Главная | Обратная связь

Гематология. Внутрен.болезни

1.Геморрагические заболевания .
Тромбоцитопении.Классификация. По характеру иммунных нарушений: изо-, транс-, гетероиммунные (острая форма) и аутоиммунные (хр форма); по механизму развития: обусловленные нарушением продукции тромбоцитов, вызванные нарушением распределения тромбоцитов, вследствие повышенного разрушения. По Шабалову (1982): первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая, изоиммунные и трансиммунные тромбоцитопении, а также наследственные формы), вторичные симптоматические тромбоцитопении. По течению: острая (до 6 мес) и хроническая (с редкими рецидивами и непрерывнорецидивирующая). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, б-нь Верльгофа) объединяет аутоиммунные формы заболевания, причину аутоагрессии при которых выявить не удается. Этиология и патогенез. Срыв иммунологической толлерантности к собственному антигену. В анамнезе можно выявить вирусную, реже бактериальную инфекцию, перенесенную за 4-6недель до манифестации геморрагического синдрома. Болеют чаще женщины. Чаще заболевание начинается исподволь и носит хр рецидивирующий или затяжной характер. Клиника. Кровотечения из слизистых оболочек и петехии, хар-ны профузные кр/течения из носа, десен, обильные и длительные менструации. Осложнения – кровоизлияния в мозг, яичники; кровотечения после тонзилэктомии, экстракции зубов. Особенности кожных геморрагий – возникновение без видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших синяков. Цвет меняется от пурпурно-красного (свежие экхимозы) до голубого, зеленоватого и, наконец, желтого. Локализация на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях и особенно в местах, подверженных трению и сдавлению. Более крупные кр/излияния образуются в местах инъекций. Период выраженной кр/точивости сменяется периодом относительного клинического благополучия, острые формы – внезапное начало, бурное развитие геморрагического синдрома, тяжелое течение и полное выздоровление в течение 6 месяцев. Диагностика. Резкое снижение Тр (ниже 100*10/л), кровоточивость развивается при 50 и ниже. В мазке крови – тромбоциты больших размеров, пойкилоцитоз пластинок (выход в кровь молодых форм). Резкое уменьшение продолжительности жизни Тр, увеличение времени кровотечения (по Дьюку до 15мин ибольше, норма 3-5мин). Положительный с-м жгута, время свертывания в норме, гепариновое время плазмы увеличено. Тромбоэластограмма – замедление времени р-ции и времени образования сгустка, значительно уменьшена максимальная амплитуда. В периферической крови – м.б. острая постгеморрагич анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, при частых повторных кр/течениях – хр постгеморрагическая железодефицитная анемия. В костном мозге – гиперплазия мегакариоцитарного аппарата или норма. Иногда обнаруживают антитромбоцитарные антитела (иммуноферментные и –флюоресцентные методы). Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений – стероидные гормоны (преднизолон 1мг/кг до 2-3мг/кг + препараты К, альмагель или викалин при пероральном применении). При недостаточной эффективности гормонов назначают иммуномодуляторы (декарис 2,5мг/кг 2р/нед, 2мес, т-активин, тималин, делагил). При неэффективности консервативной терапии через 4-6 мес – спленэктомия. Иногда в период рецидива уменьшается геморрагический синдром, но Тр не увеличиваются, тогда стероидные гормоны + иммуносупрессанты (винкристин 1-2мг/м2 1р/нед 2мес, имуран, меркаптопурин, циклофосфан). Плазмоферез (удаление антител), с гемостатической целью – аминокапроновая к-та, ингибиторы протеаз, дицинон. Изо- и трансиммунные пурпуры – у детей и новорожденных. Аутоиммунные тромбоцитопенические пурпуры. При аутоагрессивных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, ревматизме), также при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит и др).

Геморрагический васкулит.(б-нь Шенлейна-Геноха). Это иммунокомплексное заболевание, в основе – множественный микротромбоваскулит. Этиология. Предшествует развитию стрептококковая или вирусная инф-я, медикаментозная, пищевая аллергия, эндогенная сенсибилизация. Патогенез. в микрососудах – асептическое воспаление с глубокой деструкцией стенки, тромбообразование вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Классификация. Кроме классической выделяют вторичные формы, наблюдающиеся при коллагенозах (ревматоидный артрит), лимфопролифе-ративных процессах, заболеваниях печени. По локализации процесса: кожная, кожно-суставная, абдоминальная, почечная, смешанная формы. По течению: молниеносная, острая, затяжная, рецидивирующая, хроническая, персистирующая формы. Клиника. Кожные высыпания – мономорфная, возвышающаяся над поверхностью кожи, с четкими краями, красно-багрового цвета папулезно-геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании (при тяжелом течении элементы сливаются с некрозом в центре), остается пигментация; симметричная, чаще на нижних конечностях, около суставов, реже – на ягодицах, туловище, верхних конечностях, на лице; кожные элементы различной степени зрелости. Суставной синдром – летучая боль различной интенсивности в голеностопных, коленных и др суставах, м.б. с кожными высыпаниями или после их возникновения. Абдоминальный синдром – у детей и стариков, приступы сильной боли в животе, рвота, мелена, свежая кровь в кале, при раздражении брюшины – с-мы острого живота. Почечный синдром – через некоторое время после начала заболевания по типу острого нефрита без портальной гипертензии. Диагностика. В острый период – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, содержания белков плазмы. При поражении почек – в моче белок, Эр, цилиндры. В тяжелых случаях – нарушение коагуляционного гомеостаза хар-ое для ДВС-синдрома. Лечение. Постельный режим, диета (исключаются продукты, вызывающие аллергизацию). При наличии инфекции – малоаллергизирующие антибиотики (цепорин). Гепаринотерапия 300-400Ед/кг/сут в/в или п/к под контролем тромбинового времени и аутокоагуляционного теста. Достижение эффекта – увеличение показателей в 2раза, нет эффекта – гепарин до 1000 Ед/кг/сут. Для стимуляции фибринолиза – никотиновая к-та, улучшение микроциркуляции – трентал. Нестероидные противовоспалительные – вольтарен, индометацин. Преднизолон 0,5-0,7мг/кг. При неэффективности – плазмоферез, иммунодепрессанты.

