Главная | Обратная связь

Вирусный гепатит В.

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Болезни печени разнообразны, однако их можно объединить в несколько групп в зависимости от этиологии и характера морфо­логических изменений — гепатозы, гепатиты, циррозы и опухоли.

Гепатозы — группа заболеваний печени, в основе которых ле­жат дистрофические и некротические изменения ее паренхимы. Гепатозы могут протекать остро и хронически.

Острые гепатозы. Массивный прогрессирующий некроз печени, клинически характеризуется синдромом печеночной недостаточ­ности.

Причиной заболевания являются экзогенные токсические воз­действия (отравления гепатотропными ядами, некоторыми гри­бами, недоброкачественной пищей, химическими веществами) и эндогенные токсические влияния — токсикоз беременных, тире­отоксикоз и др. При этом токсичные вещества непосредственно воздействуют на гепатоциты, в основном центральных отделов долек.

Морфогенез болезни характеризуется прогрессирующим некро­зом паренхимы, обычно заканчивающимся развитием печеноч­ной недостаточности. Заболевание протекает в течение 3 нед и проходит стадии желтой и красной атрофии печени.

• Стадия желтой атрофии печени. Вначале печень несколько увеличивается в объеме, становится дряблой и приобретает ярко-желтую окраску из-за скопления в гепа- тоцитах липидов и билирубина, затем развивается некроз

ткани и к концу 2-й недели печень начинает уменьшаться в размерах.

• Стадия красной атрофии печени. Некротиче­ский детрит рассасывается макрофагами, а строма печени спадается. При этом синусоиды переполнены кровью. Пе­чень резко уменьшается в размерах, становится дряблой и красной. Это происходит к концу 3-й недели болезни.

Осложнения. По мере развития заболевания возникают парен­химатозная желтуха, множественные кровоизлияния в коже, сли­зистых и серозных оболочках, тяжелые дистрофические и некро­тические изменения в почках, поджелудочной железе, сердце, нервной системе.

Исходы. Больные умирают от прогрессирующей печеночной или почечно-печеночной недостаточности (гепаторенальный син­дром). Если больные выживают, то процесс может приобрести за­тяжное течение, на месте некротизированной ткани развивается рубцовая соединительная ткань — формируется постнекротиче- ский цирроз печени.

Хронические гепатозы. В этой группе болезней печени наибо­лее часто развивается жировой гепатоз.

Жировой гепатоз характеризуется выраженной жировой дис­трофией и некрозом гепатоцитов. а также хроническим течением.

Причины — интоксикация, в том числе алкогольная, гипоксия, особенно при хроническом венозном застое, связанном с сердеч- но-сосудистой недостаточностью, кахексия различного генеза.

Исходы. В большинстве случаев гепатозы обратимы при пре­кращении интоксикации или гипоксии. При длительном дейст­вии повреждающих факторов возможно развитие цирроза печени.

Гепатиты — группа воспалительных заболеваний печени, кото­рые характеризуются дистрофическими и некротическими изме­нениями гепатоцитов и воспалительной инфильтрацией стромы органа.

По течению выделяют острый и хронический гепатит.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным Наиболее часто развивается серозный экссудативный гепатит, на­пример при тиреотоксикозе. Экссудат пропитывает строму пече­ни и диффузно инфильтрирует портальные тракты. Может разви­ваться и гнойный абсцедирующий гепатит (пилефлебитические абсцессы). Острый продуктивный гепатит характеризуется лимфогистиоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией портальных трактов, дистрофией и некробиозом гепатоцитов и пролифераци­ей звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера). Острые гепати­ты, как правило, заканчиваются благополучно, ткань печени ре­генерирует, однако при некоторых вирусных гепатитах возможна хронизация заболевания.

Хронический гепатит обычно развивается как исход острого. При этом печень увеличена в размерах, плотная, на разрезе имеет пестрый вид. Для хронического гепатита характерны диффузная воспалительная инфильтрация портальных трактов, вакуольная или

жировая дистрофия гепатоцитов, возможен прогрессирующий оча­говый некроз ткани печени и нарастающий склероз органа.

