Интерпретация результатов электрокардиографического исследования: нарушения ритма и проводимости, инфаркт миокарда, гипертрофия предсердий и желудочков.
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца. 1. Нарушение образования импульса. А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии) 1) Синусовая тахикардия – основными электрокардиографическими признаками синусовой тахикардии являются: - увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 (180) в минуту (укорочение интервалов R—R); - сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец Р в I, II, aVF, V4-V6. 2) Синусовая брадикардия – основными электрокардиографическими признаками синусовой брадикардии являются: - уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59—40 (увеличение длительности интервалов R—R); - сохранение правильного синусового ритма. 3) Синусовая аритмия – основными электрокардиографическими признаками синусовой (дыхательной) аритмии являются: - колебания продолжительности интервалов R—R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания; - сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST). 4) Синдром слабости синусового узла – наиболее характерными электрокардиографическими признаками синдрома слабости СА-узла являются: - стойкая синусовая брадикардия; - периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; - наличие СА-блокады; - синдром брадикардии-тахикардии. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров 1) Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые). а) Основными ЭКГ-признаками медленных (замещающих) выскальзывающих ритмов являются: - правильный желудочковый ритм с ЧСС, обычно не превышающей 60 в минуту; - наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаков несинусового (предсердного, АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма. б) Основными признаками медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов являются: - наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков; - интервал R-R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R—R - нормальный или укорочен. 2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии) – предсердные, из АВ-соединения, желудочковые. Наиболее характерными признаками непароксизмальной тахикардии, или ускоренных эктопических ритмов, являются: - неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90-130 в минуту; - правильный желудочковый ритм; - наличие в каждом зарегистрированном комплексе P-QRS-T признаков несинусового (предсердного, атриовентрикулярного или желудочкового) водителя ритма. 3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма – основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются: - постепенное от цикла к циклу изменение формы и полярности зубца Р; - изменение продолжительности интервала P—Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма; - нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R-R (Р-Р). В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.) 1) Экстрасистолия: а) предсердная – наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной экстрасистолы являются: - преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRST’ - деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы; - наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; - наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. б) из АВ-соединения – основными электрокардиографическими признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются: - преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS’, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; - отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р’ (слияние P' и QRS); - наличие неполной компенсаторной паузы. в) желудочковая – основными электрокардиографическими признаками желудочковой экстрасистолы являются: - преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS’. - значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS’ - расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS’ - отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; - наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы. 2) Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная – наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются: - внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 в минуту при сохранении правильного ритма; - наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; - нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения); - в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады 1 степени (удлинение интервала P—Q(R) более 0,2 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS’ (непостоянные признаки). б) из АВ-соединения – наиболее характерными электрокардио-графическими признаками пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения являются: - внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; - наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р’, расположенных позади комплексов QRS' или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; - нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS’, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения). в) желудочковая – наиболее характерными электрокардио-графическими признаками желудочковой пароксизмальной тахикардии являются: - внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; - деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т; - наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубца Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков). 3) Трепетание предсердий – наиболее характерными электрокардио-графическими признаками трепетания предсердий являются: - наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в минуту — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); - в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F—F (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); - наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.). 4) Мерцание (фибрилляция) предсердий – наиболее характерными электрокардиографическими признаками мерцания (фибрилляции) предсердий являются: - отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р; - наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF; - нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R); - наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения. 5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков: - Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200—300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую. - При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
2. Нарушения проводимости. 1) Синоатриальная блокада - электрокардиографическими признаками неполной синоатриальной блокады являются: - периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST); - увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р—Р или R—R. 2) Внутрипредсердная блокада – электрокардиографическими признаками неполной внутрипредсердной блокады являются: - увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с; - расщепление зубца Р. 3) Атриовентрикулярная блокада: а) I степени – характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала P—Q(R) более 0,20 с. б) II степени – различают 3 типа: - тип 1 (Мобитц 1) – периоды постепенного увеличения интервала P—Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова — Венкебаха). - тип 2 (Мобитц 2) – выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала P—Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. - тип 3 (Мобитц 3) – получил название неполной атриовентрикулярной блокады высокой степени или далеко зашедшей атриовентрикулярной блокады II степени, поскольку степень нарушения атриовентрикулярной проводимости при этом значительно выше, чем при 1 или 2 типе. При высокой степени неполной атриовентрикулярной блокады на ЭКГ выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3:1, 4:1 и т.д.). в) III степени (полная атриовентрикулярная блокада) – характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами, исходящими из синусового узла или предсердий, обычно с частотой 70—80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служат АВ-соединение или проводящая система желудочков, т.е. эктопические центры автоматизма II или III порядка. Как правило, желудочки возбуждаются при этом регулярно, но с более низкой частотой (от 60 до 30 в минуту). В большинстве случаев интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р. NB! Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. 4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные) Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются: - наличие в правых грудных отведениях V1 и V2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR’ имеющих М-образный вид, причем R' > r, - наличие в левых грудных отведениях (V5,V6) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; - увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с; - наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS—T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (-+) асимметричного зубца Т. Основными электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются: - наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr’ или rSR’, а в отведениях I и V6 — слегка уширенного зубца S; - длительность комплекса QRS 0,09—0,11 с. Электрокардиографическими признаками полной блокады левой передней ветви пучка Гиса являются: - резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа < -30°); - QRS в отведениях I и aVL типа qR, в III, aVF и II – типа rS; - общая длительность комплекса QRS не превышает 0,10-0,11 с. Электрокардиографическими признаками блокады левой задней ветви пучка Гиса являются: - резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа >+120°); - форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III и aVF—типа qR; - продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08—0,11 с. б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные): Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются: - наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной; - наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S; - увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с; - наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т; - отклонение электрической оси сердца вправо наблюдается часто, но не всегда. Наиболее достоверными электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются: - наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец q в V6 отсутствует); - наличие в отведениях III, aVF, V1 и V2 уширенных и углубленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS); - увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с; - отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак). в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные). Электрокардиографическими признаками трехпучковой блокады являются: - наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I, II и III степени; - наличие электрокардиографических признаков блокады двух ветвей пучка Гиса. 5) Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – основными электрокардиографическими признаками синдрома WPW являются: - укорочение интервала P—Q(R) - наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения (дельта-волна); - увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS; - дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки). б) синдром укороченного интервала P—Q (CLC) – в основе этого синдрома лежит наличие дополнительного аномального пути проведения электрического импульса между предсердиями и пучком Гиса, так называемый пучок Джеймса. Этот пучок как бы шунтирует АВ-узел, приводя к ускоренному возбуждению желудочков. Для синдрома CLC характерны укорочение интервала P—Q(R) менее 0,12 с и обычно узкие, нормальной формы комплексы QRS (без дельта-волны).
3. Инфаркт миокарда. Запомните: а) Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте). б) Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1—V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка. в) Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка. г) Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7—V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка. д) Увеличенный зубец R в V1 и V2 может быть признаком заднебазального некроза. В зависимости от стадии развития инфаркта миокарда в динамике: 1) Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течение 1—2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS—T выше изолинии (спинка кошки) и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т (коронарный Т). Через несколько дней сегмент RS—T несколько приближается к изолинии. 2) На 2—3-й неделе заболевания сегмент RS—T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным. 3) В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS—T расположен на изолинии. 4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т. В зависимости от локализации инфаркта миокарда: типичные признаки острого инфаркта миокарда (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS—T и отрицательный «коронарный» зубец Т), зарегистрированные: а) в отведениях V1—V3 соответствуют переднеперегородочному инфаркту; б) в отведениях V3—V4 — передневерхушечному инфаркту; в) в отведениях I, aVL, V5 и V6 — переднебоковому инфаркту; г) в отведениях I, aVL, V1-V6 - распространенному переднему инфаркту; д) в дополнительных отведениях V24—V26 и V34-V36 — высокому переднему (переднебоковому) инфаркту; е) в отведениях III, aVF, II - заднедиафрагмальному (нижнему) инфаркту; ж) в дополнительных отведениях V7 – V9 - заднебазальному инфаркту; з) в отведениях V5, V6, III, aVF, II — заднебоковому инфаркту; и) в отведениях III, aVF, II, V5, V6, V7-V9 — распространенному заднему инфаркту. Реципрокные изменения ЭКГ в виде увеличения R, депрессии сегмента RS-Т и высоких положительных T, зарегистрированные: а) в отведениях III, aVF встречаются при распространенном переднем инфаркте миокарда; б) в отведениях I, aVL, V1-V3 - при задних инфарктах. При мелкоочаговом инфаркте электрокардиографическими признаками являются: - смещение сегмента RS—Т выше или ниже изолинии и (или) разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). - подъём сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального повреждения передней стенки левого желудочка. - депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка. - эти патологические изменения ЭКГ наблюдаются на протяжении 3—5 нед от начала инфаркта миокарда (иногда и дольше).
4. Гипертрофия сердца. а) электрокардиографическими признаками гипертрофии левого предсердия являются: - раздвоение и увеличение амплитуды зубцов P в I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale); - увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного зубца P в V6. - отрицательный или двухфазный (+-) зубец P в V3 (непостоянный признак); - увеличение общей длительности (ширины) зубца Р — более 0,1 с. б) электрокардиографическими признаками гипертрофии правого предсердия являются: - в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные с заостренной вершиной (P-pulmonale); - в отведениях V2 зубец Р (или, по крайней мере, его первая - правопредсердная - фаза) положительный с заостренной вершиной (P-pulmonale); - в отведениях I, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); - длительность зубцов Р не превышает 0,10 с. в) электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка являются: - увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2). При этом R в V4<R в V5 или R в V4<R в V6; R в V5 и V6 >25 мм или R в V5,6+SV1 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых лиц); - признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6); - смещение электрической оси сердца влево. При этом R в I> 15 мм, R в aVL ≥11 мм или R в I + S в III≥25 мм; - смещение сегмента RS—Т в отведениях V5,6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5,6; - увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с. г) Электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка являются: - смещение электрической оси сердца вправо (угол альфа более + 100°); - увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1 и V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5,6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV1≥7 мм или RV1+SV5,6≥10,5 мм; - появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR' или QR; - признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5—V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS); - смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2; - увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|