Главная | Обратная связь

для 7 курса на 2015-2016 уч. год

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ 2 ЭТАПА ЭКЗАМЕНА

Для 7 курса на 2015-2016 уч. год

1. В данном случае очевидны врачебные ошибки в 4-х моментах:

· заболевший на был предупреждён в ведомственной поликлинике о высоком риске заражения тропической малярией в Нигерии и не применял химиопрофилактику;

· участковый врач при обращении больного не назначил анализ крови и не дал экстренное извещение о больном с подозрением на жёлтую лихорадку в территориальный ЦГСЭН;

· в стационаре несвоевременно взяли препарат крови для исследования на малярию при наличии клинических симптомов малярии с учётом эпидемиологического анамнеза;

· не была назначена курсовая доза лариама (1350 мг в один приём) и не начато интенсивное лечение больного тропической малярией на восьмом дне болезни, когда обычно возникают осложнения.

 

1. Да. Во-первых, надо было давать ребёнку противомалярийный препарат в Нигерии, во-вторых, врач мед.пункта вокзала должна была взять препарат крови на малярию, предложить родителям госпитализацию больного ребёнка, в третьих, препараты крови больной надо было срочно направить на подтверждение в областной ЦГСЭН, где опытные лаборанты обнаружили бы возбудителей, в отличие от лаборантов детской больницы.

 

1. больной пренебрегал химиопрофилактикой в зоне риска заражения тропической малярией, поздно обратился к врачу – на 8-ой день болезни.

 

1. ошибки клинической и лабораторной диагностики, прежде всего в выявлении эпид. анамнеза, в постановке первоначального диагноза, в сроке и результате лабораторного исследования препаратов крови.

 

1. обработки инсектицидами палаток в учебно-тренировочном лагере, где ночевали военнослужащие, сезонная химиопрофилактика этих контингентов и профилактическое лечение после окончания сезона передачи малярии.

 

1. экипажи обязаны проводить обработки пассажирских салонов и грузовых помещений инсектицидами остаточного действия, что указано в требованиях Санитарных Правил по охране территории Российской Федерации

 

1. 3-5 дней, потому что паразиты не проходят цикл развития в гепатоцитах, а попадают непосредственно в кровь. Чтобы исключить внутрибольничную передачу, необходимо соблюдать правила безопасности при взятии крови у больного, использовать одноразовый инструментарий и не допустить залёт комаров в летнее время года.

 

1. Диагноз: Висцеральный лейшманиоз. Необходимо назначить препараты 5 –в.сурьмы.

 

1. Диагноз: Клонорхоз. Обоснование: В эпиданамнез: вернулся из Японии, где часто употреблял салаты из сырых рыб (карповых). В клинике: дерматит, эозинофилия, поражение печени.

 

1. Диагноз: Лайм-боррелиоз. Клинический маркер маркер Лайм боррелиоза –мигрирующая эритема. Эффективный этиотропный препарат: цефтриаксон в течение 14-21 дня.

 

 

Ответы на

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ РУБЕЖНОГО КОНТРОЛЯ

для 7 курса на 2015-2016 уч. год

№1

 

1. Малярия.

2. Кровь на микроскопическое исследование (толстую каплю, тонкий мазок).

3. Малярию следует дифференцировать от брюшного тифа, гриппа, бруцеллеза.

4. Нормоцитоз. Анемия.Умеренная лейкопения.

5. Противомалярийные препараты: делагил, примахин.

№2

1.Североазиатский клещевой риккетсиоз.

2.Серологическое исследование, ИФА,Реакция Вейля-Феликса

3.Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ

4.С эпидемическим сыпным тифом, болезнью Брилла, эндемическим брюшным тифом и другими риккетсиозами из группы клещевой пятнистой лихорадки

5.Тетрациклин 1,2 г\сут.

№ 3

1. Кишечный амебиаз

2. ОАК, ОАМ, копрограмма, микроскопия кала в теплом виде, ИФА, RRS

3. Анемия, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоформуллы влево, ускорение СОЭ

4. Дизентерия, НЯК, рак кишечника

5. Диета 4, режим 2, метронидозол по 4 таблетки 4 раза в день 10 дней, интетрикс по 1капсуле 3 раза в день 10 дней, бифиформ по 2 касуле 2 раза в день 30 дней.

 

№ 4

1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

4. Принципы лечения:
- неотложная терапия - экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
- мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики
- инфузионная терапия - объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл
- для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
- ликвидация ацидоза: 4% - 200 мл бикарбоната натрия
- профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

5. Показания к гемодиализу: гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

 

№5.

1. Острое начало болезни, высокая неправильная лихорадка, диспепсические симптомы, увеличение печени и селе­зенки, а также пребывание в очаге малярии (Мали) свидетельствуют в пользу тропической малярии.

2. Необходимо взять мазок и толстую каплю крови, окра­сить по Романовскому — Гимзе и исследовать их под микро­скопом. Делагил по схеме в течение 3—5 дней (до исчезнове­ния паразитов из крови),дезинтоксикация. Заболевание возникло из-за отсутствия индивидуаль­ной химиопрофилактики.

