 |
|
Сердечно-сосудистая система
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:
Диагноз:
Основной:Язвенная болезнь желудка
Осложнение:кровотечение
Сроки курации:с16.01.08г по 25.01.08г.
Преподаватель:.
Куратор: .
г. Ульяновск
2007г.
I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
1. Фамилия, имя и отчество:
2. Возраст:
3. Год рождения:: 25.06.1957г.
4. Место работы:.
5. Должность:.
6. Место жительства:
7. Дата и час поступления в клинику: 28.12.07г. в 9:20
8. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
9. Клинический диагноз. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением
10. Сопутствующие заболевания: отсутствует.
11. Название операции :дата: 10.01.08г., вид : Лапаратомия. Гастротомия. Прошивании язвы желудка. Дренирование брюшной полости.
12. Послеоперационный диагноз: Язвенная болезнь, осложненная кровотечением
13. Осложнения в течении заболевания: отсутствуют.
14. Исход: выздоровление.
II.Жалобы больного
Жалобы на момент начала курации: Общая слабость, тяжесть в желудке, отрыжка.
III. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, головокружение, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета больная вызвала врача на дом.. Врач дала направление на ФГДС. С 28.12.2007г. находится в БСМП на стационарном лечении в хирургическом отделении. Ранее не лечилась.
IV. Анамнез жизни.
Родилась в г. . Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально. Окончила Техникум, секретарь. Замужем. Двое детей. Условия труда и быта соответствуют требованиям нормам. Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа.
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемофилию, злокачественные новообразования отрицает
Перенесенные операции: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
Контакты с инфекционными больными отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств не отмечает.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние - удовлетворительное.
Сознание ясное.
Выражение лица нормальное.
Положение активное.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное, рост 170см, вес 69 кг.
Температура тела 36,7 градусов.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности.
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, отеки не выявляются.
Слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Лимфатические узлы:
Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Костипри пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр:
Область сердца без патологий, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупными сосудами не определяется. Верхушечный толчок на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье: положительный, невысокий, неприподнимающий, нерезистентный.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок в виде слабой пульсации определяется в пятом межреберье у левого края грудины. Патологическое дрожание над областью сердца и крупными сосудами не определяется.
Пальпация:
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы симметричный, удовлетворительных свойств, частотой 74 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, нормальной силы и величины.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)
Правая граница ОСТ:на 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница ОСТ:у нижнего края 3 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница ОСТ:на 0,5 см. кнутри от l.mediaclavicularis sinistra в 6 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)
Правая граница АСТ:у левого края грудины в 4 межреберье.
Верхняя граница АСТ:у нижнего края 4 ребра между стернальной и парастернальной линиями.
Левая граница АСТ:на 0,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 6 межреберье.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца – аортальная.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные; соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, шумы не выслушиваются.