Здавалка
Главная | Обратная связь

Уровень 6 – первичное 17-ое поле коры БП



расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга.

Значительная S по ср с другими анализаторами – крутая роль зрения в жизни человека.

Важнейший анатом признак 17-го поля – хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы; IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры» (Г. И. Поляков, 1965).

Топический принцип: разные области сетчатки представлены в разных участках поля.

2 координаты поля: ерхнее-нижняя и ерхнее-задняя. Верхняя часть 17-го поля связана с верхней частью сетчатки, т. е. с нижними полями зрения; в нижнюю часть 17-го поля поступают импульсы от нижних участков сетчатки, т. е. от верхних полей зрения. В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение в передней части — периферическое монокулярное зрение.

Поражение:

· в левом и правом полушариях одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) – центральная слепота.

· Одно пш – выпадение полей зрения с одной стороны. Причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии. Эта особенность позволяет различать корковую и подкорковые гемианопсии (рис. 19; цветная вклейка).

Обычно частичное поражение => к частичному выпадению полей зрения (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме и величине в обоих глазах симметричны.

Менее грубые поражения => снижение (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. ощущение ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения).

Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.

Гностические зрительные расстройства

Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой

· вторичных полей зрительной системы(18-е и 19-е)

расположены как на наружной конвекситальной, так и на внутренней медиальной поверхностях БП. Хорошо развит III слой, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой.

· прилегающих к ним третичных полей коры БП.

Электр раздраж 18-го и 19-го полей => не локальное, точечное возбуждение, как при раздражении 17-го поля, а активация широкой зоны, что свидетельствует о широких ассоциативных связях этих областей коры.

Иссл Пенфилда, Джаспера (1959): при эл раздражении 18-го и 19-го полей – сложные зрительные образы (лица, картины, неопр образы, а не вспышки света).

Роль 18 19 полей выяснена из клиники локальных поражений: их поражение + ближайшей подкорки => зрительные агнозии (выяснил АРЛ)

Зрительные агнозии – расстройства зрительного восприятия, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекающие при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения).

В некоторых случаях у больных, помимо гностических, имеются нарушения и сенсорных функций. Но это, как правило, относительно тонкие дефекты, которые не могут объяснить выраженность и характер нарушений высших зрительных функций.

Первое описание зрительной агнозии – Г. Мунк (1881), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит; собака как будто бы видит предметы (так как не наталкивается на них), но «не понимает» их значения.

Термин «агнозия» впервые использовал 3. Фрейд (1891), невропатолог. Описанные им случаи нарушений высших зрительных функций были обозначены как «зрительная агнозия».

В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Д. Нильсен (J. М. Nielsen, 1946), Г. Тойбер (Я. L.Teuber, 1960), A. P Лурия (1962), О. Зангвилл (О. L. Zangwill, 1964), E. П. Кок (1967), Г. Экаэн (Я. Несаеп, 1969), Д. Браун (J. W.Brown, 1972), И. М. Тонконогий (1973), Я. А. Меерсон (1986) и мн. Др. Обычно все (зарубеж, отечест) описывают, что происходит с больным при поражении отдельных участков «широкой зрительной сферы» — затылочно-теменных областей коры, т. е. первичному изучению нарушений зрительных функций на феноменологическом уровне.

Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их

мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм

нарушений высших зрительных функций, что непосредственно отражается на существующих в

нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все они основаны на

феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений.Одни авторы объясняют зрительные агнозии интеллектуальными дефектами, снижением «абстрактной установки», другие рассматривают их как следствие речевых нарушений и т. д.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АГНОЗИЙ (по клинической феноменологии) – примитивная, т.к. нет единого основания:

1. если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), не может понять его смысла в целом — это называется предметной агнозией;

2. если он не различает человеческие лица (или фотографии) — лицевой агнозией;

3. если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения — оптико-пространственной агнозией;

4. если он, правильно копируя буквы, не может их читать — буквенной агнозией;

5. если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т. е. не может вспомнить цвет знакомых предметов, — цветовой агнозией;

6. как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия: больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.

Клинические наблюдения показывают: форма агнозии связана как со стороной поражения мозга, так и с локализацией поражения внутри «широкой зрительной сферы» — конвекситальной коры затылочных и теменных отделов мозга, где выделяют две основные подобласти: нижнюю и верхнюючасти (А. Р. Лурия, 1962; Е. П. Кок, 1967 и др.).

Подробно – формы агнозий

Предметная агнозия — одна из самых распростр.

Субстрат: затылочно-теменные отделы, а именно нижняя часть «широкой зрительной сферы»

Грубо – лишь при двухстороннем поражении з-т отделов мозга, т. е. при двухстороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Описание:

Больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое.

