рефлексов, физический маразм. У больных болезнью Альцгеймера наблюдается яркая картина психического оскудения, возникшего неправомерно рано, особо злокачественное течение, завершающееся впечатляющей картиной «церебральной смерти». Первыми признаками болезни Альцгеймера обычно оказываются расстройства запоминания и снижения памяти на настоящее и прошедшее. Человек теряет способность автоматически использовать свои интеллектуальные способности, т. е. раньше он выполнял любую знакомую деятельность автоматически, а заболев, он утрачивает способность действовать по привычке. Автоматическое поведение можно рассмотреть на примере вождения машины. Например, человек не задумывается, садясь в машину, как он поедет, т. е. в какой последовательности он будет делать определенные операции (включить зажигание, выжать сцепление, нажать на газ, отпустить сцепление и т.д.). Так же человек не думает, как ему надеть пиджак или обувь. Однако заболевший человек не только утрачивает способность научаться новому, но у него «выедается» способность делать то, что он привык выполнять автоматически. В тяжелых случаях человек утрачивает способность к простым действиям (одеть или накормить себя). Первый показатель этой утраты — человек забывает то, чему его учили, что он умел делать. Например, жена посылает мужа купить молоко. Очень быстро он возвращается, так как, по его мнению, она не дала ему бидончик для молока. Из его памяти выпала схема, давно усвоенная, что молоко продается уже расфасованное в пакеты или бутылки, но он помнит то время, когда молоко наливали в бидончик. Затем теряется способность к выполнению сложных задач, происходят нарушения внимания, осмысления. Постепенно утрачиваются все прошлые навыки. Обычно на первых этапах заболевания имеет место критика к выявляющимся изменениям, затем и она утрачивается. Крайне типичны при этой болезни нарушения письма. Обычно буквы в слове не разделяются, слова пишутся слитно, без интервалов, и к концу строчка представляет собой сплошную волнистую линию. Наблюдаются расстройства праксиса: вначале они выступают в форме невозможности выполнить сложные манипуляции, а затем утраты знакомых и простых действий. Агнозия пространства находит выражение в невозможности совершить конкретное действие (найти выход из комнаты, пожать протянутую руку и пр.). Стереотипные действия (комкание простыни, разглаживания и «стирка») характерны для терминальной стадии «церебральной смерти». Можно представить континуум, на краях которого расположены эти две формы старческой немочи — болезнь Альцгеймера и сенильная деменция. Между ними находится большое количество переходных вариантов, представляющих последовательный ряд случаев с различными соотношениями симптоматики, различным временем выявления тех или иных симптомов. Первично возникнув (чаще всего после 80 лет), клинические проявления неблагоприятных форм психического старения оказываются частью общих выраженных возрастных изменений. В одном из исследований применялся пятифакторный личностный опросник до заболевания деменцией и после начала болезни. У заболевших было обнаружено увеличение невротичности и понижение фактора экстраверсии и фактора, связанного с принятием норм и ответственности за свое поведение. По мнению авторов исследования, из этого следует, что деменция — одно из немногих заболеваний, которое оказывает влияние на изменение личности. Это травматично для родственников, не узнающих своего близкого человека, ибо он ведет себя не так, как до болезни, иногда близким становится стыдно за него: например, он был дружелюбным, а стал агрессивным и грубым, или был аккуратным, а стал неряхой. Таким образом, деменция — это болезнь, которая затрагивает не только умственные способности, но и личность. Мультиинфарктная деменция, которая имеет все признаки тяжелого органического слабоумия, является одним из немногих заболеваний, обладающих рядом особенностей, позволяющих говорить о сохранном ядре личности. Это осознание своего недуга и стремление каким-либо образом компенсировать свою несостоятельность. Это заболевание возникает сравнительно рано и развивается постепенно, что определяет тип отношения к больному со стороны окружающих. В условиях заботы и опеки такие больные обнаруживают достаточные способности в адаптации к окружающему и чаще, чем больные с другими формами деменции, остаются в привычных домашних условиях. Психологов интересует, насколько влияют психологические и социальные факторы на возникновение и протекание болезни. К сожалению, они изучены недостаточно. Обнаружено, что именно на протекание, а не на возникновение, влияют социально-психологические факторы. Для того чтобы их определить, нужно изучать кросскультурные факторы; например, известно, что в африканской культуре довольно мало больных деменцией, а в среднеземноморских странах, если заболевал пожилой человек, ему всегда находится место в семье, где он может выполнять какую-то деятельность. Переход к современному устройству общества усложнил общественную жизнь. Современный ритм жизни ведет к большей независимости существования, что ухудшает ситуацию слабоумных пожилых людей. В последнее время улучшилось качество ухода за больными деменцией, так как прежний подход (раз они ничего не понимают, то можно к ним относиться кое-как) был переосмыслен и осужден. Удалось показать, что чем качественнее уход, тем дольше сохраняются остатки умственных способностей у больных пожилых, и они лучше себя чувствуют. Хороший уход за больными деменцией требует от того, кто ухаживает, «большего присутствия» — до такой степени, что это выходит за рамки «здравого смысла», ибо требует высочайшего уровня сопричастности, эмпатии, гибкости мышления. Это должны быть одаренные люди, которые могут выдумывать, угадывать, что требуется человеку с диагнозом — деменция. Но, к сожалению, персонал домов-интернатов не подготовлен к такой работе, и их практика не способствует развитию таких способностей. Поэтому, как признают многие авторы, еще очень далеко до соблюдения правильного межличностного индивидуального ухода за человеком, больным деменцией, который нуждается не только и не столько в хорошем физическом уходе, хорошей организации его жизни и окружении, сколько в том, чтобы к нему относились адекватно. Ключевой момент в уходе — учитывать эмоции, которые долгое время сохраняются у больных: естественная реакция в горе, когда человек уходит в себя, тревога, когда человек не знает, что ему выбрать лучше, злоба, когда на пути к цели возникают препятствия, и радость при достижении поставленной цели. При деменции интеллект гибнет, а эмоции сохраняются. Это приводит к своеобразной цепочке: больной пожилой человек чувствует, что мир становится опасным — это, в свою очередь, ведет к усилению эмоций, и больные становятся более возбудимы. Поэтому для тех, кто ухаживает за пожилыми, страдающими от деменции, требуется правильно реагировать на возникающие эмоции. Когда больной тревожится, его нужно успокоить, обнадежить. Правильной реакцией на гнев или беспокойство больного будет спокойное реагирование. Важно принятие больного деменцией.