 |
|
Часть I, III, IV и V заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы, требующей высокой профессиональной квалификации.
Part I and III shall be filled in by a foreigner applying for a temporary residence permit and work permit and a temporary residence permit for the purpose of conducting a business activity, if the foreigner performs work at the same time. In the case where a foreigner is going to work for several entities entrusting him the execution of work, he shall complete Part I and III separately for each of the above mentioned entities.
Les parties I et III doivent être remplies par l’étranger qui demande un permis de séjour et un permis de travail temporaire et un permis de séjour temporaire afin d’exercer une activité économique, si cet étranger effectue en même temps un travail. Dans le cas où l’étranger souhaite travailler chez plusieurs entités, il doit remplir la partie I et III séparément pour chacune des entités mentionnées ci-dessus.
Часть I и III заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешение на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельность, если иностранец одновременно выполняет работу. В случае, если иностранец планирует выполнять работу у нескольких субъектов, поручающих выполнение работы, нужно заполнить часть I и III отдельно для каждого вышеупомянутого субъекта.
Część II wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę, jeżeli podmiotem powierzającym mu pracę jest agencja pracy tymczasowej.
Part II shall be filled in by a foreigner applying for a temporary residence permit and work permit, if entitie entrusting him the execution of work is temporary employment agency.
La partie II doit être remplie par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et un permis de travail, si l'entité qui confie liu l'exécution d'un travail est d’une agence de travail temporaire.
Часть II заполняется иностранцем, хадатайствующим о разрешении на временное пребывание и работу, если субъектом, который поручпет ему работу, является агентство временной работы.
Część I, III, IV oraz V wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji.
Part I, III, IV and V shall be filled in by the foreigner applying for a temporary residence permit for the purposes of highly qualified employment.
Les Parties I, III, IV et V sont remplies par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire autorisant l’exercice d’un métier qui exige des compétences de haut niveau.
Часть I, III, IV и V заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы, требующей высокой профессиональной квалификации.
I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity employing a foreigner / Les informations concernant l'entité qui confie l'exécution d'un travail à étranger/ Информация, касающаяся субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / Название / имя и фамилия: | ||||||||||||||||||||
| 2. Adres siedziby / Miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / Place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / Du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / Места жительства (вместе с страной): | ||||||||||||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: | ||||||||||||||||||||
| 4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity employing the foreigner / Autres formes d’identification de la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger / Другие формы идентификации субъекта, поручающего выполнение работ иностранцу: | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / Номер NIP: | ||||||||||||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц): | ||||||||||||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / Номер REGON: | ||||||||||||||||||||
| 5. Dane osoby upoważnionej przez podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi do kontaktowania się w sprawie wniosku / Personal data of the personauthorized by the entity employing the foreigner to be contacted in relation to the application / Données de la personne autorisée par la personne qui confie l’exercice de l’activité à un étranger à contacter en matière de demande / Данные лица, уполномоченного субъектом, поручающим выполнение работ иностранцу, для контакта в вопросах заявки: | ||||||||||||||||||||
| Imię i nazwisko oraz stanowisko / Name and surname and position / Prénom et nom, fonction / Имя и фамилия, должность: | ||||||||||||||||||||
| Numer telefonu do kontaktu / Contact telephone number / Numéro de téléphone de contact / Номер контактного телефона: | ||||||||||||||||||||
| Numer faksu / Number of fax / Numéro de fax / Номер факса: | ||||||||||||||||||||
| Adres e-mail / Address of e-mail / Adresse e-mail / Адрес электронной почты: |
II. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika / Information concerning a user employer / Les informations concernant un employeur utilisateur / Информация, касающаяся работодателя пользователя:
| 1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and surname / Nom / prénom et nom de famille / Название / имя и фамилия: | ||||||||||||||||||||
| 2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office / place of residence (with the indication of the country) / Adresse du siège / du domicile (y compris le pays) / Адрес месторасположения / места жительства (вместе с страной): | ||||||||||||||||||||
| 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej: nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer) / Legal ground for business activity (name of the register and number), and in the case of natural persons not running business activity: name of identity document, serial and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности ( название реестра и номер внесения в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: | ||||||||||||||||||||
| 4. Inne formy identyfikacji pracodawcy użytkownika/ Other forms of identification of a user employer / Autres formes d’identification de la un employeur utilisateur / Другие формы идентификации работодателя пользователя: | ||||||||||||||||||||
| Numer NIP / NIP Number (Tax Identification Number) / Numéro NIP / Номер NIP (ИНН): | ||||||||||||||||||||
| Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych) / PESEL number (in case of natural persons) / Numéro PESEL (cas de personnes physiques) / Номер PESEL (для физических лиц): | ||||||||||||||||||||