Гемофилии. Наследственные заболевания, обусловленные дефицитом или моллекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, учавствующих в активации свертывания крови. Классификация. Гемофилия А – дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильный глобулин А), гемофилия В – дефицит IX фактора (б-нь Кристмаса), гемофилия С – дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина-РТА, б-нь Розенталя). Наиболее часто наблюдается гемофилия А. Гемофилия А и В наследуются по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу, болеют только мужчины, женщины – кондукторы гемофилии. Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины. По степени дефицита выделяют: 1) тяжелую форму – с уровнем прокоагулянта ниже 2%, 2) средней тяжести – 2-5%, 3) легкую – выше 5%. Заболевание выявляется, как правило, в детском возрасте. Клиника. Кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Наиболее часто поражаются коленные суставы, реже – локтевые, голеностопные, плечевые, тазобедренные. Возникновение гемартроза (артралгическая боль, сустав увеличен, контуры его сглажены, кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, балотирование надколенника) связано с незначительной травмой, неадекватной величине кр/излияния. При рецидивирующих острых гемартрозах развиваются хр геморрагически-деструктивные остеоартрозы. Баркаган (1969) выделяет у больных гемофилией ревматоидный синдром иммунного генеза, который хар-ся болью, скованностью, деформацией мелких суставов, кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями. При ингибиции кожи кровью – синяки, занимающие значительную площадь поверхности туловища. В случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц – контрактуры, параличи, атрофия мышц, некротизирование тканей. При субсерозной гематоме кишок – картина “острого живота”. В период рассасывания обширных гематом – субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначительное повышение непрямого билирубина. Упорные почечные кровотечения сопровождаются дизурическими явлениями. Желудочно-кишечные кровотечения (редко) носят упорный характер, анемизация. Длительные, рецидивирующие кр/течения возникают после травм и операций. Диагностика. Увеличение времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, снижение потребления протромбина в процессе свертывания крови. Определяют парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу, а также с помощью коррекционных проб на базе аутокоагуляционного теста на 4-й минуте инкубации по Баркагану. Дифференциацию форм гемофилии проводят также с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяжелой формой гемофилии А,В,С. Критерий диагноза – содержание отдельных прокоагулянтов. Лечение. Гемофилия А – антигемофильный глобулин А (VIII фактор), очищенные концентраты его, свежезамороженная плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белковый препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др). За единицу активности антигемофильного глоюулина считают то кол-во VIII фактора, которое содержится в 1 мл свежей стандартизованной донорской плазмы. При небольших кровотечениях – факторVIII не менее 10% (криопреципитат – 15-20Ед/кг/сут), при мышечных гематомах, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях – VIII фактор не ниже 30% (криопреципитат 35-40Ед/кг), при хирургических вмешательствах – VIII фактор не менее 50% (криопреципитат 60-100Ед/кг). Повторные трансфузии проводят с интервалом 8-12 часов. При острой геморрагической анемии – эрмасса, для достижения гемостаза при жел-киш кр/течениях – криопреципитат в дозе 60-100 Ед/кг (VIII фактор) с интервалами 6-8 часов. Наряду с заместительной терапией – гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та – противопоказана при почечных кровотечениях). Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%. Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.

2.Гемобластозы– общее название новообразований, возникающих из клеток кроветворной ткани; делятся на системные поражения (лейкозы) и регионарные опухоли.
Лейкозы.Классификация: острые (субстратом опухоли являются бластные клетки) и хронические (субстрат – созревающие и морфологически зрелые элементы). Острый лейкоз. FAB-классификация: миелоидные лейкозы – М1-без признаков созревания бластов; М2-с признаками; М3-промиелоцитарный; М4-миеломоноцитарный; М5-монобластный(моноцитарный); М5а-недифференцированный, клетки типа монобластов; М5в-с признаками диф-ки клеток моноцитарного ряда; М6-эритролейкоз; М7-мегакариобластный; М0-с наименее диф-ми бластными клетками. Лимфобластные лейкозы – L1-с малыми размерами клеток, преимущественно у детей; L2-с крупными клетками, чаще у взрослых; L3-с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта. МОРФОЦИТОХИМИЧЕСКАЯ (ВОЗ): Нелимфобластные – миелобластные, промиелоцитарный, миеломонобластный, монобластный, эритромиелоз, мегакариобластный. Недифференцируемый лейкоз. Лимфобластный. Плазмобластный.

Хронические лейкозы :Миелоидные формы – с филадельфийской хромосомой, без хромосомы, миеломоноцитарный, остеомиелосклероз (миелофиброз), эритремия. Лимфоидные формы – лимфоцитарный типичный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный; парапротеинемические гемобластозы – макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная б-нь. Этиология. Вирусная теория (наличие в организме латентных лейкозогенных вирусов, которые активизируются под влиянием различных факторов), химическая (лейкоз у кур и мышей при введении им канцерогенных в-в), эндогенная обменная (накопление метаболитов триптофана и тирозина, обладающих лейкозогенным действием), радиационная (развитие лейкоза у больных, подвергшихся лучевой терапии). Генетические факторы (семейные лейкозы, л. при наследственных заболеваниях Дауна, Фанкони, Блюма). Патогенез. развивается из одного клона кроветворных клеток, подвергшихся хромосомной мутации (клоновая теория). Опухолевая прогрессия – нарастает малигнизация, появляются новые патологические клоны. Угнетение нормальных ростков кроветворения, способность опухолевых клеток расти вне органов гемопоэза, скачкообразная или постепенная утрата бластными элементами ферментной и морфологической специфичности.

Острый лейкоз. Клиника: общая слабость, утомляемоять, неопределенная боль в костях, непостоянный субфебрилитет, увеличение периферических л/у, селезенки. Сопровождается – ОРЗ, ангина, стоматит, кровоточивость (развернутая клиническая картина), выраженная интоксикация, высокая температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой рта, распространяющиеся на глотку, пищевод, кишки. Нарушение функции почек, желудка, кишок, половых и др органов, миокардиодистрофия, иммунодефицит, сепсис, пневмония. Лечение. Антиметаболиты – антагонисты предшественников нуклеиновых к-т (меркаптопурин, тиогуанин, метотрексат, цитозар), антимитотические средства - блокируют митоз в стадии метафазы путем денатурации тубулина (винкристин, винбластин), алкилирующие соединения – нарушают синтез нуклеиновых к-т (циклофосфан, имфопуран), противоопухолевые антибиотики-антрациклины – подавляют синтез ДНК и РНК (рубомицин, фарморубицин, карминомицин, адриамицин), ферментные препараты – L-аспарагиназа, эпиподофиллотоксины – действуют на G2-фазу (вепезид, тенипозид), антракиноиды – митоксантрон, амсактрин, производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, семустин).
Хронический миелолейкоз.Опухоль, возникающая из клетки-предшественницы миелопоэза, общей для гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков. Несмотря на поражение всех 3 ростков, основным пролиферирующим росткрм с безграничным ростом является гранулоцитарный. Выделяют: развернутую (доброкачественную, моноклональную) и терминальную (злокачественную, поликлональную) стадии. Клиника: встречается в зрелом возрасте, в начальной стадии клиника отсутствует, в периферической крови – умер нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево до единичных метамиелоцитов, миелоцитов. В развернутую стадию – слабость, боль в кстях, потливость, увеличены печень и селезенка, осложнение инфекционными процессами. Диагностика см табл. Лечение: при умеренном лейкоцитозе (20-30*10) – миелосан 2-4мг/сут, лекоцитоз 100 – миелосан 6-8мг/сут. При первичной резистентности к миелосану – миелобромол по 125-250 мг. Гидроксимочевина, гидреа по 20-30мг.кг до 50, поддерживающая терапия 0,5-2г. при умеренном лейкоцитозе и выраженной спленомегалии – допан по 6-8-10мг/сут или гексафофамид по 20-30мг/сут, продимин 200-300мг/сут. Интерферон (альфа – ингибирует рост колоний гранулоцитов и моноцитов, гама – действует на стволовую клетку). Трансплантация костного мозга.