По современной классификации различают:

• хронический неактивный гепатит, при котором воспаление не выходит за пределы портальных трактов. В них развива­ется лимфогистиоцитарная инфильтрация, без выраженного фиброза. Клинически такой гепатит часто течет бессим­птомно.

• хронический активный гепатит — воспаление печени, выхо­дящее за пределы портальной зоны, с развитием своеобраз­ного некроза печеночных долек, фиброза и нередко цирро­за печени. Печень при этом увеличивается в размерах, на коже появляются сосудистые "звездочки" и развивается дос­таточно яркая клиническая симптоматика.

Осложнениями хронического гепатита являются печеночная недостаточность и портальная гипертензия.

Виды гепатитов. Вирусные гепатиты — одно из наиболее рас­пространенных в настоящее время заболеваний печени. Это свя­зано с общим увеличением вирусных болезней, с широким рас­пространением гемотрансфузий, а также с ростом количества наркоманов, которые, вводя внутривенно наркотики, как прави­ло, используют один и тот же нестерильный шприц.

Этиология. Вирусный гепатит развивается, когда организм ин­фицируют гепатотропные вирусы — в подавляющем большинстве случаев это вирусы гепатитов А, В, С, Б, Е, Б, С и значительно реже другие вирусы, поражающие печень при вирешш — цитоме- галовирус, вирус герпеса и др. Вирусные гепатиты могут проте­кать остро, в том числе молниеносно, и хронически.

Вирусный гепатит А обычно протекает остро. Заболевание впервые описал крупнейший отечественный терапевт С. П. Бот­кин, и ранее вирусный гепатит А называли болезнью Боткина. Путь передачи возбудителя — фекально-оральный, т. е. через за­грязненные продукты питания, грязные руки. Проникая в орга­низм, вирус попадает в лимфатические узлы кишечника, затем в кровь и с кровью — в печень. В зависимости от реакции иммун­ной системы развивается или не развивается некроз гепатоцитов. При высокой степени иммунной защиты вирус локализуется в пределах портальных трактов, в клетках печени происходят лишь дистрофические изменения без тяжелых расстройств ее функций и развивается безжелтушная форма болезни. Если вирусу удается достичь гепатоцитов, он вызывает их баллонную дистрофию, нек­роз и развивается печеночная желтуха (рис. 68). Печень увеличи­вается в размерах, становится красной из-за гиперемии сосудов и отека стромы. В некротизированных гепатоцитах наблюдается коагуляционный некроз, и такие гепатоциты называются тельца­ми Каунсильмена. В портальных трактах и синусоидах нарастает лимфогистиоцитарная инфильтрация. Одновременно начинаются процессы регенерации, которые приводят к восстановлению па­ренхимы печени, но гепатит А может закончиться и циррозом печени. После перенесен­ного заболевания иногда сохраняется вирусоносительство.

Вирусный гепатит В.

Вирус попадает в орга­низм парентерально, в том числе половым пу­тем, и вызывает как ост­рый, так и хронический гепатит. Основным мар­кером вируса является П Вв-антиген (11Н5Л£) крови и образующиеся к нему антитела. Гепатит чаще протекает хрониче­ски и примерно у 10 % больных заканчивается печеночной недостаточ­ностью. Вирус гепатита В. локализуясь в гепатоци- тах, не оказывает на них прямого цитопатического действия, но гепатоциты погибают в результате разрушения их антитела­ми против 11Н5Л£.

Морфологически вос­паление проявляется вы­раженной лимфомакро- фагальной инфильтрацией портальных трактов, гидропической и баллонной дистрофией гепатоцитов с появлением немец Мэллори — гепатоцитов в состоянии гиалиново-капельной дистрофии.

