Главная | Обратная связь

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ГБОУ ВПО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕНННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

 

Кафедра инфекционных болезней

Курс фтизиатрии

Преподаватель: ассистент кафедры

Ершова Елена Сергеевна

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему:

 

«Значение приверженности к лечению больного туберкулезом вотношении течения и прогноза заболевания».

 

 

Куратор: Зарипова С.И.

Группа № 602-1

Время курации:

19.09.14 - 06.10.14гг.

 

Оценка:_______

 

Г. Ханты-Мансийск, 2014 г.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентки: Л Анастасии Вадимовны

Диагноз основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+), ШЛУ. 2 А гр.

Осложнения: --------------

Сопутствующий: В20, 3 стадия. Хронический вирусный гепатит В,С.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного:Лезина Анастасия Вадимовна

Возраст: 11.02.1985 (29 лет)

Пол: женский

Домашний адрес:г.Нефтеюганск, мкр. 11, д. 29, кв. 12

Место работы, должность: не работает, инвалид 2 группы (по туберкулезу)

Дата поступления в стационар:10.09.2014г

Жалобы при поступлении:малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, периодическая тошнота, повышенная потливость, периодическое повышение температуры тела до 38.5^оС.

Жалобы на момент курации: активно не предъявляет

Анамнез заболевания:Больна туберкулезом с 2007 года (изменения в легких выявлены при ФЛГ-обследовании по поводу трудоустройства). Первичный диагноз: Инфильтративный туберкулез Sax левого легкого, МБТ (-), 1А гр. От специфического лечения длительно уклонялась. В 2009г пациентка осуждена на 4 г 6 мес., освободилась 21.03.14г. Со слов: в ЛИУ-3 республики Мордовия получала противотуберкулезное лечение с Диагнозом: Кавернозный туберкулез верхних долей легких, МБТ(-),2А группа. После освобождения обратилась к фтизиатру в г. Нефтеюганск (в апреле 2014г), обследована. В мокроте обнаружены МБТ с МЛУ. Выставлен диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+), МЛУ, 2А группа. Рекомендовано лечение по 4 режиму ХТ ИФ. От госпитализации и стационарного лечения отказалась. 04.07.14г (в связи с неуклонным прогрессированием туберкулезных изменений и появлением бактериовыделения) признанаинвалидом 2 группы по туберкулезу. С 22.07.14г по 01.08.14г находилась на стационарном лечении в Сургутском ПТД, получала лечение по 4 режиму химиотерапии. 14.07.14гвышел результат посева от 25.06.14 г - МБТ устойчива к S, Н, E, R, K, Cap, Et, Cs, Ofl (ШЛУ). Выписана из стационара досрочно, за самовольный уход. Амбулаторно после выписки не лечилась. Учитывая эпид.опасность направлена на госпитализацию в ХМКПТД. Рентгенологический архив представлен.

Анамнез жизни:Проживает в ХМАО с рождения. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет среднее образование, профессия оператор.Не замужем, имеет дочь 6 лет (проживает с родителями). Социально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной 2-х комнатой квартире с сожителем (здоров). Контакт с дядей (умер от туберкулеза, бактериовыделитель, МЛУ МБТ), длительно проливали совместно в одной квартире. Вредные привычки: курит, стаж 13 лет, инъекционная наркоманка (употребляла наркотики до 2007г), в настоящее время употребление наркотиков отрицает (на учете у нарколога не состоит). Перенесенные заболевания: с 2007г страдает хроническим вирусным гепатитом С и В20 (СД4 – 383 клетки от 11.09.14г), противовирусную терапию не получает,перенесла пневмонию в детском возрасте. Перенесенные травмы – перелом нижней челюсти в 2007г. Перенесенные операции - отрицает. Гемотрансфузий не было. Акушерско-гнекологческий анамнез: беременностей - 2, роды -1 срочные (perviasnaturalis), ребенок здоров, выкидыш – 1, аборты - 0.

Аллергологический анамнез: на новокаин- обморок, на протионамид- рвота.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Данные объективного обследования:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес 50 кг, рост 162 см. ИМТ 19 (пониженного питания). Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, эластичные. На кистях обеих рук имеются множественные папилломы. Слизистые оболочки бледно-розовые, кровоточивости и изъязвлений не наблюдается, склеры белые, влажные, чистые, умеренно васкулязированные. Язык умеренно обложен белым налетом.Периферических отеков и пастозности не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Болезненности и уплотнения при пальпации мышц не наблюдается. Конфигурация суставов правильная, изменения мягких тканей над ними не наблюдается.

Система дыхания:Дыхание – носовое, свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая. Тип дыхания – смешанный. Частота дыханий – 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Обе половины грудной клетки симметричноучаствуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластичная. Перкуторно - определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легких. Аускультативно - дыхание жесткое, хрипов нет.

Система кровообращения:Патологических пульсаций нет. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 82 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:Слизистая ротовой полости бледно-розовая, миндалины не увеличены, без налетов. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Система мочеотделения:При осмотре поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.

Нервная система:Контактна, ориентирована во времени и пространстве. Умственное развитие соответствует возрасту. Критика сохранена, память на текущие и отдаленные события сохранена. Общемозговая симптоматика отрицательная. Менингеальные знаки отрицательные. Нарушения со стороны ВЧН отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+), ШЛУ. 2 А гр.

Выставлен на основании:

Жалоб:интоксикационный синдром (непостоянная фебрильная лихорадка, повышенная потливость)и бронхолегочный синдром(малопродуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой).

Данных анамнеза:Длительный «туберкулезный» анамнез (болеет туберкулезом легких с 2007г). Наличие тесного туб.контакта, а т.ж пребывание в ИТУ. Постепенное прогрессирование рентгенологических изменений в легких на фоне уклонения от лечения (увеличение количества очагов, появление деструкции). Сопутствующее заболевание из группы риска (В20).

Данных объективного обследования:пониженное питание, скудная аускультативная картина при распространенном, деструктивном процессе в легких (принцип «много видно – мало слышно»).

Данных лабораторного исследования:Наличие МБТ в мокроте с ШЛУ.

Данных рентгенологического исследования:Рентгенологический синдром диссеминации характерный для хронического диссеминированного туберкулеза легких: двухсторонний характер поражения, ассиметрия, преимущественное расположением очагов в верхнесредних отделах, субплеврально (с обеих сторон по всем легочным полям, больше слева множественные интенсивные очаги разных размеров),полиморфность очагов (разные размеры, некоторые плотные, некоторые близко расположенные, частично сливающиеся между собой в мелкие фокусы – «свежие очаги»). Фазу распада подтверждают деформированные полости распада, с неравномерно утолщенными стенками справа в С2, слева в С6.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:	Инструментальные исследования:
Общий анализ крови	ЭКГ
Общий анализ мочи	ФВД
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, мочевая кислота, малая коагулограмма, протеинограмма)	Обзорная рентгенография легких.
Кал на яйца гельминтов	УЗИ абдоминальное+почек
Кровь реакция Вассермана	ФБС
Маркеры гепатитов В и С	Диаскин-тест
Общий анализ мокроты	Консультации специалистов:
Мокрота на неспец.флору и чувствительность к АБ	Офтальмоголга
Микроскопия мокроты на наличие КУМ №2	Отоларинголога
Посев мокроты на твердые №1 ижидкие (Bactec) №1 питательные среды.	Инфекциониста центра «Анти-СПИД»
ПЦР мокроты на ДНК МБТ (аппарат GeneXpert)	Нарколога
Посев мочи на МБТ №3	Гинеколога
ИФА крови на ВИЧ, СД4, СД8, РНК ВИЧ.