Эритремия.Миелопролиферативное заболевание с относительно доброкачественным течением. Патогенез. субстрат – зрелые Эр, м.б. повышены грануло- и тромбоциты. Клиника. Высокий эритроцитоз, увеличение ОЦК, повышение вязкости крови. Развитие постепенное, слабость, тяжесть в голове, головная боль, бессоница, онемение и приступообразная боль в кончиках пальцев, покраснение их (эритромелалгия), тромбозы крупных артерий, инфаркты миокарда, тромботический инсульт, тромбофлебиты (замедление кровотока, увел вязкости крови), кровотечения (переполнение сосудов кровью), функциональная неполноценность тромбоцитов. Кожа и слизистые вишнево-красные, конъюнктива гиперемирована, повышено АД, глазное дно – отек зрительного нерва, застойные извитые сосуды. Выделяют 3 стадии: 1) начальная, бессимптомная, гиперемия кожи и слизистых, умер повышение Эр и Hb; 2) развернутых клин проявлений (эритремическая) – 2а – безмиелоидная метаплазия селезенки, 2в – с миелоидной метаплазией, возможен дефицит железа; 3) терминальная (анемическая) – развитие вторичного миелофиброза, анемия, тр/пения, лейкопения. Лечение. Кровопускание по 500-700мл с промежутками 3-4 дня с предварительным введением реополи 400мл и гепарина 5000 Ед, дезагреганты, эритроцитоферез, при увеличении печени и селезенки – цитостатики (миелосан), в терминальной стадии – кортикостероиды, при гиперурикемии – аллопуринол 0,3-1г/сут.

Миеломная болезнь.Парапротеинемический гемобластоз. Этиология. Генетическая предрасположенность, радиационные и химические водействия, хр антигенная стимуляция, недостаточность Т-супрессоров в регуляции клонов В-клеток, способных к неограниченной пролиферации. Патогенез. опухолевая трансформация на уровне В-клеток, которые сохраняют способность к дифференцировке. Клон продуцирует однородные по иммунохимическим признакам иммуноглобулины (парапротеины), принадлежащие к Ig G, A, M, D. Поскольку синтез легких и тяжелых цепей кодируется независимыми системами генов, синтезируются свободные легкие цепи или только тяжелые. Клиника. Длительный бессимптомный период (5-10-15 лет), после чего увел. СОЭ, наблюдается протеинурия, парапротеинемия. Развернутая стадия включает: миеломноклеточная пролиферация, синдром поражения костей, синдром белковой патологии. Опухолевый рост ограничен пределами костного мозга, иногда – солитарные миеломные узлы мягких тканей, реже генерализация. Поражение костей – опухолевый рост плазматических клеток, выделение ими остеокластактивирующего фактора, мучительная боль в костях, патологические переломы, компрессионные переломы позвонков (хр радикулиты, сдавление спинного мозга), гиперкальциемия. Миеломная нефропатия – стойкая моноклональная протеинурия и постепенно нарастающая почечная недостаточность без отеков, гипертензии и ретинопатии. Миеломные клетки выделяют в-во, угнетающее образование антител в ответ на антигенную стимуляцию, отсюда – предрасположенность к бактериальным инфекциям дыхательных и мочевых путей. Синдром повышенной вязкости крови (много парапротеина) – сухость кожи, парестезии, синдром Рейно, кожные изъязвления, парапротеинемическая кома. Диагностика. см табл. Лечение Цитостатики, кортикостероиды, анаболики, ортопедические и хирургические мероприятия, плазмаферез, коррекция метаболизма.

Дополнение к шпоре
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
АГРАНУЛОЦИТОЗ — клинико-гематологический синдром, характеризующийся резко выраженной гранулоцитопенией или исчезновением из крови гранулоцитов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Наиболее часто возникновений Агранулоцитоза связано с приемом лекарственных препаратов. Это — цитостатические средства, амидопирин, бутадион, аминазин, метилтиоурацил, мерказолил, сульфаниламидные препараты, в том числе противодиабетическне, соли тяжелых металлов. Факторами, которые могут вызвать агранулоцитоэ, являются различные яды, лаки, ионизирующая радиация, инфекционные и паразитарные агенты, опухолевые процессы. Часть агранулоцитозов относится к идиопатическим.
По патогенезу агранулоцитозы делятся на иммунные и миелотоксические.
Иммунный агранулоцитоз характеризуется разрушением гранулоцитов в периферической крови или костном мозге под влиянием лейкоцитарных антител.
Миелотоксический агранулоцитоз вызывается воздействием различных агентов непосредственно на костный мозг, приводящим к угнетению пролиферативной активности гранулоцитарных элементов.
КЛИНИКА. Начало заболевания чаще внезапное. Постепенное начало наблюдается у людей пожилого возраста, чаще у женщин. Клиника агранулоцитоза характеризуется лихорадкой (температура 39—40°С), пневмонией, сепсисом, некротическими изменениями прежде всего на слизистой оболочке полости рта, глотки. В тяжелых случаях возможен некроз легких, кишок, половых органов, кожи. При исследовании крови обнаруживают лейкопению, нейтропению (вплоть до полного исчезновения гранулоцитов), относительный лимфоцитоз. Количество эритроцитов и тромбоцитов в пределах нормы. Костный мозг беден элементами гранулоцитарного ряда, преобладают промиелоциты, что свидетельствует о задержке созревания. Количество плазматических клеток и лимфоцитов бывает увеличено, эритро- и тромбоцитопоэз сохранен.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В большинстве случаев диагностика агранулоцитоза проводится на основании клинической картины, исследования периферической крови и миелограммы.
Затруднения в постановке диагноза могут быть при наличии некротических процессов, сопровождающих такие заболевания, как дифтерия, ангина, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез легких и т. д. В таких случаях очень важно свое-временно исследовать периферическую кровь.
Агранулоцитоз следует дифференцировать от алейкемнческой формы острого лейкоза. Решающим диагностическим критерием является исследование костного мозга. При остром лейкозе наблюдается властная метаплазия, что не характерно для агранулоцитоза.
ЛЕЧЕНИЕ. Прежде всего следует устранить этиологический фактор. Важную роль играет профилактика и лечение инфекционных осложнений. Идеальным является изоляция больного в стерильные боксы.
Назначают антибиотики широкого спектра действия внутрь или внутривенно. Необходимы обработка полости рта, зева, кожи, щадящая диета, профилактический прием противогрибковых препаратов, витаминов (аскорбиновой и фолиевой кислот, пиридоксина).
Назначение глюкокортикостероидной терапии показано при аутоиммунном агранулоцитозе.
При миелотоксическом агранулоцитозе проводят заместительные трансфузии лейкоцитарной массы.
Прогноз при правильной тактике лечения в большинстве случаев благоприятный. Тяжелые инфекции, обширные некрозы, в том числе некротическая энтеропатия, резко ухудшают прогноз.
После выздоровления больной должен находиться в течение года на диспансерном учете. Он должен знать препараты, которые нельзя принимать. У ряда больных возможны рецидивы заболевания.

