 |
|
Оформление дневника посещений.
В этот раздел вносятся сведения, отражающие в динамике процесс оказания стоматологической помощи с указанием даты посещений, выполняемых вмешательств и фамилии врача с его подписью.
Лечащий врач-стоматолог отмечает жалобы, клиническую картину, результаты исследований, ставит диагноз. Составляет план лечения и делает запись по процессу лечения. При повторных посещениях ведутся записи вплоть до окончания лечения.
17. Провести беседу с родителями о профилактике раннего детского кариеса.
Современные подходы к профилактике и стабилизации кариозного процесса у детей раннего возраста должны быть направлены на:
ü предупреждение вертикальной трансмиссии микрофлоры от взрослых;
ü мотивацию и обучение родителей рациональной гигиене полости рта;
ü регламентацию потребления детьми углеводов, коррекцию диетических пристрастий;
ü повышению кариесрезистентности.
1. Предупреждение вертикальной трансмиссии микрофлоры
Риск инфицирования можно снизить еще до рождения ребенка или прорезывания у него зубов, это направление называют «первично-первичной» профилактикой.
В первую очередь, будущие родители должны быть проинформированы о роли инфекции в развитии кариеса и путях инфицирования ребенка. Родители должны соблюдать тщательную гигиену полости рта. Необходимо информировать родителей о недопустимости так называемых «слюнных контактов» с ребенком. При облизывании соски, кормлением еды с ложки, пережевывании пищи, поцелуях в губы происходит быстрое обсеменение ротовой полости малыша кариесогенными микроорганизмами.
2. Мотивация и обучение родителей рациональной гигиене полости рта ребенка
Гигиенический уход за временными зубами должен начинаться с момента их прорезывания. На первом этапе это может быть протирание марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой, специальными салфетками с ксилитом ("Spiffies"), чистка силиконовой щеткой-напальчником или традиционной щеткой. При этом имеет значение качество проводимой процедуры. Следует также помнить, что применяются вышеперечисленные средства только для очищения резцов. С появлением первых временных моляров чистку осуществляют только зубной щеткой.
Первые зубы чистят дважды в день. После прорезывания первых моляров используют небольшое количество зубной пасты («следы»). Считается, что первая паста не должна содержать соединения фторидов из-за возможности ее заглатывания, а избыточное поступление ионов фтора в этот период станет фактором риска развития флюороза постоянных зубов.
Согласно мнению ученых; для соблюдения наилучшего баланса между профилактикой кариеса и развитием флюороза, целесообразно применение паст с концентрацией фторидов 500 ррm, так как использование зубных паст с меньшей концентрацией фторидов или их отсутствием неэффективно. У детей с высоким риском развития кариозными поражениями необходимо использование более концентрированной фторидсодержащей пасты (900-1100 ррm). В качестве мер безопасности рекомендуется не оставлять ребенка без присмотра во время чистки зубов для детей самого младшего возраста использовать только «мазок, следы» зубной пасты.
3. Контроль питания
У ребенка в возрасте 8-10 месяцев должно быть не более 5-6 приемов пищи. В качестве перекусок следует использовать несладкие продукты: сыр, творог, яйцо, несладкий йогурт или кефир, существенно снижает риск развития кариеса. Для утоления жажды в течение дня родители чаще всего должны давать ребенку воду, а сок или компот - не более 1-2 раз.
Оптимально, если просвещение родителей относительно основ вскармливания ребенка первых лет жизни начнется еще во время беременности и в дальнейшем станет составной частью программы профилактики кариеса зубов у ребенка раннего возраста, особенно имеющего факторы риска.
Рекомендации по вскармливанию детей раннего возраста: В возрасте ДО года после прорезывания верхних резцов:
v при естественном вскармливании - отказ от кормления «по требованию». Если ребенок засыпает у груди - протирать зубы в первые минуты сна.
v при искусственном вскармливании - переход на питье из чашки, в ночное время давать пить только воду.
v содержимое бутылочки - только еда и вода, ограничение времени сосания (не давать бутылочку в руки ребенка).
v отказаться от использования бутылочки для питья, как только ребенок научится пить из чашки.