Двухстороннее поражение нижних частей широкой зрительной сферы – грубо: нет опознания зрительно, но если ощупать, задача решается. В своей повседневной жизни - почти как слепые; хоть и не натыкаются на предметы, но постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Но чаще это проявляется не в жизни, а при выполнении специальных зрительных задач: например, при распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений и т. д. (проба Поппельрейтера: больной не может выделить отдельные контуры, видит просто путаницу линий)

При ПА трудности опознания формы объектов являются первичными, и в наиболее «чистом» виде они проявляются при опознании именно контуров объектов; в то же время копирование рисунков мб сохранным (рис. 22):

Рис. 22. Копирование рисунков больным с предметной зрительной агнозией

(«ассоциативной» агнозией). Правильно копируя рисунки, больной не может их узнать (по А. Рибенсу и Д. Бенсону)

 

При ПА (в других агнозиях так же) грубо изменяются временные характеристики зрительного восприятия. Тахистоскопическими исследованиями установлено: резко увеличиваются пороги узнавания изображений – на порядки (норма воспринимает простые изображения за 5—10 мс (без фонового стирающего изображения), пато – до 1 с и больше).

 

Оптико-пространственная агнозия

Субстрат: верхняя часть «широкой зрительной сферы».

Грубо – при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако и при одностороннем все выражено отчетливо.

Описание:

Теряется возможность ориентации в пространственных признакахокружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные признаки объектов. Такие больные не понимают географическую карту, у них нарушена ориентировка в странах света.

АРЛ «Потерянный и возвращенный мир» (1971) – о больном, в прошлом топографе, получившем ранение затылочно-теменной области левого полушария мозга.

Грубо: нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в ерхнее-нижних координатах. У больных с ОПА (как и с предметной), как правило, нарушается способность рисовать (при относительной сохранности способности копировать изображение). Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить.

Чаще нарушается рисунок при поражении задних отделов правого полушария (рис. 23, а, б). В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия, когда больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажают изображение одной (чаще левой) стороны (рис. 24).

Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. «праксис позы» (не могут скопировать позу, пока-

Рис. 23. Рисунки больных с оптико-пространственной агнозией:

А — рисунки куба больными с поражением правой затылочно-теменной области мозга; Б — рисунки больных с поражением левой теменной области мозга (по Т. Ш. Гагошидзе, 1984)

занную им экспериментатором; не знают, как расположить руку по отношению к своему телу; у них отсутствует та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая присуща здоровым людям, и это затрудняет копирование поз по зрительному образцу (выполняемых одной или двумя руками).

=> трудности в бытовых двигательных актах, в которых требуется пространственная ориентация движений (не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т. п. – «апраксии одевания») Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств называют «апрактоагнозией».

 

Рис. 24. Копирование рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим одностороннюю оптико-пространственную агнозию.

Больной игнорирует левую сторону рисунков (по С. Спрингеру и Г. Дейчу)

Иногда - навык чтения. Трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки, Больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы (например:К,М, Р,Чи др.), и это задание может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с зеркальными пространственными

признаками, как правило, отражают общий дефект пространственной ориентировки в объектах.

 

Буквенная агнозия.

В чистом виде: больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать => распадается навык чтения (первичная алексия).

Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложных пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать.

Субстрат: левое пш, нижняя части «широкой зрительной сферы» (у правшей).

Цветовая агнозия

· собственно цветовая А

· нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). – мб и периферия, и центр (сетчатка, подкорка, кора)

 

Цветоощущение возникает при действии трех различных типов колбочек (сетчаточных детекторов), которые чувствительны к различным цветам: сине-зеленым, красно-зеленым и желтым.Эта способность колбочек быть реактивными на определенные цветовые раздражения является основой цветоощущения, и дефект этой способности может быть вызван разного типа поражениями сетчатки (дегенерацией и т. п.).

Известны нарушения цветоразличения, связанные с поражением НКТ и затылочной коры (17-го поля), что указывает на существование в зрительной системе специального канала (или каналов), предназначенного для проведения информации о цвете объекта.

Цветовая агнозия, в отличие от нарушений цветоразличения, является нарушением высших зрительных функций. В клинике описаны нарушения цветового гнозиса, которые наблюдаются на фоне сохранного цветоощущения. Такие больные

· правильно различают отдельные цвета и правильно их называют.

· трудно соотнести цвет с определенным предметом и наоборот; они не могут вспомнить, каков цвет апельсина, моркови, елки и т. д. Не могут назвать предметы определенного конкретного цвета.

· Отсутствует обобщенное представление о цвете=> не в состоянии выполнить процедуру классификации цветов, что связано не с трудностями различения цветов, а с трудностями их категоризации. Известно, что человек воспринимает огромное количество оттенков цветов, но названий цветов (категорий) сравнительно мало => обычной жизни здоровый человек постоянно решает задачу на категоризацию цвета. Именно эта категоризация цветовых ощущений затруднена у больных с цветовой агнозией.

