Обследование больного с желтухой.
Желтуха – жёлтое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в результате накопления билирубина в сыворотке крови (свыше 20 мкмоль/л) и последующего отложения в тканях из-за нарушения динамического равновесия между скоростью его образования и выделения. С тактической точки зрения особое вниманий нужно уделять следующим моментам: - Необходимо выявить больных с подпечёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения. - Необходимо своевременно выявить гемолиз или синдром Жильбера (повышение содержания в крови неконъюгированного билирубина). - Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим заболеванием печени. - Следует уметь отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови. Патофизиологическая классификация желтухи. а. Гемолитическая желтуха (надпечёночная), синдром Жильбера. Повышен неконъюгированный билирубин (общий билирубин повышен, конъюгированный — в норме). б. Печёночная желтуха: повышен уровень конъюгированного билирубина или сразу конъюгированного и неконъюгированного: - Острая желтуха (острый вирусный гепатит, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, послеоперационная желтуха, сепсис, парентеральное питание - Хроническая желтуха (алкогольный гепатит, цирроз печени, аутоиммунный гепатит, хронический вирусный гепатит С или В, гепатоцеллюлярная карцинома, внутрипечёночная холангиокарцинома, метастазы печени). в. Подпечёночная желтуха – повышен уровень конъюгированного билирубина (камень в общем жёлчном протоке, холецистит, карцинома поджелудочной железы, холангиокарцинома внепечёночных жёлчных протоков, острый или хронический панкреатит, спазм сфинктера Одди, послеоперационные стриктуры жёлчных протоков). г. Желтуха вследствие гиперкаротинемии – желтушность склер отсутствует, функциональные пробы печени в норме. Для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра. Обследование больного с желтухой. 1. Анамнез. При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять следующим моментам: - Длительность желтухи. - Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз). - Боли в животе (часто возникают при нарушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите). - Холецистэктомия в прошлом. - Потеря аппетита (вирусный гепатит). - Снижение массы тела (злокачественное новообразование). - Поездка в другую страну, контакт с желтушным больным, гемотрансфузии. - Приём ЛС. - Употребление алкоголя; об этом необходимо также спросить родственников и друзей больного. 2. Физикальное обследование. Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки. - Болезненность в области правого подреберья (холецистит). - Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия печени, гепатит, опухоль). - Уплотнение печени при пальпации. - Признаки печёночной недостаточности и порталыюй гипертензии — сосудистые звёздочки, ладонная эритема, гинекомастия, спленомегалия, асцит. - Пальпируемый, безболезненный жёлчный пузырь (карцинома поджелудочной железы). - Следы от инъекций. 3. УЗИ органов брюшной полости. Больных с остро возникшей желтухой необходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают органические изменения печени. Причину подпечёночной желтухи необходимо установить и устранить до этого срока. УЗИ помогает дифференцировать подпечёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёночные жёлчные протоки обычно расширены (они могут быть нормальными в первые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метастазы печени. 4. Лабораторные исследования. Необходимы общий анализ крови, определение концентрации СРБ, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (AЛT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы, амилазы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромбинового времени, IgM-AT к вирусу гепатита А, НВSAg, АТ к вирусу гепатита С. - Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъюгированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные показатели ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и гаптоглобина). - Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволяет заподозрить подпечёночную желтуху. - Увеличение среднего объёма эритроцита, повышение отношения гамма-глутамилтранспептидазы к ЩФ, повышение отношения аспартатаминотрансферазы (ACT) к AЛT свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени. - Снижение концентрации сывороточного альбумина и удлинение протромбинового времени свидетельствуют о поражении паренхимы печени. 5. Другие исследования. - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или установка стента при злокачественной природе стриктуры позволяют купировать подпечёночную желтуху. - При необходимости выполняют допплеровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ проводят только в особых случаях (гемохроматоз, опухоли). - Биопсия печени — информативный метод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания печени (повышение печёночных ферментов в течение более 6 мес).
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|