В возрасте старше 1 года:
Ø число кормлений не более 5 раз в день (3 основных и 2 промежуточных);
Ø соки и компоты не чаще 2 раз в день; сок не более 100 мл и лучше через трубочку;
Ø сладости и фрукты перед чисткой зубов;
Ø запрещенные перекуски: сладкое печенье, вафли, изюм, чипсы, кукурузные палочки и др.;
Ø разрешенные перекуски: сыр, орехи, овощи;
Ø рекомендации по уходу за зубами после приема сахарсодержащих лекарственных/витаминных препаратов (дать несколько ложек воды, чтоб смыть остатки сиропа).
18. Провести мотивацию и обучить правилам чистки зубов ребенка 9 лет.
Метод, разработанный Марталером, представляет собой упрощенный вариант стандартного метода, адаптированный к психофизическим возможностям школьников. Учитывая то, что дети прикладывают к щетке максимум усилия на первом этапе чистки, автор предлагает начинать процедуру не с очищения вестибулярных поверхностей (дети, усердствуя, могут травмировать периодонт!), а с очищения жевательных поверхностей. Потом очищают вестибулярные и оральные поверхности.
Очищение жевательных поверхностей
Приоткрыв рот, щетку устанавливают на жевательную поверхность верхних зубов С1 делают 10 коротких энергичных горизонтальных поступательных движений в переднезаднем направлении и перемещают щетку по дуге верхней челюсти от С2 до С6. После этого ставят щетку на жевательную поверхность нижних зубов С6 и последовательно достигают С1, нижней челюсти.
Очищение вестибулярных поверхностей
Зубы смыкают, щеки расслабляют так, чтобы головка щетки могла свободно перемещаться в преддверии полости рта. Щетку устанавливают перпендикулярно к вестибулярным поверхностям зубов С1 и делают вертикальные зигзагообразные движения (до 10 на одном сегменте), очищая одновременно зубы верхней и нижней челюсти и прилагая одинаковые усилия при движении вверх и вниз. Таким образом продвигаются до С6.
Очищение оральных поверхностей
Рот широко открывают, головку щетки ставят на небную поверхность верхних зубов С1, ручка щетки при этом располагается почти вертикально. Короткими вертикальными движениями (до 10 движений с равным усилием при движении вверх и вниз на каждом сегменте) продвигаются по небным поверхностям зубов верхней челюсти от С1 до С6. Потом головку щетки ставят на язычную поверхность нижних зубов С6 (ручка при этом смотрит вверх) и таким же образом проходят до язычной поверхности нижних зубов от С6 до С1.
Мотивация. В ходе беседы пациента следует убедить в том, что:
· проблема больных зубов имеет прямое отношение к нему в настоящем (пациенту демонстрируют проблемы в его полости рта при помощи зеркала);
· здоровые зубы лучше, чем больные (говорят об отсутствии дискомфорта и боли, о красоте, о возможности не отказываться от какой-либо пищи, о сохранении здоровья желудка);
· здоровье зубов можно сохранить средствами стоматологической помощи, используя современные знания и эффективные профилактические средства (приводят примеры успеха на мировом, региональном и т. п. уровнях, ссылаются на достижения в семьях своих постоянных пациентов);
· заболевания зубов связаны с множеством различных факторов (перечисляют системные и общие факторы риска), но не все из них пациент может радикально искоренить; практически можно снизить агрессивность основной причины патологии — инфицированных зубных отложений; зубной налет разрушает зубы (рассказывают о механизмах деминерализации, о деструкции тканей, о возможных исходах разрушения зуба);
· зубной налет в данный момент атакует зубы пациента (демонстрируют его зубной налет на зонде, на флоссе, на зубах после окрашивания).
19.20,21
Главная составляющая индивидуального плана профилактики – соблюдение правил гигиены полости рта, эффективность которой зависит от применяемых методов. Мало иметь зубную щетку, пусть даже очень хорошую, и великолепную зубную пасту. Нужно уметь чистить зубы. В зависимости от состояния твердых тканей зубов, десен выбирают тот или иной метод чистки, определяют необходимую жесткость зубной щетки, подбирают средства для чистки зубов. Для иллюстрации приведем несколько примеров.
Каждый человек должен контролировать качество чистки зубов самостоятельно. Стоматолог же оценивает качество чистки зубов с помощью особых диагностических окрашивающих средств (чаще всего это специальные таблетки). И только в том случае, если он убедится, что пациент может за достаточно короткое время (2–3 минуты) полностью очистить зубы от зубного налета, т.е. очистить их жевательные, наружные (щечные и губные) и внутренние (язычные и небные) поверхности, а также межзубные промежутки, значит, он действительно умеет чистить зубы.
