Did you ever have miscarriage?

Анкета донора ооцитов

Egg Donor Screening Questionnaire

ФИО: Name:
Телефон: Phone:
Адрес: Address:
E-mail:
Семейное положение Family status

Физические характеристики

Physical Characteristics

Дата рождения: Date of birth:
Возраст: Age:
Национальность: Nationality:
Группа крови: Blood type:
Рост: Height:
Вес: Weight:
Цвет глаз: Eye color:
Натуральный цвет волос: Hair natural color:

Характеристики семьи

Characteristics of Your Family

Дети Children	Возраст Age	Способ родоразрешения Way of delivery	Здоровье Health	Возраст, в котором родила Age when you delivered
Мальчики/ Boys 1. 2.
Девочки/ Girls 1. 2.

Были ли проблемы бесплодия в вашей семье? нет

Is there a history of infertility in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE

Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет

Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение? нет

Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?

(Please include those symptoms that you may not consider serious.)

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

Социальная и личная информаци

Social and personal information:

Образование (учебное заведение, специальность): Education:
Хобби: Hobbies:

Курите ли вы? нет

Do you smoke cigarettes?

ДА Как часто?/ How often? _________________________________________

НЕТ/NO

Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости? нет

Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?

ДА/YES

НЕТ/NO

Имеете ли вы судимости? +

Do you have any legal cases pending against you?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________

Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)? да готова

Are you willing to work with all ethnicities?

ДА/YES

НЕТ/NO

ИСТОРИЯ УЧАСТИЯ В ДОНОРСКИХ ПРОГРАММАХ

QUESTIONS REGARDING EGG DONATION

Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе донации?

Have you told any family or friends about your decision to donate?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, поддерживают ли они Вас?/ If yes, who have you told, and are they supportive? ________________________________________________

Были ли Вы ранее донором ооцитов?

Have you ever donated eggs before?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, то сколько раз? If yes, how many times? _____________________________

Как много яйцеклеток было взято?/ How many eggs were retrieved?
Первый раз First time
Второй раз Second Time
Сколько яйцеклеток было оплодотворено?/ How many eggs were fertilized?
Первый раз First time
Второй раз Second Time