Симультанная агнозия. Долгое время была известна как синдром Балинта.

Больной одновременно не может воспринимать двух изображений: резко сужен объем зрительного восприятия.

Больной не может воспринять целое, он видит только его часть (или части).

Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть все изображение последовательно? Потому, что синдром Балинта всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксия взора». Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, постоянно находясь в движении. Это создает трудности в организованном зрительном поиске, вследствие чего больной не может рассматривать объект последовательно.

Предполагаемая причина: слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на узколокальные очаги возбуждения. Точнее пока неясно

Лицевая агнозия — теряется способность распознавать реальные лица или их изображения (на фотографиях, рисунках и т. п.).

Грубо: не могут различить женские и мужские лица, а также лица детей и взрослых; не узнают лица своих родных и близких. Такие больные узнают людей (включая и самых близких) только по голосу.

Субстрат (четко!): задние отделы правого пш (у правшей), в большей степени – нижние отделы «широкой зрит сферы».

 

 

В целом вопрос о связи разных форм ЗА со стороной и зоной поражения затылочно-теменных отделов мозга окончательно не решен. Многие авторы: различные формы ЗА проявляются особенно отчетливо при повреждении комиссуральных волокон валика мозолистого тела, соединяющих 18-е и 19-е поля левого и правого полушарий головного мозга.

Исследования движений глаз для агнозий

движения глаз регулируются III, IV и VI парами ЧМН

Нарушения зрительного гнозиса коррелируют с различными нарушениями глазодвигательной активности, сопровождающей зрительное восприятие объекта.

· явления инактивности движений глаз,

· глазодвигательные персеверации (рис. 25, А),

· игнорирование одной стороны зрительного поля (рис. 25, Б) и др.

Вопрос о роли движений глаз в нарушениях зрительного гнозиса является дискуссионным. Согласно одной точке зрения движения глаз, обводящие контур объекта, — обязательный механизм зрительного восприятияЛ. Ярбус, 1965 и др.). Однако, как показали исследования, многие формы зрительных агнозий протекают при сохранной глазодвигательной активности.

Височные отделы и ЗА

По мнению одних авторов, нарушения зрительного гнозиса возникают не только при затылочно-теменных очагах, но и при поражении нижневисочных отделов больших полушарий; другие авторы отрицают эти данные, давая им иное объяснение. Все это говорит о большой сложности проблемы мозговой организации зрительного восприятия.

 

В целом, как показывают клинические наблюдения, нарушения зрительного гнозиса неоднородны. Характер агнозии зависит, по-видимому, и от стороны поражения мозга, и от расположения очага в пределах «широкой зрительной сферы», и от степени вовлечения в патологический процесс комиссуральных волокон, объединяющих задние отделы левого и правого полушарий. Важно отметить, что разные формы нарушений зрительного гнозиса встречаются изолированно. Это свидетельствует о существовании раздельно, автономно функционирующих каналов, перерабатывающих разные типы зрительной информации. Однако всегда следует помнить, что разные формы зрительного восприятия не реализуются только с помощью специальных зрительных каналов; во всех случаях в осуществлении высших зрительных функций (или зрительной гностической деятельности) принимает участие весь мозг в целом, все его три основных блока, как это следует из теории системной динамической локализации высших психических функций. Поэтому нарушения зрительного гнозиса могут возникать, например, при поражении лобных долей мозга; тогда они имеют вторичный характер и обозначаются как псевдоагнозии.

 

Рис. 25. Движения глаз при нарушениях зрительного восприятия:

А — траектория движений глаз при рассматривании лица девочки:

а — здоровый испытуемый, б — больной с менингеомой фалькс-тенториального угла слева, снижена частота движений

глаз, в — больной с менингеомой мозжечкового намета супратенториального расположения слева,

зацикливание» взора на отдельных деталях изображения;

Б — движения глаз при чтении текста:

а — текст, предъявлявшийся для чтения, разделенный на два столбца, б — траектория движений глаз здорового человека,

в — больного с поражением теменно-затылочно-височных отделов правого полушария, г — больного с поражением задне-

теменно-затылочных отделов левого полушария, д — больного с двухсторонним поражением заднелобных областей мозга,

больше слева

(по Т. В. Тимофеевой и А. Д. Владимирову)

Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что зрительная система организована как многоканальный аппарат, одновременно перерабатывающий разнообразную зрительную информацию, различные «блоки» (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других «блоков» (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или лиц, или цветов, или букв, или пространственно-ориентированных объектов. Феноменология нарушений зрительного восприятия при локальных поражениях мозга дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.