Данные отдельных авторов свидетельствуют о том, что при чистке зубов одной только зубной щеткой удаляется лишь 53% зубного налета, причем в том случае, если движения зубной щетки правильны. Поэтому особое внимание должно уделяться чистке межзубных промежутков. Именно в них в наибольшей степени скапливается зубной налет и чаще всего развивается кариес. Для очистки межзубных промежутков помимо щетки необходимо использовать специальную зубную нить – флосс, методике применения которой обучает врач-стоматолог. Чистка с помощью флосса проводится, как правило, вечером, после чистки зубов щеткой и пастой.
Следующий этап – подбор индивидуальных средств гигиены.
Зубная щетка должна быть изготовлена из искусственной щетины (нейлон заменил натуральную щетину еще в 1938 г.), объединенной в пучки, которые определенным образом располагаются на щеточном поле. Головка зубной щетки может быть разного размера, но лучше небольшая, чтобы обеспечивался свободный доступ ко всем отделам полости рта.
У качественной щетки щетинки не будут оставаться в полости рта при чистке. К сожалению, примерно половина из продаваемых сегодня в России зубных щеток – низкокачественные подделки продукции известных фирм. Для того чтобы хоть в какой-то степени застраховать себя от подделки, следует покупать щетки в магазинах, а не на рынках.
Зубную щетку следует менять приблизительно 1 раз в 3 месяца, но если в процессе чистки изменилась форма щетки, нарушилось положение щетины головки, ее нужно заменить раньше.
Жесткость щетины зубной щетки должна подбираться индивидуально – в зависимости от состояния полости рта.
При выборе зубной пасты следует учитывать, что она несет не только очищающую, но и лечебно-профилактическую нагрузку. К лечебно-профилактическим относятся 95% выпускаемых в настоящее время паст.
Профилактика кариеса зубов в значительной степени связана с использованием фторидов. Максимальная концентрация фторидов в имеющихся сегодня в продаже зубных пастах соответствует величине 1500 ppm (частей на миллион). В лучших зарубежных зубных пастах содержание фторидов – 1200–1500 ppm, в отечественных – несколько меньше. Фторидсодержащие зубные пасты показаны взрослым и детям, но детям до 6 лет рекомендуются зубные пасты с меньшим содержанием фторидов, т.к. существует опасность проглатывания части пасты, что может привести к опасности заболевания флюорозом.
Пациенты должны неукоснительно выполнять назначения врача по индивидуальной гигиене. Но кроме индивидуального ухода за полостью рта необходимы и профессиональные гигиенические мероприятия, которые проводит врач-стоматолог при посещении пациентом стоматологического учреждения. Только врач-стоматолог может удалить зубные отложения, которые не удаляются зубной щеткой, зубной камень. Затем он полирует зубы и пломбы, контролирует применение пациентами средств индивидуальной гигиены. Полное удаление зубного налета может предотвратить развитие кариеса и воспаление десен. Это сложная задача, и выполнить ее можно, только используя специальные средства, аппараты, инструменты, которые имеются у врача.
Число посещений для проведения мероприятий по профессиональной гигиене зависит от индивидуальных особенностей пациента. Независимо от возраста интервалы посещений могут составлять и 2 недели, и месяц, и квартал. На назначение врачом того или иного интервала влияет состояние зубов, пародонта, умение пациента выполнять гигиенические манипуляции.
Уже в течение почти 50 лет фториды применяют во врачебной практике и в качестве средств местного действия. Это растворы фторидов и гели, которые можно использовать для полоскания и в форме аппликаций. После 4-минутной аппликации не следует в течение 30 минут есть и полоскать рот водой. Людям с высоким риском развития кариеса такие аппликации рекомендуются 1 раз в 6 месяцев.
Широкое распространение имеют также фторидсодержащие лаки, применение которых чередуют с использованием растворов, таких как «Ромодент». При высоком уровне интенсивности кариеса профилактические процедуры проводят каждый месяц, при среднем – каждый квартал, при невысоком – 1 раз в полгода.
