 |
|
КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ
При наружном артериальном кровотечении в сочетании с переломом кости произвести временную остановку кровотечения в ряде случаев (ранение подключичной артерии и перелом ключицы, ранение бедренной артерии и перелом бедренной кости в верхней трети, ранение подмышечной или плечевой артерии и перелом плечевой кости) крайне сложно.
В таких случаях на месте происшествия и на момент доставки оптимальным является пережатие кровоточащего сосуда в ране. Этот способ не препятствует коллатеральному кровообращению и позволяет сохранить в определенном проценте случаев (в зависимости от вида и уровня повреждения магистральной артерии) жизнеспособность конечности.
Рис.31. Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Зажим кровоостанавливающий (без зубцов типа Бильрота, москит).
Положение больного:
· Больной лежит на спине.
Техника манипуляции:
· Предварительно осуществляют пальцевое прижатие магистральной артерии.
· Кожу при возможности обрабатывают раствором антисептика.
· Кровоточащую рану расширяют крючками.
Выделять концы разорванной магистральной артерии не следует, так как они, сократившись, уходят в мягкие ткани и их поиск представит значительные трудности.
· Ослабив пальцевое давление, определяют местонахождения магистрального сосуда.
· Раскрыв зажим, браншами прокалывают все ткани проксимальнее кровотечения и закрывают зажим. Концы его должны находиться за стенкой поврежденного сосуда.
· В случае оказания помощи на месте травмы, чтобы во время транспортировки зажим не открылся, ушки его нужно связать бинтом или тесьмой, или толстой нитью.
· На рану накладывают антисептическую повязку, конечность иммобилизируют.
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ
СОСУДОВ
Показанием для применения внутриартериальной инфузии крови и плазмозаменителей является длительная гипотензия (несмотря на проводимые внутривенные струйные вливания крови, плазмозаменителей и другие реанимационные мероприятия), а также терминальное состояние (клиническая смерть). Кроме того, в комплекс лечения пострадавших с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями целесообразно включать регионарную интенсивную медикаментозную терапию, проводимую путем длительных инфузий и осуществляемую посредством катетеризации магистральных артерий поврежденной конечности.
Эффект внутриартериальных инфузий обусловлен быстрым восстановлением объема циркулирующей крови непосредственно в артериальном русле; восстановлением тонуса сосудов и сердечной мышцы в результате непосредственного физического осмотического возбуждения артериальных рецепторов; васкуляризацией сердечной мышцы путем заполнения венечных артерий, преимущественным и ранним восстановлением мозгового кровообращения, а с ним и деятельности центральной нервной системы.
Рекомендуется использовать для внутриартериальной инфузии периферические парные артерии (артерии предплечья, голени), с учетом возможного тромбоза. Однако в случаях срочной необходимости внутриартериального нагнетания крови (терминальное состояние) с этой целью возможно использование крупной, поверхностно лежащей и наиболее доступной артерии, каковой является бедренная.
С точки зрения топографо-анатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхних и нижних конечностей, наиболее удобным для катетеризации верхней конечности является латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Однако при локализации травмы выше верхней трети плеча и перехода на надплечье оба эти сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию «внеочагово». В этих случаях показана катетеризация через проксимальные ветви подключичной артерии, в частности, через поверхностную шейную артерию. Пункционный способ введения лекарственных веществ в плечевую артерию не применяется из-за склонности артерии к тромбированию.
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Доступ к плечевой артерии целесообразно проводить в нижней трети плеча – в этом месте артерия освобождается от сопровождающих ее нервных стволов, что облегчает ее обнаружение и выделение, кроме того, в случаях ее непроходимости снижается угроза гибели конечности. Артерия на этом уровне располагается под внутренним краем двуглавой мышцы плеча на внутреннем крае плечевой мышцы, срединный нерв расположен кнутри от артерии и несколько кзади.
Обезболивание:
· 1 - или 2% раствор новокаина,
· 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Игла внутримышечная.
· Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
· Шприц емкостью 10-20 мл.
· Система для переливания крови и плазмозаменителей.
· Система для внутриартериальной инфузии.
Операция проводится в стерильных условиях.
Положение больного:
· Больной лежит на спине. Рука отведена и уложена на приставном столике, предплечье находится в положении супинации.
Техника манипуляции:
· Кожа обрабатывается раствором антисептика.
· Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
· Пальпаторно определяется внутренний край двуглавой мышцы, намечается линия разреза.
· Производится анестезия (в случаях клинической смерти анестезию не делают).
· Размером 4-7 см рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция плеча.
· Рана разводится крючками, при этом одним отводят кнаружи внутренний край двуглавой мышцы. Обнажается сосудисто-нервный пучок плеча. Плечевая артерия находится между сопровождающими ее венами.
· Вены тупо отодвигаются, освобождается артерия.
· Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.
