Главная | Обратная связь

Выполнить комплекс неотложных мероприятий при фибрилляции желудочков.

 

Фибрилляция желудочков – состояние, характеризующееся беспорядочным, некоординированным сокращением волокон миокарда, отсутствием эффективной систолы желудочков, приводящим к остановке кровообращения.

Лечение:

1. Прекардиальный удар (нижняя треть грудины), если есть дефибриллятор, то предпочтение отдается электрической дефибрилляции.

2. Начальная серия дефибрилляций:

- 1-й разряд – 200 Дж (если фибрилляция сохраняется, то дефибриллятор немедленно заряжают для повторных разря­дов),

- 2-й разряд – 300 Дж,

- 3-й разряд – 360 Дж.

3. Если фибрилляция сохраняется после 3 разряда, начать не­прямой массаж сердца и ИВЛ доступным способом необхо­димо наладить доступ к крупной вене, интубировать больно­го для проведения ИВЛ, проводить мониторинг ЭКГ. При аппатной ИВЛ использовать 100% кислород.

4. Адреналин 0,1% - 1 мл в/в (повторять через каждые 3 мину­ты реанимацию), дефибрилляция разрядом 360 Дж 3 раза.

5. На фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца в/в струйно 300 мг амиодарона.

6. Повторные серии электрических разрядов (360 Дж), через каждые 1-2 минуты на фоне проведения основных реанима­ционных мероприятий до восстановления ритма или до на­ступления биологической смерти (мероприятия проводить в течение 30 мин).

7. При отсутствии эффекта - альтернативные мероприятия:

- сульфат магния 10% - 10 (до 20) мл в/в в течение 1-2 минут, при отсутствии эффекта повторить вливание через 5-10 минут.

 

243. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике.

 

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; со­стояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

4. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

5. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

6. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

7. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

8. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

9. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положе­ние (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

10. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях — неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах — уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) — имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах — в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

11. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

12. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

13. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно мат­ки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раз­дражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячива­ние постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на пе­редней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.

 

244. Выполнение ручного пособия в родах при тазовом предлежании плода (на фантоме).

 

1. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичных предлежаниях плода.

Цель: удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута).

Задачи: предупредить осложнения – запрокидывание ручек и разгибание головки.

Показания: консервативное ведение родов при чисто ягодичном предлежании плода.

Оборудование: специального не требуется; роженица в родзале на специальной кровати, стерильные перчатки для врача.

Методика:

1) После прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса.

2) Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка.

3) Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода.

4) После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно. При рождении головки туловище плода также направляют вверх.

5) Если рождение задерживается, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапелль.

2. Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях плода.

Цель: предупреждение осложнений при консервативном родоразрешении при ножных предлежаниях плода (запрокикывание ручек, разгибание головки, ущемление головки в шейки матки).

Задачи: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия маточного зева, чтобы перевести ножное предлежание в смешанное (полное) ягодичное.

Показания: консервативное родоразрешение при ножных предлежаниях плода.

Оборудование: специального не требуется. Роженица в родзале на родильной кровати, стерильные перчатки для акушера, стерильные пеленки.

Методика:

1) Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой.

2) На вульву акушер кладет ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное.

3) После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании.

3. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

Цель: помочь рождению плечевого пояса плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Показания:

а. самопроизвольные роды после рождения туловища до нижнего угла лопаток;

б. при оказании пособия Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2-3 мин.

Методика: оказание ручной помощи по классическому способу состоит из 4 элементов:

- освобождение задней ручки плода;

- поворот плода на 180 градусов;

- освобождение второй ручки плода;

- выведение последующей головки плода.

К выполнению классического ручного пособия приступают с момента когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

1) 1-й момент – освобождение задней ручки плода. Производится одноименной рукой акушера: правая ручка плода - правой рукой, левая – левой. Акушер рукой, разно­именной освобождаемой ручке (свободной рукой) захватывает обе ножки плода за голени, отводит их кпереди и кверху, сгибает в тазо­бедренных суставах к противопо­ложной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы другой руки (одноименной освобождаемой ручке плода) аку­шер вводит через половую щель во влагалище со стороны спинки пло­да, продвигает их по плечику до се­редины предплечья и легким скользящим движением указательного пальца с другой стороны разгибает ручку в локтевом суставе так, чтобы ручка описывала небольшую дугу сверху книзу (омывательное движение). Сначала рождается локоть, затем предплечье и запястье.

2) 2-й момент – поворот плода на 180 градусов. Необходим для того чтобы перевести переднюю ручку из под лона в «заднюю» к промежности, где её легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 градусов таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом. Поворот плода на 180 градусов происходит намного легче и менее травматично, если во время поворота туловище одновременно заталкивается в полость таза, а головка выходит из крестцовой впадины над плоскостью входа в малый таз.

3) 3-й момент – освобождение второй ручки плода. Производится тем же способом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.

4) 4-й момент – выведение последующей головки плода. Состоит из двух этапов: сгибание головки и выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью способа Морисо-Левре-Лашапель.

Методика:

Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает центрально-правостороннюю эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.