АНЕМИИ
Анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии уменьшается и количество эритроцитов в крови.
Анемии всегда вторичны. Они разнообразны по этиологии, патогенезу и клинико-гематологическим особенностям.
Согласно патогенетической классификации, анемии делятся на три группы:
1. вызванные кровопотерей (постгеморрагические),
2. обусловленные нарушением кроветворения (гипопластическне)
3. связанные с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические).
В зависимости от величины ЦП анемии бывают нормохромные, гипохромные и гиперхромные.
Выделяют такие формы анемий, как, например, агастрическая, алиментарная, железодефицитная, лучевая, миелотоксическая и др.
При всех формах анемий наблюдается гипоксический синдром, вызванный нарушением дыхательной функции крови, который проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиением, бледностью и другими изменениями, зависящими от степени анемии.
Кроме общих для всех анемий симптомов, каждой форме анемий свойствен специфический признак, нап:
сидеропенический синдром — железодефицитной анемии,
геморрагии и инфекционные осложнения — гипопластической,
желтуха — гемолитической.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гипопластические анемии (апластическая, арегенераторная, гипорегенераторная) обусловлены уменьшением продукции клеток костного мозга.
Этиология и патогенез. Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина сульфат, салициловая кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.).
Гипопластическая анемия возникает также после перенесенного вирусного гепатита, при хронических инфекциях. Выделяют конституциональную гипопластическую анемию, наблюдаемую в детском возрасте. Однако в 50—75 % случаев причина гипопластической анемии остается неизвестной.
Различают следующие формы гипопластической анемии: с поражением всех трех ростков кроветворения (панцитопения), с сохраненным тромбоцитопоэзом (парциальная форма), с депрессией эритропоэза (красноклеточная аплазия), с гипергемолизом.
Патогенез гипопластической анемии мало изучен. Возможны следующие механизмы развития гипопластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект, нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток, внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие функцию стволовой клетки.
Клиника. Гипопластическая анемия наблюдается в любом возрасте, но наибольшая частота ее у лиц молодого и среднего возраста. Чаще начало заболевания постепенное, иногда — острое и быстро прогрессирующее. Клинические проявления заболевания обусловлены анемией различной степени, геморрагическим синдромом, некротическими и воспалительными процессами. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.
Наиболее характерным признаком картины крови является пангемоцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом). Анемия носит нормохромный, реже гиперхромный характер. Количество ретикулоцитов снижено. У большинства больных увеличена СОЭ. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов, угнетение эритроидного, гранулоцитарного ж мегакариоцитарного ростков при относительном увеличении числа лимфоидных клеток. В трепа нате подвздошной кости преобладает жировой костный мозг.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с алейкемическим острым лейкозом, злокачественными новообразованиями, цианокобаламиндефицитной анемией, ночной пароксиэмальной гемоглобинурией (болезнью Маркиафавы—Микели), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Стернальная пункция позволяет исключить острый лейкоз, для которого характерна лейкозная метаплазия костного мозга, и цианокобаламиндефицитную анемию с наличием мега-лобластов в пунктате костного мозга.
Исследование костного мозга играет ведущую роль также в дифференциальной диагностике гипопластической анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, и пароксизмаль-ной ночной гемоглобинурии, при которой не наблюдается угнетения кроветворения. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре костный мозг богат клеточными элементами и характеризуется повышенным содержанием мегакариоцитов.
Злокачественным новообразованиям (чаще выявляются опухоли пищеварительного канала) свойственно токсическое влияние на костный мозг и (или) метастазирование в этот орган, что обусловливает угнетение кроветворения. Поэтому больным гипопластической анемией необходимы исследования пищеварительного канала, органов грудной клетки, консультации уролога и гинеколога. Наличие «немотивированной» высокой лихорадки также более характерно для опухоли. В пунктате костного мозга могут быть раковые клетки.
Лечение. Основную роль в лечении гипопластической анемии играет трансфузионная терапия. При выраженной анемии с заместительной целью проводят трансфузии эритроцит-ной массы. При гипопластической анемии, протекающей с гемолитическим компонентом, применяют только переливания отмытых или размороженных эритроцитов. При наличии трансфузионных реакций необходим индивидуальный подбор средств для переливания, который проводят по непрямой пробе Кумбса. Переливание тромбоцитарной массы показано при выраженном геморрагическом синдроме. Глюкокортикостеро-идные гормоны применяют всем больным, но особенно они необходимы больным с выраженной кровоточивостью и гемо-литическим синдромом. Интенсивная терапия ими (предни-золон 60—100 мг/сут) проводится в течение 10—15 дней с последующим постепенным снижением доз. Назначают анаболические гормоны в течение 4—б мес. Для получения гемо-статического эффекта используют дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту, при соответствующих показаниях — амннокапро-новую кислоту и фибриноген. С целью уменьшения гиперсидероза назначают десферал по 500 мг 2 раза в день 3 нед под контролем уровня гемоглобина и содержания железа в моче.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии методом выбора является спленэктомия, которую целесообразно производить при относительно благоприятных показателях гемограммы, отсутствии кровоточивости. Эффект спленэктомии обусловлен тем, что селезенка является основным лимфоидным органом, в котором вырабатываются антитела и содержатся лимфоциты, участвующие в клеточных цитотоксических реакциях.
Для лечения гилопластической анемии применяют высокие дозы антилимфоиитарного глобулина. Одним из основных методов лечения тяжелой гипопластической анемии является трансплантация костного мозга от доноров, подобранных по системе HLA и MLC.
Прогноз. При тяжелом лечении гипопластической анемии прогноз неблагоприятен.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Это большая группа анемий, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, в основе которых лежит повышенное разрушений эритроцитов, преобладающее над процессами кроветворения.
Гемолитические анемии разделяют на
1. наследственные и приобретенные,
2. по локализации гемолиза — на анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением эритроцитов.
При подозрении на гемолитический процесс важно установить сам факт гемолиза, о чем свидетельствует наличие желтухи, анемии, ретикулоцитоза, повышение содержания непрямого билирубина в крови, увеличение количества уробилина в моче, стеркобилина в кале, увеличение числа эритроидных клеток в костном мозге, снижение продолжительности жизни эритроцитов, меченных 51Сr. При внутриклеточном гемолизе наблюдается спленомегалия, при внутрисосудистом гемолизе в крови увеличивается количество свободного гемоглобина, а в моче определяется гемоглобин (при гемолитическом кризе) и гемосидерин.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Среди наследственных гемолитических анемий выделяют формы, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, дефицитом активности ферментов, изменениями структуры или синтеза гемоглобина.