Вирусный гепатит С вызывает соответствующий вирус, также попадающий в организм преимущественно с кровью и являю­щийся причиной около 90 % посттрансфузионньх гепатитов. Ха­рактеризуется выраженной лимфомоноцитарной и плазмоклеточ­ной инфильтрацией портальных трактов с образованием лимфо­идных фолликулов, наличием своеобразных некрозов гепатоци­тов, связанных с действием антител, гидропической и жировой дистрофией гепатоцитов и поражением внутрипеченочных желч­ных протоков. У большинства больных развивается хронический гепатит, а у трети из них — цирроз печени.

Вирусный гепатит d. Вирус гепатита d проникает в организм главным образом парентерально, однако для развития гепатита необходимо его сочетание с вирусом гепатита В, что значительно ухудшает течение процесса, вызывая более тяжелые морфологи­ческие изменения. Поэтому гепатит Б часто заканчивается разви­тием цирроза печени и печеночной недостаточности.

Рис. 68. Вирусный гепатит. Баллонная дистрофия гепатоцитов. Лимфогистио- цитарный инфильтрат в портальном тракте (вверху слева) и в синусоидах.

Вирусный гепатит Е. Вирус передается фекально-оральным пу­тем и вызывает острый гепатит. Морфологическая картина сход­на с гепатитом А, но нет вирусоносительства.

Вирусные гепатиты Г и С вызывают вирусы, передающиеся па­рентерально. Эти гепатиты могут протекать как остро, так и хро­нически, но лишь в сочетании с вирусами гепатитов В и С. Ха­рактерно образование в печени гигантских многоядерных клеток, наличие гидропической дистрофии гепатоцитов и очагов некроза ткани печени.

Алкогольная болезнь печени развивается при многолетней ал­когольной интоксикации и складывается из жирового гепатоза, алкогольного гепатита и цирроза печени.

Шгровой гепатоз — начальная форма поражения печени, за­ключающаяся в развитии выраженной жировой дистрофии гепа­тоцитов. Печень приобретает желтовато-глинистый цвет и не­сколько дряблую консистенцию. Функции ее при этом практиче­ски не страдают. При прекращении употребления алкоголя все изменения исчезают. При продолжении пьянства в результате длительного действия этанола на сосудистые стенки развивается выраженный склероз сосудов, особенно микроциркуляторного русла, что приводит к прогрессированию гипоксии, метаболиче­ским нарушениям и способствует нарастанию жировой дистро­фии гепатоцитов, к которой присоединяется их белковая дистро­фия. В далеко зашедших стадиях болезни в печени появляются тельца Мэллори, которые в данном случае носят название алко­гольного гиалина. Кроме того, при хронической алкогольной ин­токсикации нарастает склероз портальных трактов и перисину- соидальных пространств, коллагеновые волокна появляются и во­круг центральных венул.

Алкогольный гепатит развивается у 15 % злоупотребляющих алкоголем. Чаще воспаление возникает остро и характеризуется некрозом рассеянных групп гепатоцитов и скоплением вокруг них лейкоцитарных инфильтратов. Алкогольный гепатит развива­ется, как правило, на фоне выраженной жировой дистрофии ге­патоцитов. На месте погибшей ткани печени остаются поля скле­роза. Вопрос о возможности развития хронического алкогольного гепатита является дискутабельным. Многие исследователи счита­ют, что при длительном злоупотреблении алкоголем с выражен­ными явлениями склероза и жирового гепатоза возможно разви­тие воспалительных изменений в печени лишь после так назы­ваемого алкогольного эксцесса, т. е. одномоментного употребле­ния значительного количества спиртных напитков, и эти измене­ния скорее следует рассматривать как острое воспаление на фоне хронического гепатоза.

Алкогольный цирроз печени развивается у 15—20 % больных, страдающих алкоголизмом. Характерным признаком процесса яв­ляется развитие соединительной ткани в центре гепатоцитов — центролобулярный фиброз, а также вокруг групп клеток печени, в результате чего образуются узелки до 5 мм в диаметре — мелкоуз-

Рис. 69. Портальный цирроз печени. Ложные дольки разделены про­слойками соединительной ткани.