· Игла проводится на 0,5-1 см по направлению к сердцу.
· Затем ее в месте пункции прижимают между подведенным II и I пальцами левой руки, фиксируя иглу и предупреждая ток крови.
· К игле, находящейся в просвете артерии, о чем говорит вытекающая из нее кровь, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.
Внутриартериальную инфузию необходимо начинать с действия давления 100 мл рт.ст., постепенно повышая его до 180 мл рт.ст., при клинической смерти – до 200-220 мл рт.ст. Чтобы создать пульсирующую струю крови, следует 60-80 раз в минуту пальцами пережимать трубку.
Количество вводимой крови и плазмозаменителей при внутриартериальной инфузии зависит от эффективности операции. Если после введения 200-250 мл крови артериальное давление повышается выше 60-70 мм рт.ст., дальнейшие инфузии проводят внутривенно. В случаях больших кровопотерь внутриартериальные инфузии могут быть в значительных количествах до 1500-2000 мл и более. При этом следует делать интервалы после введения 250-300 мл на 30-60 секунд.
· После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течение 2-3 минут, при этом не следует сильно прижимать шарик, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
· Узловые швы на рану.
· Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Доступ к лучевой артерии осуществляется в нижней трети предплечья. При отсутствии пульсации артерию находят в проекции линии, соединяющей середину локтевой ямки и точку на 1-1,5 см кнутри от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.
Обезболивание:
· 1 - или 2% раствор новокаина,
· 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Игла внутримышечная.
· Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
· Шприц емкостью 10-20 мл.
· Система для переливания крови и плазмозаменителей.
· Система для внутриартериальной инфузии.
Операция проводится в стерильных условиях.
Положение больного:
· Больной лежит на спине. Рука отведена, предплечье – в положении супинации.
Техника манипуляции:
· Кожа обрабатывается раствором антисептика.
· Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
· Разрезом 4-5 см вдоль проекционной линии рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция предплечья.
Условие(!)– нижний угол раны должен находиться на 1,5-2 см ниже шиловидного отростка.
· Рана разводится крючками. Перед выделением паравазально вводится 5 мл 1-2% раствора новокаина.
· Артерия освобождается.
· Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.
· Игла проводится на 0,5-1 см проксимально. К игле, находящейся в просвете артерии, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.
Техника и объемы внутриартериальной инфузии аналогичны описанной для плечевой артерии.
· После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течении 2-3 минут, при этом не следует сильно прижимать шарик, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
· Узловые швы на рану.
· Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
ТЕХНИКА ПУНКЦИИ ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
Доступ к задней большеберцовой артерии производится в области медиальной лодыжки голени. Сосудисто-нервный пучок здесь располагается в центре расстояния между лодыжкой и ахилловым сухожилием.
Обезболивание:
· 1 - или 2% раствор новокаина.
· 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Игла внутримышечная.
· Стерильный материал – полотенце, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, желобоватый зонд, игла типа Дюфо, шовный материал, средняя режущая игла.
· Шприцы емкостью 10-20 мл.
· Система для переливания крови и плазмозаменителей.
· Система для внутриартериальной инфузии.
Положение больного:
· Больной лежит на спине. Нога больного несколько согнута в коленном суставе и максимально ротирована кнаружи.
Техника манипуляции:
· Кожа обрабатывается раствором антисептика.
· Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или полотенцем.
· Дугообразным разрезом до 7 см в проекции сосудисто-нервного пучка рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.
· Рана разводится крючками – обнажаются волокна плотной блестящей связки, идущей от лодыжки к внутренней поверхности пяточной кости, волокна по желобоватому зонду рассекаются.
В подкожно-жировой клетчатке расположены сосуды – артерия, вена и большеберцовый нерв.
· Артерия, располагающаяся кпереди от нерва, выделяется из окружающих тканей, но перед этим паравазально вводится 5 мл 1-2% раствора новокаина.
· Артерия освобождается.
· Под артерию подводится II палец левой руки и артерия пунктируется иглой типа Дюфо.
· Игла проводится на 0,5-1 см проксимально. К игле, находящейся в просвете артерии, присоединяется заполненная кровью или жидкостью система для внутриартериального нагнетания.
Техника и объемы внутриартериальной инфузии аналогичны описанной для плечевой артерии.
· После завершения внутриартериальной инфузии (трансфузии) кровотечение из места укола сосуда останавливают прижатием шариком кровоточащего участка в течение 2-3 минут, который не следует сильно прижимать, чтобы не препятствовать току крови по сосуду.
· Узловые швы на рану.
· Операционная рана обрабатывается антисептиком, закрывается стерильной салфеткой.
ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ НИЖНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ
Обезболивание:
· 1 - или 2% раствор новокаина
· 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Игла внутримышечная.
· Стерильный материал – простынь, пеленка, марлевые салфетки, пинцет, скальпель, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, полый проводник, катетер, шовный материал, средняя режущая игла.
