Интерпретация результатов исследования желудочного и дуоденального зондирования.
1. Желудочной зондирование. Секреторную функцию желудка определяют путем исследования желудочного содержимого, получаемого при зондировании. Определение секреторной функции желудка в настоящее время малоспецифично и дает только дополнительную информацию к другим специальным методам, не позволяет диагносцировать какую-то определенную болезнь. Причина в том, что желудочная секреция очень зависит от неспецифических факторов, не влияющих на истинную функцию желудка. Известно, что соляная кислота секретируется обкладочными клетками желудка и при определенных заболеваниях число этих клеток уменьшается и соответственно уменьшается выделение соляной кислоты. В то же время при некоторых состояниях может повышаться выработка соляной кислоты обклад очными клетками, и тогда возникает состояние гиперсекреции. Исследование желудочного сока может проводиться натощак (позволяющее судить о секреторной и моторной функции желудка) и после пробного завтрака (позволяющее определить величину кислотности желудочного сока). Существуют различные типы пробных завтраков: алкогольный, капустный, кофеиновый и бульонный завтраки используют главным образом для фракционного исследования желудочного содержимого, добываемого тонким зондом; хлебный завтрак — толстым зондом (метод Куссмауля). В настоящее время наиболее часто зондирование осуществляется фракционно тонкими зондами, а в качестве стимуляторов используются пищевой (капустный отвар) или химический (гистамин) раздражитель. Метод фракционного зондирования предусматривает изучение на протяжении 1 ч, базальной секреции желудка в ответ на раздражение тонким зондом и еще 1 часа стимулированной (последовательной) секреции после введения энтерального или парентерального стимулятора. Лабораторному исследованию подвергается 9 порций желудочного содержимого: порция, полученная натощак (1), затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования — базальная секреция (basal acid output, или ВАО ) и 4 порции в течение второго часа зондирования — стимулированная или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО). Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей: а) свободной (диссоциированиой) соляной кислоты; б) связанной соляной кислоты (вступившей в реакцию с нормальным желудочным белком — гастромукопротеином); в) кислотного остатка, в который входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты. Количество связанной соляной кислоты определяют путем вычитания из количества всей соляной кислоты количества свободной соляной кислоты. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кислоты и кислотореагирующие фосфаты). Наиболее точно кислотообразующую функцию желудка определяют по абсолютному количеству соляной кислоты – дебит соляной кислоты, который отражает общее количество соляной кислоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени, обычно за час (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты). Различают дебит свободной и связанной кислоты; определяют его по формуле: Д = 0,365 х (V1E1 + V2E2 + …), где Д – кислотная продукция мэкв или мг V – Объем одной порции желудочного сока, мл Е – концентрация соляной кислоты, титр.ед. Определение дебита соляной кислоты по формуле является трудоемким процессом, для этой цели в настоящее время пользуются номограммой Калиниченко В В. В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие энтерального или парентерального стимулятора различают пять вариантов желудочной секреции, их следует учитывать при оценке желудочной секреции: 1) нормальный — характеризуется умеренной возбудимостью желез желудка в рефлекторной и химической фазе секреции; 2) раздражительный (возбудимый) — повышенная возбудимость желез в рефлекторной и химической фазе секреции, повышенная кислотность и сокоотделение; 3) тормозной — понижение возбудимости в обеих фазах секреции, пониженное сокоотделение и отсутствие свободной хлористоводородной кислоты в обеих фазах; 4) астенический — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, понижение сокоотделения и уменьшение кислотности во второй фазе; 5) инертный — в первой фазе пониженная секреция желез, во второй — нормальная или даже повышенная секреция. Показатели желудочной секреции в норме:
2. Дуоденальное зондирование Основное значение дуоденального зондирования на сегодняшний день – это изучение моторной функции желчевыводящих путей. При классическом дуоденальном зондировании получают 3 порции содержимого. 1) Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреатического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вызывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20–40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин. 2) Вторая порция — порция B, тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5–25 мин после введения раздражителя. 3) После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С. При многомоментном (фракционном) дуоденальном зондировании, которое позволяет более достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения, после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы: а) Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10–20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь; б) Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2–6-й мин. в) Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3–6 мин; г) Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20–30 мин. д) Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта. Оценка результатов. Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса, так как это характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного протока. - Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера; - При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди. Порция В - пузырная порция желчи: - Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря, признак застоя желчи в пузыре; - Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря. Если порция В запаздывает по времени и не появляется через 30 минут после введения специального стимулятора (сернокислой магнезии), то можно говорить либо о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, либо о закупорке желчного пузыря или протока камнем. Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи. Оценка цитологического исследования желчи: - Уменьшение рН ниже 7,0, свидетельствует в пользу воспалительного процесса; - Цилиндрический эпителий в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения признак воспаления; - Эритроциты – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки 12-перстной кишки, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль желчевыводящих путей или поджелудочной железы; - Повышенное содержание кристаллических образований желчи: кристаллы холестерина, желчных кислот, билирубината кальция расценивается как нарушение коллоидного состояния желчи (дисхолия). Варианты нарушения желчеотделения – определяют относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов, либо относительно тонуса сфинктерного аппарата: Гиперкинетический тип дискинезии пузыря - ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье. Гипокинетический тип дискинезии пузыря - замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы. Гипертонический тип дискинезии сфинктера - увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин. Гипотонический тип дискинезии сфинктера – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса). Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно, в таких ситуациях показано хроматическое дуоденальное зондирование. Нормальные показатели дуоденального зондирования:
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|