ловой цирроз. В гепатоцитах обнаруживаются крупнокапельное ожирение, жировые кисты, скопления железа, много телец Мэл­лори. Алкогольный цирроз осложняется печеночной желтухой и хронической печеночной недостаточностью.

Цирроз печени — хроническое заболевание печени, характери­зующееся склерозом и структурной перестройкой ее ткани и из­менением в связи с этим формы органа. Цирроз печени является исходом ряда заболеваний, особенно часто вирусного и алкоголь­ного гепатитов, холангита и холангиолита, а также сердечной не­достаточности, сопровождающейся застоем крови в печени.

Признаки цирроза печени:

• дистрофия и некроз гепатоцитов;

• извращенная регенерация;

• диффузный склероз;

• структурная перестройка:

• деформация печени.

Патогенез. В основе развития цирроза печени лежат необрати­мая дистрофия и некроз гепатоцитов. Это вызывает усиленную регенерацию в виде гиперплазии сохранившихся гепатоцитов. В результате нарушается дольковое строение печени, образуются ложные дольки и различной величины узлы-регенераты (рис. 69). Вокруг них развивается соединительная ткань, которая прораста­ет и внутрь узлов-регенератов. В ложных дольках и в узлах-реге- нератах нарушается кровообращение, так как многие дольки не содержат центральной вены, в синусоидах между гепатоцитами появляется соединительнотканная мембрана. Следствием этого являются нарастающая гипоксия клеток печени в узлах-регенератах, их дистрофия и гибель, а также усиленное разрастание со­единительной ткани, что еще больше нарушает микроциркуля­цию. Процесс развивается по "замкнутому кругу" с постоянным нарастанием склеротических изменений. Печень становится плотной, бугристой, уменьшается, а иногда увеличивается в раз­мерах. форма ее изменяется.

Виды цирроза печени (рис. 70).

В зависимости от величины узлов выделяют следующие виды цирроза печени:

• мелкоузловой:

• крупноузловой;

• смешанный.

В зависимости от морфогенеза цирроза печени, т. е. динамики развития морфологических изменений, выделяют постнекротический, портальный, билиарный и смешанный цирроз.

Постнекротический цирроз развивается после массивных нек­ротических изменений в печени, связанных с ее токсической дистрофией, вирусным гепатитом и другими причинами, вызы­вающими некроз ткани. Некротизированная паренхима рассасы­вается, строма печени спадается, и в этих участках разрастается соединительная ткань в виде грубых рубцов. Печень уменьшается в размерах, на ее поверхности видны глубокие рубцовые западе- ния и крупные узлы-регенераты. Возникает крупноузловая, а иногда смешанная форма цирроза печени (см. ниже).

Портальный цирроз возникает как исход хронической сердеч­но-сосудистой недостаточности, хронического алкогольного гепа­тита, расстройств обмена веществ, связанных с неправильным питанием. Течет медленно. Характеризуется тем, что разрастаю­щаяся в портальных трактах и вокруг них соединительная ткань проникает в виде отростков в печеночные дольки, разделяя их на мелкие ложные дольки. Такая монотонная картина во всей пече­ни характеризует мелкоузловой цирроз.

Билиарный цирроз связан с нарушением оттока желчи, причи­ной которого могут быть сдавление или закупорка внепеченочных желчных путей, инфекционное поражение желчных прото­ков. При этом развиваются застой желчи и воспаление желчных протоков, могут возникать их разрывы и образование "желчных озер" в ткани печени. Вокруг измененных желчных протоков раз­растается соединительная ткань, прорастающая и в печеночные дольки. На периферии долек гепатоциты гибнут. Печень приоб­ретает зеленоватый цвет, увеличена, плотная, гладкая или мелко­бугристая. На разрезе видны расширенные желчные протоки, пе­реполненные желчью.

Смешанный цирроз возникает как исход портального цирроза, к которому на каком-то этапе присоединились некротические из­менения печени.