| Numer REGON / REGON number (business registry number) / Numéro REGON / Номер REGON: | ||||||||||||||||||||
III. Informacje dotyczące pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information on the work to be vested with the foreigner / Renseignements relatifs à l’activité à confier à un étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу:
1. Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of work / Fonction / nature de l’activité / Должность / вид работы:
2. Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu d’exercice de l’activité / Место выполнения работы:
3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem) / Legal ground for the performance of work by the foreigner (type of legal relationship, which the employing entity intends to commence with the foreigner) / Base juridique de l’exercice de l’activité par un étranger (nature du rapport juridique que la personne qui confie l’exercice de l’activité a l’intention de nouer avec un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий выполнение работ):
4. Wymiar czasu pracy (etat) / Liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent) / number of working hours per week / Quantum (plein temps) / Nombre d’heures de travail par semaine / Измерение рабочего времени (ставка)/ количество рабочих часов в неделю:
5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto. Wyrażone w złotych polskich / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross). Expressed in Polish Zloty / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut. Exprimés en zlotys polonais / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брут. Выраженные в польских злотых:
(słownie) / (say) / (en toutes lettres) / (прописью)
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / Scope of basic duties on the position / Étendue des devoirs principaux au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности:
7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / A period for which the entity and/or the user employer intends to entrust a foreigner with work / La période pour laquelle l'entité qui confie l'exécution d'un travail et/ou un employeur utilisateur a l'intention de confier l'exécution du travail à un étranger / Период, на который субъект, поручающий выполнение работ и/или работодатель пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работ:
| Od / From / Du / С: | / | / | Do / To / Au / До: | / | / | |||||||||||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | rok / year/ année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||
IV. Wyższe kwalifikacje zawodowe posiadane przez cudzoziemca niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications of the foreigner necessary for performing work (type of qualifications, type of document confirming these qualifications) / Hautes qualifications professionnelles de l’étranger nécessaires à l’exercice de l’activité (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Наличие у иностранца высшей профессиональной квалификации, необходимой для выполнения работы (вид квалификации, вид документа, который подтверждает ее наличие):
V. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim UE przez okres co najmniej 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another EU Member State for the period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (country, period of stay, specific information on the document) / Résidence/Domicile dans un autre pays membre de l’UE pendant une période d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве ЕС в период не менее 18 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией „Голубая Карта ЕС” (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):
| Państwo / Country/ Pays / Государство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания: | ………………..…………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Seria / Series / Série / Серия: | Numer / Number / Numéro / Номер: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: | / | / | Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: | / | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner)/ (signature de l’étranger) / (подпись иностранца)
Podpis nie może wychodzić poza ramki.
The signature may not exceed the box.
La signature ne doit pas dépasser l’encadrement.
Подпись не должна выходить за границы рамки.
| Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия) | / | / | |||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||
| (podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) - prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия | |||||||||||
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)
| 1. | Uzasadnienie / Justification / Justification / Обоснование |
| 2. | Oświadczenie / Statement / Déclaration / Заявлениe |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| 7. | |
| 8. | |
| 9. | |
| 10. | |
| 11. | |
| 12. | |
| 13. | |
| 14. | |
| 15. |
| G. | UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ |
Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки:
| Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l’étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия) | / | / | |||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | |||||||||
| (podpis) – imię i nazwisko / (signature) – name and surname / (signature) - prénom et nom / (подпись) – имя и фамилия | |||||||||||
H. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended), I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. № 88, поз. 553. с посл. изм.), заявляю, что данные и информация, содержащиеся в заявке являются достоверными.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.
Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.
Я осознаю, что подача заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его аннулирование.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego1).
I hereby declare that I am familiar with the contents of Article 233 § 1 and 6 of Penal Code2).
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 § 1 et 6 du Code pénal3).
Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 § 1 и 6 Уголовного кодекса4).
| Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) ofthe foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: | / | / | ||||||||||
| rok / year / année / год | miesiąc / month / mois / месяц | dzień / day / jour / день | ||||||||||
| (podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) | ||||||||||||