Главная | Обратная связь

Определить и оценить состояние функции дыхания ребенка 6-ти лет.

Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. Диагностика патологии функции дыхания проводится в ходе клинического стоматологического обследования. Приоткрытый рот и иссушенная красная кайма губ свидетельствуют о ротовом дыхании. На основании анамнеза выясняют, какой характер (острый или хронический) имеет такое нарушение функции. О продолжительности нарушения функции дыхания можно судить по состоянии прикуса пациента и некоторым лицевым признакам. При многолетнем ротовом дыхании, которое сформировалось в раннем детстве, ноздри «неразработанные», плоские, со щелевидными входами, переносица расширяется.

Врач должен выяснить, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10 – 15 с ( или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать. Для контроля движения воздуха к ноздрям подносят рыхлый ватный фитиль или стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот.

Известен способ оценки проходимости носовых ходов (Л.Б.Дайняк, Н.С.Мельникова, 1960). В основу этого способа поло­жена принудительная подача воздуха через нос с постоянным рас­ходом воздуха. О проходимости носовых ходов судят по уровню давления, которое при нагнетании воздуха измеряется в миллимет­рах водяного столба. Прибор состоит из компрессора с вибрацион­ным электромагнитным приводом, обеспечивающим постоянство расхода воздуха при возможном сопротивлении носовых ходов, сис­темы спиртовых манометров, кранов регулирования расхода возду­ха, запорных кранов манометров и соединительных трубок с олива­ми. При нормальной проходимости носовых ходов давление возду­ха, определяемое с помощью описанного ринопневмометра, не пре­вышает 70—90 мм водяного столба. Наряду с несомненными досто­инствами этот метод имеет существенные недостатки, основным из которых является то, что при подаче воздуха с постоянным давле­нием возможно определить только те нарушения проходимости но­совых ходов, которые связаны с грубыми морфологическими изме­нениями (аденоиды, полипы и т.д.), но недостаточно улавливаются такие изменения, как отечность слизистой оболочки при рините, так как мощная струя воздуха с постоянным давлением сдавливает отечную слизистую оболочку. При непроходимости носовых ходов пациента направляют к терапевту, педиатру или оториноларингологу. После ЛОР-санации проводят повторное обследование. Если обнаруживается, что функция дыхания не нормализовалась, организуют курс миогимнастики.

 

31. Определить и оценить состояние функции глотания у ребенка 2-х лет.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок.

Акт глотания делится на три фазы: 1) произвольную и осознаваемую, когда пища подводится к ротоглотке; 2) слабо осознаваемая, в которой возможно при желании вернуть пищевой комок в полость рта; 3) непроизвольную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и устремляется в желудок [Straub W. Т., 1951]. Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.
Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания.

Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.
При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мыщцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5 с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Заметно характерное напряжение мимических мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.
Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый участок располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны (рис. 7.2). По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Рис. 7.2. Проволочное приспособление для определения расположения спинки языка в полости рта.

 

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы — 41—709 г/см2, на твердое небо — 37—240 г/см2, на первые моляры — 264 г/см2. Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круговой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц — значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

· Инфантильное глотание характерно для детей до 2-х лет и характеризуется низким положением языка и пассивным протеканием жидкости к глотке.

· Соматическое глотание характерно для детей с 2 лет .Язык поднимает и прижимает пищу спереди назад к твердому и мягкому небу. Этим движением пища оттесняется в глотку. Многие дети при глотании воды надувают щеки. Некоторые делают своеобразные круговые движения губами. Каждый раз на зубы оказывается силовое воздействие, причем в определенном направлении. Это может привести к деформации зубных рядов и нарушению положения отдельных зубов.

 

32. Определить и оценить состояние функции глотания у ребенка 6-ти лет.

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2—3 лет. В этом периоде ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 года до 3 лет, т. е. после установления молочных зубов в прикусе. В этом периоде ребенок переходит от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого комка из полости рта через пищевод в желудок.

Акт глотания делится на три фазы: 1) произвольную и осознаваемую, когда пища подводится к ротоглотке; 2) слабо осознаваемая, в которой возможно при желании вернуть пищевой комок в полость рта; 3) непроизвольную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и устремляется в желудок [Straub W. Т., 1951]. Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и нарушается формирование прикуса.
Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания.

Основным методом статической оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляют гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, способствующие переднему расположению языка, неправильной артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что обусловливает нарушение функции глотания [Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970; Frankel R., 1961, и др.].

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройствах околоротовых и внутриротовых мышц.
При телерентгенокинематографическом изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре киноленты, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между разными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотание). По графической методике, предложенной Т. Rakosi (1964), производят семь измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательная проба основана на изучении способности обследуемого проглатывать пищевой комок или жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мыщцы лица не напряжены, отмечается перистальтика мышц подъязычной области. Время нормального глотания 0,2— 0,5 с (жидкой пищи 0,2 с, твердой — 0,5 с). При неправильном глотании зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняется голова. Заметно характерное напряжение мимических мышц — точечные углубления на коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выбухание губы.

Клиническая функциональная проба по Френкелю предназначена для определения нарушений положения спинки языка и изменений его расположения в процессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Их делают из прокаленной над пламенем горелки проволоки диаметром 0,8 мм. Для определения положения спинки языка в переднем участке неба изготовляют петлю меньшего размера, в заднем участке — большего.
Проволочные петли изгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглый участок располагают по средней линии неба на уровне первых премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученную проволоку, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Затем выводят в преддверие полости рта между первым премоляром и клыком. Примеряют приспособление в полости рта, конец выводят изо рта в области его угла, изгибают ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица; регистрируют ее расположение до и после проглатывания слюны (рис. 7.2). По изменению положения ручки судят о соприкосновении спинки языка с твердым небом или отсутствии навыков его подъема. Успех ортодонтического лечения и достижение его устойчивых результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Рис. 7.2. Проволочное приспособление для определения расположения спинки языка в полости рта.