Одним из важных факторов сохранения здоровья зубов является правильное питание. В некоторых странах установлена четкая зависимость между заболеваемостью кариесом и средним количеством потребления сахара на душу населения. В группах людей с низким потреблением сахара заболеваемость кариесом низкая, и наоборот. Сахар способствует образованию в полости рта кислоты, которая остается на поверхности эмали от 20 минут до 20 часов и участвует в процессе ее растворения. Микробы, находящиеся в полости рта, метаболизируют в кислоту такие сахара, как сахароза и глюкоза. В отдельных странах в связи с этим снижается потребление именно сахарозы. Ограничение потребления сахара важно не только для профилактики кариеса зубов, но и с общемедицинской точки зрения.
В настоящее время успешно развивается сравнительно новая пищевая отрасль – производство сахарозаменителей и подсластителей, которые обладают низким потенциалом образования кислот. Хорошо известно использование этих ингредиентов в жевательных резинках. Они, во-первых, стимулируют выделение слюны и, во-вторых, способствуют более быстрой нейтрализации кислот в зубном налете. На этом основано предположение о пользе жевательных резинок для снижения риска возникновения кариеса. Жевательные резинки могут быть и носителями веществ, влияющих так или иначе на состояние зубов, слизистой оболочки полости рта и организма в целом. Наряду с сахарозаменителями это могут быть фториды, которые тоже используют в жевательных резинках.
Жевательную резинку можно назначать в качестве противокариозного средства только людям, соблюдающим правила гигиены полости рта. Главное – это, конечно, чистка зубов качественными щеткой и пастой, а жевательную резинку можно иногда употребить в качестве альтернативы в условиях, когда невозможно использовать щетку или она недоступна (например, днем во время работы, в школе). Важно употреблять большое количество фруктов и овощей. Если нужно перекусить между основными приемами пищи, то не следует использовать сладкую пищу. Никогда не надо есть сладкое на ночь, а если съел сладкое, то нужно прополоскать рот водой или съесть яблоко.
Американские ученые разработали метод оценки влияния факторов питания на здоровье зубов человека, предусматривающий ведение дневника приема пищи. Его ведут всю неделю. Программа анализирует записи в дневнике. Обоснованность выводов врача зависит от качества ведения дневника. Если речь идет о ребенке до 12 лет, то этот дневник заполняют родители. По сути это пример стоматологического анализа питания. Анализируя количество, качество и калорийность употребляемых пищевых продуктов, время, частоту и длительность приемов пищи, врач получает возможность оценить потенциальную кариесогенность продуктов питания, что, в свою очередь, позволяет выбрать наиболее адекватные индивидуальные методы и средства профилактики.
Учет вышеуказанных приоритетов позволяет повысить эффективность не только собственно профилактических мероприятий, но и стоматологической помощи в целом.
-Ткани десны в норме, зубы расположены плотно друг к другу в зубной дуге.
Щетку средней жесткости ставят под углом 45° к десне и выметающими движениями от десны к режущему краю передних зубов и жевательной поверхности боковых начинают чистить: на верхней челюсти – сверху вниз, на нижней – снизу вверх (рис. 1). Очищают верхнюю и нижнюю челюсти отдельно, сначала снаружи, затем изнутри, а потом жевательную поверхность передне-задними и боковыми движениями.
-Десна плотная, но между зубами имеются промежутки, есть дефекты эмали в области шейки, последние обнажены.
Щетку средней жесткости ставят под углом 45° на границу десны и зуба. Щетина должна быть направлена от десны к зубу. Слегка надавливая на щетку, ее щетину продвигают в межзубные промежутки, затем проводят несколько вращательных движений в горизонтальной плоскости вокруг оси пучка щетины. Последовательно очищают все межзубные пространства от жевательных к передним зубам, поочередно на верхней и нижней челюсти снаружи и изнутри . Передние зубы чистят вертикальными движениями щетки сверху вниз на верхней челюсти и снизу вверх – на нижней.
-Десна воспалена, кровоточит, отечна, неплотно прилегает к зубам (пародонтит).
Мягкую щетку с щетиной в 1–2 ряда (лишние ряды срезают) ставят под углом 45° к границе десны и зуба. Затем щетину осторожно углубляют в пространство между десной и зубом и чистят короткими движениями в горизонтальной плоскости (вперед-назад). Медленно проходят все зубы верхней и нижней челюстей с обеих сторон, затем чистят жевательную поверхность в передне-заднем и боковом направлениях, а передние зубы – чистят в вертикальном.