· Шприцы емкостью 10-20 мл.
· 1% раствор метиленовой синьки.
Система для переливания крови и плазмозаменителей.
Положение больного:
· Больной лежит на спине.
Техника манипуляции:
· Кожа обрабатывается раствором антисептика.
· Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или простыней.
· В гипогастральной области в проекции наружного края прямой мышцы живота над горизонтальной ветвью лонной кости на стороне повреждения производят вертикальный разрез мягких тканей длиной 6-8 см.
· Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и отводят последнюю к белой линии.
· В предбрюшинной клетчатке хорошо видна пульсирующая нижняя надчревная артерия, которую сопровождают две вены.
· Артерию выделяют тупым путем на протяжении 6-8 см.
· Мелкие боковые ветки ее пересекают после лигирования.
· Дистальный конец артерии перевязывают, артерию пережимают зажимом и пересекают между ним и лигатурой.
· В рану со стороны передней брюшинной стенки с помощью полого проводника выводят катетер через массив прямой мышцы живота.
· Затем катетер продвигают в просвет артерии на глубину 6-8 см.
· Катетер фиксируют в артерии двумя капроновыми лигатурами путем перевязки ее над катетером.
· На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии накладывают викриловую лигатуру таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии.
· Концы лигатуры проводят рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность. При затягивании лигатуры артерию погружают в прямую мышцу живота.
· Контроль нахождения катетера и область интенсивного поступления лекарственных веществ определяется путем введения 10-15 мл 1% раствора метиленовой синьки, что приводит к окрашиванию мягких тканей поврежденного сегмента.
Если окрашивается область за пределами зоны повреждения (промежность, половые органы), то необходимо изменить глубину введения катетера, после чего провести контрольное исследование с метиленовой синькой. В случае необходимости контроль за положением катетера осуществляют с помощью контрастной рентгенографии.
Операционная рана послойно наглухо ушивается.
· Катетер и обратный клапан фиксируются к передней брюшной стенке капроновыми лигатурами, после чего накладывается асептическая повязка.
· ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ОСНОВНОГО СТВОЛА БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Рис.32. Этапы катетеризации бедренной артерии – введение направителя через пункционную иглу
 | |||
 | |||
Рис.33. Этапы катетеризации бедренной Рис. 34. Этапы катетеризации
артерии – введение по направителю бедренной артерии – катетер
катетера в артерию введен в артерию, направитель
удален
Рис.35. Этапы катетеризации бедренной артерии – рана ушита, подключен обратный клапан
Обезболивание:
· 1 - или 2 % раствор новокаина,
· 1% раствор лидокаина (с учетом индивидуальной переносимости препарата).
Оборудование:
· Антисептик для обработки кожи.
· Стерильные перчатки и салфетки.
· Игла внутримышечная.
· Стерильный материал – простынь, пеленка, марлевые салфетки, скальпель, пинцет, зажимы кровоостанавливающие и сосудистые, иглы типа Дюфо (прямые, изогнутые), проводник, катетер, замок для артериальных катетеров, шовный материал, средняя режущая игла.
· Шприцы емкостью 10-20 мл.
· 1%-ный раствор метиленовой синьки.
· Система для переливания крови и плазмозаменителей.
· Система для внутриартериальной инфузии.
Положение больного:
· Больной лежит на спине.
Техника манипуляции:
· Кожа обрабатывается раствором антисептика.
· Операционное поле ограничивают стерильными пеленками или простыней.
· Производится анестезия.
· Осуществляется послойный разрез мягких тканей над артерией. Длина разреза 4-5 см.
· Обнажается и тупо выделяется ствол артерии.
· Под артерию подводят бранши изогнутого зажима (подъемника).
· В этом положении артерия пунктируется прямой или (лучше) изогнутой под углом 120° иглой, через которую в просвет артерии вводится проводник, а затем катетер в нужном направлении (дистально или проксимально) на глубину 5-8 см.
· Наружный конец катетера выводится на кожу через отдельный небольшой прокол и фиксируется к коже лигатурой и лейкопластырем.
· Рана послойно ушивается наглухо.
· В просвет наружного конца катетера вводится игла такого диаметра, при котором исключается самопроизвольное выпадение ее из катетера.
· Игла соединяется с замком для артериальных катетеров, предотвращающим обратный выброс крови из артерии.
Замок состоит из резьбовой втулки, дистальный конец которой выполнен под канюлю иглы, двух колпачков с внутренней резьбой и резиновой прокладки. С помощью колпачка осуществляется крепление иглы и резиновой прокладки к резьбовой втулке.
· Затем на иглу надевается катетер.
· Путем прокола резиновой прокладки подключается система для переливания.
· С целью преодоления артериального давления крови флакон с инфузионной жидкостью устанавливается на высоте около 2 м над уровнем постели.