 

Исследованиями, проведенными F. Falk (1975), подтверждена необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о положении языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия — определение внутриротового мышечного давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндерсу вариабельна: на передние зубы — 41—709 г/см2, на твердое небо — 37—240 г/см2, на первые моляры — 264 г/см2. Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при самопроизвольном. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращениях круговой мышцы рта незначительна, а при сокращениях собственно жевательных мышц — значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании [Кожокару М. П., 1973]. Для изучения глотания используют также мастикациографию, миографию, миотонометрию и другие методы.

Модифицированный тест с бариевой смесью (МТБ) выполняется рентгенологом и специалистом по патологии речи (логопедом). Это рентгеновское (видеофлюорографическое) исследование используется для изучения анатомических и физиологических особенностей фазы продвижения пищи в полости рта и глоточной фазы. Эти отделы должны изучаться изолированно от пищевода, который анатомически и физиологически отличается от полости рта и глотки, а значит, требует для исследования использования другой техники (тест с бариевой взвесью). Модифицированный тест с бариевой смесью используется для исследования способности глотки справляться с малыми и большими объемами, низкой и высокой плотностью пищи. Исследование пищевода требует применения большого количества жидкости для растяжения. Пищевод, представляющий собой мышечную трубку со спавшимися стенками, не может быть обследован адекватно без растяжения. 1. Цели теста с бариевой смесью: Определить физиологический механизм фазы продвижения пищи в полости рта и глоточной фазы глотания у пациента с симптомами нарушения глотания. Определить физиологические параметры глотания, являющиеся проявлениями неврологического заболевания. Изучить эффективность способов лечения пациента, применяемых для оказания ему помощи в продолжении безопасного приема пищи через рот или в том, чтобы начать безопасный прием пищи через рот. Определить план лечения для восстановления функции глотания и устранения симптомов дисфагии, включая аспирацию в дыхательные пути, и таким образом предотвратить развитие аспирационной пневмонии. Определить наиболее безопасный и наиболее пригодный для больного рацион питания (консистенцию пищи). 2. Процедура выполнения теста с бариевой смесью. Процедура выполнения МТБ спланирована таким образом, чтобы минимизировать риск аспирации путем использования откалиброванных по объему (от маленьких до больших) порций жидких, тестообразных (пудинг) веществ или веществ, требующих пережевывания, в зависимости от переносимости их пациентом. Вначале пациент сидит прямо, его обследуют в боковой позиции для определения скорости, эффективности и безопасности (аспирация) глотания. Жидкость дается пациенту в чашечках объемом 1, 3, 5 и 10 мл. Пациент выпивает каждую порцию двумя глотками, что позволяет наблюдать за «эффектом дозы» со стороны глотки и определить оптимальный объем для каждого пациента. В случае аспирации или выраженной неэффективности глотания, наблюдаемых рентгенологически, применяются различные лечебные методики: (1) Изменение позы. (2) Повышение уровня сенсорной афферентации. (3) Терапевтические процедуры (необходимо нормальное состояние когнитивных функций). (4) Повышение вязкости используемых порций пищи. Использование нектаров или жидкостей, сопоставимых по плотности с медом, показано при аспирации жидкостей низкой плотности и отсутствии эффекта от всех других мероприятий. При переносимости пациенту предлагается пудинг (от 1 до 2 мл) и небольшие кусочки печенья (за 2 глотка каждый). Пациента поворачивают перед экраном и обследуют в переднезадней позиции для определения симметричности глотания. Отчет об исследовании включает: (1) описание анатомических особенностей рта и глотки, а также функциональных особенностей глотания, вызывающих симптомы дисфагаи у больного; (2) определение типа и количества пищи для безопасного глотания; (3) заключение о том, необходимо ли больному полное или частичное зондовое питание; (4) заключение об эффективности и необходимости применения вспомогательного лечения или коррекции глотания. 3. Повторная оценка теста с бариевой смесью. Для обеспечения безопасности больного следует повторно оценить состояние глотания после возвращения готовности к приему пищи через рот. В. Тест с бариевой взвесью выполняется для исследования пищеводной фазы глотания, особенно анатомической конфигурации пищевода и любых анатомических аномалий, таких как стриктуры и опухоли. Так как для исследования больному требуется проглатывать большие объемы жидкости, данный тест следует проводить после МТБ, чтобы быть уверенным в переносимости пациентом больших объемов жидкостей. 1. Используется для оценки анатомии пищевода и состояния перистальтики. 2. Пищеводный рефлюкс пропускается в 60—80 % случаев.

· Инфантильное глотание характерно для детей до 2-х лет и характеризуется низким положением языка и пассивным протеканием жидкости к глотке.

· Соматическое глотание характерно для детей с 2 лет .Язык поднимает и прижимает пищу спереди назад к твердому и мягкому небу. Этим движением пища оттесняется в глотку. Многие дети при глотании воды надувают щеки. Некоторые делают своеобразные круговые движения губами. Каждый раз на зубы оказывается силовое воздействие, причем в определенном направлении. Это может привести к деформации зубных рядов и нарушению положения отдельных зубов.

 

 

33.Дать рекомендации родителям ребенка 3 - 4-х месяцев по организации питания для формирования активной функции жевания.