МЕМБРАНОПАТИИ.
Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара)
Является одной из самых частых форм гемолитических анемий. Большая частота его отмечается в различных странах Европы. Заболевание обычно носит семейно-наследственный характер и передается по доминантному принципу аутосомно.
ПАТОГЕНЕЗ. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект белков мембраны эритроцитов, в результате которого нарушается ее проницаемость, в частности, поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к накоплению в клетке воды, набуханию эритроцитов. Они приобретают сферическую форму и теряют способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, при этом происходит их разрушение.
КЛИНИКА. Наследственный микросфероцитоз проявляется в любом возрасте, но чаще в детском. Клиника заболевания отличается большой вариабельностью: от случаев, протекающих на протяжении многих лет без признаков активного гемолиза, до тяжелых случаев с частыми гемолитическими кризами. При тяжелом течении у больных с детства отмечаются деформации скелета, особенно черепа (башенный череп, микрофтальмия, высокое небо, трофические язвы голени). Клинические проявления наследственного микросфероцитоза — анемия разной степени, желтуха, увеличение селезенки. Частым осложнением является образование пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что связано с выерким содержанием билирубина в желчи.
В крови определяется различной степени выраженности нормохромная анемия. Количество ретикулоцитов увеличенообычно в пределах 5—10 %. Для заболевания характерно наличие в крови микросфероцитов — эритоцитов шарообразной формы, без просветления в центре, уменьшенного диаметра в увеличенной толщины. Свойственно снижение осмотической резистентности эритроцитов до 0,7 NaCI — 0,4 NaCl вместо 0,48 NаСl—0,32 NaCl. При большом количестве в периферической крови микросфероцитов гемолиз у больных интенсивный, при малом их содержании - клинические признаки гемолиза почти отсутствуют. Отмечается повышение аутогемо-лиза после двухсуточной инкубации.
При исследовании костномозгового пунктата определяется гиперплазия эритроидного ростка. Соотношение между разяичными элементами красного ряда обычное.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз наследственного микросфероцитоза устанавливают на основании семейного анамнеза, наличия у больного анемии, желтухи и спленомегалии, ретикулоцитоза, микросфероцитоза, снижения осмотической резистентности эритроцитов.
Следует дифференцировать наследственный микросфероцитоз с другими наследственными гемолитическимн анемиями в аутоиммунными гемолитическими анемиями. При наследственном микросфероцитозе обнаруживаются сфероцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности. При аутоиммунных гемолнтических анемиях в периферической крови определяются микросфероциты, однако для этих анемий не характерны длительность заболевания, наличие болезни у родителей и близких родственников. В отличие от наследственного микросфероцитоза при аутоиммунных гемолитнческих анемиях в сыворотке крови обнаруживаются антитела.
ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективный метод лечения — удаление селезенки. Камни в желчном пузыре служат показанием к комбинированной операции (спленэктомия и холецистэктомия). Симптоматической терапией при резко выраженной анемии является переливание эритроцитной массы.

ФЕРМЕНТОПАТИИ.
Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом фермента Г-6-ФДГ.
Наиболее распространенной гемолитической анемией, связанной с нарушением активности ферментов эритроцитов, является наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогекезы (Г-6-ФДГ).
Этиология и патогенез. Дефицит фермента Г-6-ФДГ вызывает блокирование обмена глюкозо-6-фосфата в пентозофос-фатном цикле, что обусловливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона и приводит к накоплению перекиси водорода и увеличению деструкции эритроцитов.
Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют в основном мужчины, реже — гомозигот-ные женщины. Заболевание часто встречается у населения Закавказья и Средней Азии, побережья Средиземного моря.
Клиника. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФДГ на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями у гомозигот и уровнем активности в эритроцитах:
1-й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией
2-й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах 10 % от нормы, наличие которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарственных препаратов или употреблением конских бобов
3-й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах 10—60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления гемолитической анемии, связанные с приемом лекарственых средств
4-й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений заболевания.
В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема лекарственных веществ: сульфаниламидных препаратов, противомалярийных средств, препаратов изоникоти-новой кислоты и др.
Признаки гемолиза (желтушность склер, темная моча) могут возникнуть на 2-е — 3-й сутки после начала приема лекарственного препарата. Если не прекратить прием, то на 4—5-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного цвета. Быстро развиваются анемия, желтуха, иногда увеличиваются селезенка, печень. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек.
В крови выявляется анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза. Определяются анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период тяжелого гемолитического криза обнаруживается большое количество телец Гейнца—Эрлиха. В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина. В моче — гемоглобин, гемосидерин.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. Наиболее точным методом диагностики дефицита активности Г-6-ФДГ является количественное определение фермента в эритроцитах.
Лечение. При наличии признаков острого гемолиза следует немедленно отменить лекарственный препарат, спровоцировавший гемолиз. При резко выраженной анемии назначают трансфузии эритроцитной массы, токоферола ацетат, рибофлавин. Для профилактики острой почечной недостаточности внутривенно вводят 500—800 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10—20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг. При развитии недостаточности почек проводят все мероприятия, направленные на ее ликвидацию, вплоть до гемо- и перитонеального диализа.
Профилактика. В районах, где заболевание часто встречается, целесообразно обследование всего населения на дефицит Г-6-ФДГ. Лица с недостаточностью Г-6-ФДГ не должны принимать лекарственные препараты, способные вызвать гемолитический криз, и употреблять в пищу бобы.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ.
СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
Встречается у жителей Азербайджана, Дагестана, побережья Средиземного моря, Ближнего и Среднего Востока, Индии, стран Центральной и Восточной Африки. Единичные случаи заболевания зарегистрированы в Средней Азии. В основе развития серповидно-клеточной анемии лежит врожденная неполноценность эритроцитов, связанная с наличием аномального гемоглобина, отличающегося от нормального гемоглобина А замещением в b-цепи глобина глютаминовой кислоты валином. Это приводит к снижению растворимости гемоглобина, отдавшего кислород, образованию геля, деформации эритроцитов, принимающих серповидную форму. В серповидных эритроцитах нарушаются обменные процессы и повышается гемолиз. У ге-терозигот серповидность эритроцитов появляется при снижении парциального давления кислорода.
Клиника. Серповидно-клеточная анемия проявляется в детском возрасте, но не ранее 6 мес. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями или кризами: гемолитиче-скими, арегенераторными, тромботическими, секвестрационны-ми. Характерны поражение костно-суставной системы, замедленное физическое развитие, желтуха, спленогепатомегалия, хронические язвы конечностей, нарушение зрения.
В крови определяются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, СОЭ чаще в пределах нормы. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов.
Диагностика. Для диагностики серповидно-клеточной анемии используют определение серповидности эритроцитов в пробе крови с мета бисульфитом или в крови, взятой после наложения жгута на основание пальца, электрофорез гемоглобина.
Лечение серповидно-клеточной анемии в основном симптоматическое. При глубокой анемии показаны гемотрансфузии эритроцитов. При наличии инфекции назначают антибиотики, гамма-глобулин. При тромботических кризах применяют ацетилсалидиловую кислоту, болеутоляющие, седативные, сосудорасширяющие средства, введение щелочных жидкостей. Назначают также десферал, фолиевую кислоту и другие средства.
Прогноз. При серповидно-клеточной анемии большая часть больных умирает в детстве, при серповидно-клеточной аномалии (у гетерозигот) прогноз благоприятный, если отсутствуют факторы, приводящие к развитию гипоксемического состояния.