№6.

Острое начало заболевания, выраженные признаки ин­токсикации, высокая неправильная лихорадка, диспепсиче­ские явления, гепато-лиенальный синдром, возникновение за­ болевания после возвращения из Бенина обязывают запо­дозрить тропическую малярию. При осмотре больного выявлена картина сопора, что свидетельствует о развитии малярийной комы. Необходимо исследовать мазок крови и толстую каплю. Наличие в мазке промежуточных форм развития возбудите­ ля тропической малярии будет критерием, подтверждающим развивающуюся кому. При неосложнениой тропической малярии в мазке будут наблюдаться только начальные (коль­ца) и конечные (гамонты) стадии развития плазмодия. Обязательное исследование крови на малярию (мазок и толстая капля). При выраженной интоксикации — срочная госпитализация, учитывая, что тропическая малярия может протекать тяжело и быть вызвана хлорохиноустойчивым штаммом плазмодия.

№7. Острое начало заболевания, правильно перемежающиеся приступы лихорадки,гепатоспленомегалия, а также данные лабораторных исследований и эпидемиологический анамнез дают основания диагностировать трехдневную малярию. 2. Возобновление пароксизмов через короткий интервал - связано с усилением эритроцитарной непрекращающейся шизогонии и повышением уровня паразитемии, до пирогенного порога. Эти ранние рецидивы наблюдаются у не леченных или неадекватно леченных больных. Общий анализ крови, толстая капля и мазок, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, РНГА,РНИФ, ИФА. Для прекращения острых проявлений болезни назначают гематошизотропные средства (препарат выбора - делагил). Для радикального излечения необходимо последуюее применение гистошизотропных препаратов (примахим)

№7.

Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии (Того), увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии последующее ухудшение состояния связано с развитием малярийной комы. Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и последующей гибелью плода. . Дифференцировать следует с менингококковой инфек­цией, на мысль о которой может навести наличие лихорад­ки, головная боль, геморрагическая сыпь, мениигеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в те­чение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное - возникновение заболева­ния после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обя­зательное введение хинина (суточная доза не должна превышать 1 г, вводить дробно в 4—5 приемов с последующим переходом на делагил). Патогенетическая терапия: гемодез, полиглюкин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, лазикс (фуросемид). Симптоматическая терапия. Консультация и совместное ведение больной с гинекологом.

 

№9. Отсутствие эффекта от лечения делагилом связан скорее всего, с наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу. Тактика лечения должна быть изменена с учетом хлорохинустойчивости штамма плазмодия. Должны быть назна­чены препараты, содержащие хинин. Кроме того, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение. Усилить дезинтоксикационную терапию, обеспечить система­тическое врачебное наблюдение за больным. В настоящее время хинин является основным препара­том для лечения тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штамами. Он обеспечивает немедленное дей­ствие препарата на возбудителя. Хинин назначают в дозе до 2 г в сутки (внутривенное введение). Затем с целью про­филактики рецидивов (одновременно с хинином или после­довательно) назначают фансидар - 3 таблетки однократно или 3 таблетки фансимефа (однократно). Мазок и толстая капля каждые 4 часа, КЩС и элек­тролиты, общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови - билирубин, мочевина, креатинии, трансаминазы.

 

№10. С учетом эпиданамнеза следует думать о малярии и бруцеллезе. В пользу бруцеллеза -- профессия больного, ознобы, потливость, удовлетворительное самочувствие, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. Необходимо произвести исследование мазка и толстой капли для исключения малярии, т. к. больной прибыл из эн­демичного района. При отрицательном первом результате исследование следует повторить. Для подтверждения бруцел­леза производят серологические исследования -- реакцию Кумбса, реакцию Райта и Хедльсона.

№11.

1. У данного больного картина сепсиса с явлениями эндо­кардита и формирующейся недостаточностью кровообраще­ния. 2. Кровь на малярию (мазок и толстая капля), посев крови на стерильность многократно, ЭКГ, фонокардиограмма, биохимическое исследование крови: билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, кардиоспецифические ферменты. 3. Малярия, пневмония, пиелонефрит. Целесообразна госпитализация в терапевтический стационар или диагностическое отделение инфекционной больницы.

 

№12. 1. Учитывая острое начало заболевания, повышение температуры, озноб, неприятные ощущения в пояснице, следу( думать о пиелите. Озноб, жар, пот, пребывание в местности, эндемичных по малярии, обязывают исключить малярию. Это тем более важно, т. к. больная беременна. Мазок и толстая капля должны быть изучены повторно. Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок и толстая капля, анализ мочи по Нечипоренко, консультация гинеколога. Госпитализация больной в многопрофильную больницу.

 

№13. 1. Вы должны посоветовать за неделю до отъезда начать, принимать один из указанных ниже препаратов по следую щей схеме: Делагил 0,5 г 1 раз в неделю. Амодиахин 0,4 г 1 раз в неделю. Фансидар 1 табл. 1 раз в неделю. Метакельфин 1 табл. 1 раз в неделю. Отъезжающий в эндемичный по малярии район должен принимать препарат во время пребывания в нем и после возвращения.