Портальная гипертензия при циррозе печени развивается в связи с перипортальными склеротическими изменениями И скле­розом печеночных вен. Это приводит к развитию внепеченочных портокавальных анастомозов, благодаря которым часть крови ми­нует печень и воротная вена разгружается. Появление портока­вальных анастомозов характеризуется расширением вен пищево­

да, желудка, геморроидальных вен и вен передней брюшной стен­ки. Как следствие портальной гипертонии и нарушений кровооб­ращения в портальной системе в брюшную полость поступает жидкость — развивается асцит. Живот увеличивается в объеме, иногда в брюшной полости скапливается до 7—10 л асцитической жидкости.

Осложнения. Расширенные вены нередко разрываются, что приводит к массивному кровотечению, от которого больные мо­гут погибнуть.

Исходом цирроза печени является печеночная недостаточ­ность, которая сопровождается желтухой и множественными кро­воизлияниями. В почках возможны тяжелые изменения, вплоть до некроза эпителия канальцев, обусловливающего развитие гепа­торенального синдрома, который также может стать причиной смерти больных. В цирротически измененной печени может раз­виться рак.

Опухоли печени в основном развиваются из гепатоцитов и эпителия желчных протоков. Они бывают доброкачественными и злокачественными. Из числа доброкачественных опухолей наибо­лее часто встречаются аденомы и гемангиомы.

Аденомы развиваются из гепатоцитов (гепатоаденомы) или эпителия желчных протоков (холангиоаденомы), в основном у женщин детородного возраста. Растут медленно, бессимптомно, в виде ограниченного капсулой узла, достигая иногда очень боль­ших размеров. Характеризуются тканевым атипизмом, который заключается в том, что гепатоциты не формируют печеночную дольку. Аденомы могут подвергаться малигнизации, трансформи­руясь в рак.

Гемангиомы развиваются из венозных сосудов. Это наиболее частые доброкачественные опухоли печени, имеющие вид мелко­бугристого, иногда гладкого узла синюшно-красного цвета, дос­тигающего 5—7 см в диаметре. Микроскопически представляет собой кавернозную гемангиому, тканевый атипизм которой за­ключается в образовании содержащих кровь сосудистых полостей разной величины и формы, со стенками разной толщины на раз­личных участках. Возможен разрыв гемангиомы с внутрибрюш- ным кровотечением. Изредка малигнизируется, превращаясь в ангиосаркому.

Злокачественные опухоли развиваются из гепатоцитов, эпите­лия желчных протоков и иногда из мезенхимальных тканей пече­ни. Выделяют гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак, ангиосаркому.

Гепатоцеллюлярный рак, или злокачественная гепатома, раз­вивается из гепатоцитов, обычно на фоне цирроза печени. Муж­чины болеют в 2 раза чаще женщин. Характерен инвазивный рост с тенденцией к прорастанию в воротную и полую вены, а также в диафрагму. Выражен клеточный атипизм. клетки имеют различ­ную форму и размеры, содержат атипичные гиперхромные ядра, наблюдаются неправильные митозы. В большинстве случаев

клетки опухоли расположены в виде трабекул, но могут образо­вывать псевдожелезы и секретировать желчь.

Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома в портальные лимфатические узлы, позже появляются гематогенные метастазы в легкие, поджелудочную железу, головной мозг, кости, надпо­чечники. У больных развиваются слабость, гепатомегалия. боль в правом подреберье, затем нарастают асцит, желтуха, кахексия. Прогноз неблагоприятный.

Холангиоцеллюлярный рак исходит из эпителия желчных прото­ков. обладает инфильтрирующим ростом, преимущественно по ходу желчных путей, прорастая в ткань печени, что обусловливает развитие желтухи. Микроскопически рак представлен небольши­ми клетками кубической формы с гиперхромными атипичными ядрами, клетки образуют железистоподобные структуры. В опухо­ли много стромы. Прогноз неблагоприятный.

Ангиосаркома имеет типичное строение в виде сосудистых ла­кун разной формы и размеров, выстланных атипичными эндоте- лиоцитами и перицитами, с множественным тромбозом, очагами некроза ткани опухоли и кровоизлияниями. Характерны обшир­ные гематогенные метастазы. Прогноз неблагоприятный.