ТАЛАССЕМИИ.
Заболевание широко распространено в Азербайджане, Таджикистане, странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки.
Этиология и патогенез. Талассемия — заболевание с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, которая синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. Другая цепь синтезируется в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, что приводит к анемии. Талассемия, при которой нарушается синтез ?-цепи глобина, называется в-талассемией, при ?-талассемии нарушается синтез ? -цепи. Существуют гомо- и гетерозиготная формы талассемии.
В зависимости от клинических проявлений выделяют большую, промежуточную, малую и минимальную формы талассемии.
Клиника. Гомозиготной ?-талассемии свойственно проявление тяжелой гемолитической анемии к концу первого года жизни. Отмечаются значительное увеличение селезенки, желтуха, бледность с сероватым оттенком кожи, отставание в физическом развитии, остеопороз костей, аномалия развития. При исследовании крови обнаруживается выраженная гипо-хромная анемия (содержание гемоглобина составляет 30— 50 г/л, цветовой показатель 0,5 и ниже), ретикулоцитоз. Эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоэ, много мишеневидных эритроцитов, базофильная пунктация. Содержаяие железа в сыворотке крови повышено. Десфераловый тест позволяет установить увеличение запасов железа.
При тяжелой форме талассемии дети погибают в первый год жизни, яри среднетяжелой доживают до 5—8 лет, при промежуточной форме дети доживают до взрослого возраста. Лабораторный диагноз ? талассемии подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах.
Гетерозиготная ?-талассемия протекает бессимптомно или в манифестной форме со спленомегалией и изменениями костей.
Методом электрофоретического разделения гемоглобина устанавливают увеличение количества гемоглобина, у некоторых больных — гемоглобина F.
ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ - ТАЛАССЕМИИ:
1. Водянка плода — гомозиготное состояние, при котором беременность непроизвольно прерывается рождением нежизнеспособного ребенка с гепатомегалией и гидроцефалией.
2. Гемоглобинопатия Н проявляется гемолитической анемией различной степени.
3. ? -талассемия-1 (малая форма) характеризуется легкой анемией,
4. ? -талассемия-2 (минимальная форма) клинических проявлений не имеет.
Диагностика. а-Талассемию можно диагностировать при специальном исследовании цепей глобина.
Лечение. При гомозиготной ?-талассемни проводят трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов (уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90—100 г/л), применяют десферал, аскорбиновую кислоту, делают спленэктомию. При гетерозиготной ?-талассемии и ?-талассемии назначают десферал, фолиевую кислоту. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Чаще протекают остро, с внутрисосудистым гемолизом, реже наблюдаются хроническое течение заболевания и внутриклеточный гемолиз. Причины, вызывающие гемолиз, различны: антитела (изоиммунные и аутоиммунные), инфекция (вирусная, малярия, анаэробный сепсис и др.), токсическое воздействие (змеиный, грибной яд, кислоты, фосфор и др.), физические факторы (ожоги, охлаждение), механическая травма эритроцитов, дефект мембраны эритроцитов.

АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
К этой группе анемий относятся гемолитические анемии, связанные с образованием антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.
Этиология и патогенез. При аутоиммунных гемолитических анемиях наблюдается нарушение иммунологической толерантности на неизмененные антигены собственных эритроцитов или на антигены, имеющие сходные с эритроцитами детерминанты. Антитела, образующиеся против этих антигенов, вступают во взаимодействие с неизмененными антигенами собственных эритроцитов. Серологическая характеристика антител при различных аутоиммунных гемолитических аяемиях неодинакова. Они могут быть обусловлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, холодовыми гемолизинами и аутолимфоцитотоксинами. Выделяют форму гемолитической анемии с антителами против эритрокариоцитов костного мозга. Все аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатнческие и симптоматические
Клиника. Начало заболевания может быть разным. При острой форме аутоиммунной гемолитической анемии внезапно появляются резкая слабость, озноб, повышение температуры до 39—40 С. Отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, одышка, боль в пояснице, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, моча черного цвета. Быстро развивается желтуха. Обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум над верхушкой и в пятой точке, гипотензия, в тяжелых случаях возникает шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, возможно развитие острой почечной недостаточности.
Картина крови характеризуется резко выраженной анемией, ретикулоцитозом, нормоэритробластозом, микросфероцито-зом, наличием фрагментированных эритроцитов, лейкоцитозом с ядерным сдвигом до миелоцитов. В пунктате костного мозга отмечается гиперплазия красного ростка. В плазме крови повышается содержание гемоглобина, а также билирубина главным образом за счет его непрямой фракции. В моче иногда увеличено количество уробилина, наблюдаются гемосиде-ринурия и гемоглобинурия.
Хроническая форма заболевания развивается постепенно, протекает циклически, с периодическими обострениями. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами больные жалуются на непереносимость холода.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анемнеза, клинических симптомов (желтуха, анемия, иногда увеличение селезенки и печени, появление темной мочи), определения повышения содержания билирубина, ретикулоцитоза. Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При показании проводится определение тепловых гемолизинов, холодовых антител, двухфазных гемолизинов.
Необходима дифференциальная диагностика с острыми инфекциями, прежде всего с острым гепатитом, острым лейко-зом-эритромиелозом, другими видами гемолитических анемий (болезнью Минковского—Шоффара, дефицитом Г-6-ФДГ, болезнью Маркиафавы—Микели).
Для острого гепатита характерна высокая концентрация непрямого билирубина и трансфераз в сыворотке крови. При остром эритромиелозе в пунктате костного мозга обнаруживают бластные клетки.
Серологическая диагностика, определение активности Г-б-ФДГ, сахарозная проба и проба Хема, отсутствие болезни у родственников помогают в проведении дифференциального диагноза с другими гемолитическими анемиями.
Лечение. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 50—60 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150 мг/сут. По жизненным показаниям проводят трансфузионную терапию эритроцитной массой, индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса. Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При временном или неполном эффекте возможно оперативное лечение — спленэктомия и лечение иммунодепрессантны-ми препаратами (6-меркаптопурином, имураном, хлорбутином, метотрексатом и др.). <br

НОЧНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ — МИКЕЛИ)
Приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры мембраны эритроцитов, протекающая с внутрисосудистым гемолизом.
Этиология и патогенез. Предполагают, что в результате соматической мутации в костном мозге появляется клон клеток, продуцирующий дефектные эритроциты, гранулоциты, тромбоциты. Повышенное разрушение эритроцитов происходит вследствие их мембранной неполноценности и повышенной чувствительности к комплементу сыворотки крови. В патогенезе гемолиза важное значение имеет повышенная чувствительность эритроцитов к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. Факторами, провоцирующими гемолиз, являются гемотрансфузии, препараты железа и др.
Клиника. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия чаще развивается постепенно, больные жалуются на слабость, недомогание, головокружение, одышку, сердцебиение, боль в животе различной локализации, желтушность склер, кожи, темную мочу (чаще утром). У них выявляют тромбофлебиты различной локализации. При осмотре обращают на себя внимание бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек. Печень и селезенка обычно не увеличены. В период гемолитического криза появляются сильная боль в животе, пояснице, температура повышается до фебрильной, выделяется черная моча. Нарастает анемия, часто возникают тромбозы.
При исследовании крови обнаруживают нормохромцую или гипохромную анемию, ретикулоцитоз, лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитов, часто тромбоцитопению. В костном мозге определяют гиперплазию красного ростка при нормальном количестве мегакариоцитов. Содержание железа в сыворотке крови зависит от стадии заболевания, выраженности гемолиза и активности кроветворения. При длительном и тяжелом течении заболевания его уровень снижен, а свободного гемоглобина — повышен. Концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается нерезко или остается нормальной. В моче обнаруживают гемосидерин, а во время криза — гемоглобин и гемосидерин.
Диагностика. Диагноз болезни Маркиафавы—Микели подтверждается данными специфических гемолитических тестов — пробы Хема и сахарозной пробы.
Дифференциальная диагностика. При наличии выраженной панцитопении в периферической крови в сочетании с гемолизом проводится дифференциальная диагностика болезни Маркиафавы—Микели с гипопластической анемией, протекающей с синдромом ночной пароксизмальной гемоглобину-рии. Решающее значение имеет исследование костномозгового пунктата. При гипопластической анемии определяется угнетение всех ростков костного мозга, уменьшение количества ядерных клеток, при болезни Маркиафавы—Микели — гиперплазия эритроидного ростка.
Клиническая картина ночной пароксизмальной гемогло-
бинурии и гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитиче-ской анемии сходна. Об аутоиммунной гемолнтнческой анемии свидетельствует выявление гемолизинов в сыворотке крови и хороший эффект терапии преднизолоном.
Лечение. Патогенетических методов лечения не существует. Основным методом терапии является трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов. Объем и частота переливаний зависят от состояния больного, степени анемии.
Применяют неробол в суточной дозе 30—50 мг в течение 2—3 мес. При появлении признаков дефицита железа терапию анаболическими гормонами можно сочетать с назначением препаратов железа, но при малейших признаках усиления гемолиза их следует отменить.
Для борьбы с тромбозами используют гспарин в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты непрямого действия.
Прогноз. Продолжительность жизни при ночной пароксиз-мальной гемоглобинурии колеблется от 1 года до 7 лет.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Широко распространенные заболевания, составляющие 80—95 % всех форм малокровия. Они возникают в тех случаях, когда расходование железа превышает его поступление.
Этиология и патогенез. Железо входит в состав тема и тканевых ферментов. Его дефицит приводит к нарушению синтеза гемоглобина и ферментов и возникновению гипохромной анемии, гипоксии н трофических расстройств в тканях.
Наиболее частой причиной дефицита железа являются кровотечения, особенно частые, длительные, даже если они незначительные (маточные, желудочно-кишечные, легочные, носовые, десневые, геморроидальные, из мочевых путей), кровоизлияния в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа, в также кровопотери у доноров. Причинами дефицита железа могут быть недостаточное и нерациональное питание (алиментарный дефицит), нарушение всасывания (после резекции желудка, обширных резекций тонкой кишки, при хронических энтеритах, хронических энтеритах, хронических панкреатитах), повышенный расход железа (при беременности, лактации, усиленном росте, половом созревании). У детей грудного возраста железодефицитная анемия развивается вследствие недоношенности и многоплодной беременности, ранней перевязки пуповины, недостаточного поступления железа от матери, больной железодефицитной анемией. К развитию заболевания приводят также наследственная гипо-, атрансферринемия.
Клиника. Железодефицитная анемия, как правило, развивается постепенно, ее появлению предшествует латентный дефицит железа. При выраженной анемии наблюдаются быстрая утомляемость, нарастающая общая слабость, шум в ушах, головная боль, головокружение, обморок, одышка, сердцебиение, т. е. симптоматика, которая характерна и для других форм малокровия. Дефициту железа свойственны сидеропенические симптомы: извращение вкуса и обоняния (pica chloro-tica), выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, трофические нарушения кожи и ее дериватов, сухость кожи и образование трещин на руках и ногах, ангулярный стоматит, дисфагия в сочетании с глосситом (синдром Пламмера—Винсона), мышечная слабость, императивные позывы на мочеиспускание. Среди объективных изменений — бледность, при выслушивании сердца — тахикардия, систолический шум над верхушкой и крупными сосудами, над яремными венами — шум «волчка». Выявляются нарушения желудочной секреции, поверхностный или атрофический гастрит, дуоденит, нарушения кишечного всасывания.
При исследовании крови определяют анемию различной степени. Цветовой показатель низкий. Среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено. Эритроциты гипохромные, отмечаются микроцитоз и пойкилоцитоз. Содержание ре-тикулоцитов в пределах нормы или несколько повышено. Увеличение количества ретикулоцитов свидетельствует о значительной кровопотере или восстановлении эритропоэза в результате терапии препаратами железа. В пунктате костного мозга количество миелокариоцитов в пределах нормы или несколько увеличено. В миелограмме определяются повышенное содержание базофильных и полихроматофильных эритро-я нормобластов, сниженное количество сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих железо (в норме 20—40 % эри-трокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы, а при железодефицитной анемии сидеробласты практически отсутствуют). Изменяются показатели обмена железа. Снижаются концентрация железа в сыворотке крови (в норме при исследовании по бета-фенантролиновому методу Henry она составляет 12,5—30,4 ммоль/л) и насыщение трансфер-рина железом (меньше 16%). Повышается общая железо-связывающая способность сыворотки крови. Истощаются запасы железа в организме, что можно определить по уровню ферритина в сыворотке крови ферментным и иммунорадиометрическим методом. С этой целью применяют и десфераловую пробу. После введения 500 мг десферала у больных жеяезодефицитной анемией содержание железа в моче ниже нормы (у здоровых выводится с мочой от 0,8 до 1,8 мг железа в сутки).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз железодефицитной анемии ставят на основании наличия гипох ром ной анемии, снижения количества железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом, повышения концентрации свободного трансферрина и общего трансферрина, положительной десфераловой пробы.
Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, протекающими с гипохромной анемией, в частности, с сидероахрестическими анемиями, для которых характерно высокое содержание железа в сыворотке крови, обусловленное нарушением синтеза или утилизации порфиринов.
Наследственные железодефицитные анемии встречаются редко, преимущественно у мужчин. Причиной приобретенных железодефицитных анемий чаше является отравление свинцом, а также дефицит пиридоксина.
Гипохромные анемии наблюдаются при талассемии, ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Ведущими симптомами указанных гипохромных анемий являются признаки гемолиза.
Исследование вышеотмеченных показателей обмена железа помогает в диагностике железодефицитных анемий.
Анемия, развивающаяся при инфекциях и воспалениях, также может быть гипохромной. Причиной ее возникновения считается перераспределение железа, его количество увеличено в очагах воспаления и макрофагах костного мозга. Общая железосвязывающая способность сыворотки крови снижена.
Причиной железодефицитной анемии может быть изолированный легочный сидероз и синдром Гудпасчера.
После того как установлен диагноз железодефицитной анемии, необходимо выяснить причину дефицита железа. Проводят исследование пищеварительного канала, так как желудочно-кишечные кровотечения — это первостепенная причина недостатка железа у мужчин и неменструирующих женщин. Кровоточивость может наблюдаться при болезни Рандю— Ослера, язвенной болезни, диафрагмальной грыже, эрозивном гастрите, доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишок, дивертикулезе, язвенном колите, геморрое, глистной инвазии. Следует проверить наличие этих заболеваний. Если при исследовании кала химическим методом или при помощи 51Сг выявляется кровопотеря, причину которой не удалось установить рентгенологически и эндоскопически, то необходимо произвести диагностическую лапаротомию. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.
Лечение больных железодефицитной анемией проводят в амбулаторных условиях. Стационарное лечение необходимо в случаях анемии тяжелой степени, а также неустановленных причин малокровия. В основе терапии железодефицитной анемии лежит этиологический (удаление источника кровотечения, противоопухолевая терапия, дегельминтизация и т. д.) и патогенетический принципы. Патогенетическая терапия заключается в применении препаратов железа. Предпочтение отдают применению препаратов внутрь. Наиболее эффективными из доступных в настоящее время препаратов являются сульфатные формы железа: феррокаль, ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день и конферон по 1 капсуле 3—4 раза в день. Применяют также гемостимулин по 1 таблетке 3 раза в день вместе с аскорбиновой кислотой, ферроцерон по 0,3 г 3 раза в день. Очень эффективны югославские препараты: орферон, ферроградумет, феоспан. Лучше назначать препараты в промежутках между приемами пищи, но при плохой переносимости — сразу после еды. Лечение должно быть длительным — 2—3 мес, при значительном дефиците — 4 мес под контролем показателей периферической крови и сывороточного железа.
Парентеральная терапия препаратами железа показана при их непереносимости при приеме внутрь, наличии заболеваний пищеварительного канала (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, энтерита, язвенного колита), нарушении всасывания в кишках, тяжелых формах железодефицитной анемии перед оперативными вмешательствами или в поздние сроки беременности. Применяют феррум-Лек по 2 мл внутримышечно и по 5 мл внутривенно, ферковен по 5 мл внутривенно, фербитол по 2 г и эктофер по 2 г внутримышечно. Критерием эффективности лечения препаратами железа является увеличение содержания гемоглобина на 1,5—3 г/л в сутки, нормализация уровня железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина. Показаниями к гемотрансфузии эритроцитной массы являются тяжелое общее состояние больного, выраженные симптомы гипоксии, нарушение гемодинамики, концентрация гемоглобина ниже 40—50 г/л. Гемотрансфузии проводят больным с выраженной анемией, которым в ближайшее время предстоят роды или срочные операции.
Суточный рацион больного должен содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа (его много в мясе, печени, рыбе), витамины группы В и С, микроэлементы. В то же время следует помнить, что лишь одной диетой без применения препаратов железа нельзя лечить железодефицитную анемию. При приеме препаратов железа следует исключить из диеты молоко и чай, которые препятствуют всасыванию железа.
Профилактика железодефицитной анемии должна проводиться в группах риска: у женщин с фибромиомами матки, при которых наблюдается гиперменорея, беременных, подростков, доноров крови, больных, перенесших гастрэктомию, лид с постоянной и трудноустранимой кровопотерей (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез кишок, кровотечения при болезни Рандю—Вебера—Ослера). Вышеперечисленные пациенты должны проходить профосмотры с обязательным исследованием периферической крови. При наличии признаков анемии необходимо проводить терапию препаратами железа.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ.
К мегалобластным анемиям относится группа приобретенных и наследственных анемий, характеризующихся наличием в костном мозге своеобразных клеток красного ряда — мегалобластов.

ЦИАНОКОБАЛАМИНДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
Сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов.
Этиология и патогенез. Фолиевая кислота и цианокобал-амин в виде коферментной формы — метилкобаламина — необходимы для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК и РНК, что обеспечивает размножение кроветворных клеток и клеток пищеварительного канала. В виде другого кофермен-
та — дезоксиаденозилкобаламнна — цианокобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. Нарушение синтеза жирных кислот приводят к уменьшению синтеза миелина, нарушению расщепления жирных кислот в накоплению в организме метилмолоновой кислоты, токсичной для нервной системы.
Для всасывания цианокобаламина необходим внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка. Комплекс цианокобаламина с внутренним фактором поступает в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам внутреннего фактора. Без этого присоединения цианокобаламин практически не всасывается. В плазме крови цианокобаламин связывается с белками, главным образом с транскобаламином II, этот белок синтезируется печенью.
Причины дефицита цианокобаламина:
1) нарушение секреции внутреннего фактора, чаще всего отмечается при атрофии слизистой оболочки желудка (анемии Аддисона—Бирмера), заболеваниях желудка (полипоэе, раке и других опухолях, после гастрэктомии);
2) нарушение всасывания цианокобаламина (при хроническом энтерите, глутеновой энтеропатии, после резекции тощей кишки — при этом изменяется всасывание и других веществ, наследственное нарушение всасывания — болезнь Иммерелунд—Грасбека);
3) конкурентное поглощение цианокобаламина в кишках (при инвазии широкого лентеца, активизации кишечной флоры при синдроме слепой петли, дивертикулезах толстой кишки);
4) полное исключение из рациона продуктов животного происхождения;
5) длительное нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы, в результате которого изменяется расщепление протеина R и цианокобаламин не может связаться с внутренним фактором;
6) наследственный дефект — снижение количества транскобаламина II,- вследствие чего изменен транспорт цианокобаламина в костный мозг.
Клиника. Независимо от причин, которые привели к дефициту цианокобаламина, клинические проявления этого вида анемий аналогичны: характерны поражения системы кроветворения, пищеварительного канала нервной системы.
Цианокобаламиндефицитная анемия чаще наблюдается у людей пожилого возраста, но может возникнуть и у лиц молодого возраста. Заболевание развивается постепенно. Появляются утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка, Многие больные длительно отмечают диспепсические расстройства. Больные чаще полные, кожа бледная, наблюдается легкая желтушность склер, у 1/4 больных отмечаются субъективные и объективные признаки глоссита. Могут быть увеличены селезенка и печень.
Неврологические изменения разнообразны н обусловлены поражением задних и боковых частей спинного мозга (фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями. Появляются мышечная слабость, парестезии, в тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность,
Изменения крови характеризуются поражением всех трех ростков кроветворения. Определяются анемия, тромбоцитопе-ння и нейтропения. Анемия гиперхромная, реже нормохром-ная. Цветовой показатель выше 1 или близок к 1. Эритроциты большие (макроциты), часто овоидной формы, но выявляются и малые эритроциты. Нередко в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктацня, тельца Жолли, кольца Ке-бота, выраженный пойкнлоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено или нормальное. Очень характерна полисегментация нейтрофильных гранулоцитов. Костный мозг гиперплазирован. Красный росток раздражен и представлен мегалобластамн. При тяжелых нарушениях эрнтропоэза число мегакарноцитов уменьшено.
При цианокобаламиндефицитной анемии повышен уровень билирубина за счет увеличения содержания его непрямой фракции.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мегалобластной анемии ставят на основании наличия характерных изменений крови (гиперхромии, макроцитоза и т. д.), мегалобластов в пунктате костного мозга, определения уровня цианокобаламина в сыворотке крови.
Для выявления причины анемии следует проводить рен