 |
|
Мочевыделительная система
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа увеличена. Пальпируется её перешеек неоднородной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Нервная система
Сознание ясное. Зрение снижено. Нервно-психическое состояние в норме. Тремор отсутствует. Слух, нюх, вкус в норме. Координация движений сохранена. Головные боли, расстройство сна, снижение трудоспособности.
VII. СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ:
На основании:
1.Жалоб на сильную слабость, головокружение, схваткообразную боль в животе, кал черного цвета. 2.Анамнеза болезни: Считает себя больной с ночи 26.12.2007г., когда возникла сильная слабость, схваткообразная боль в животе, выпила 1 таблетку анальгина. 27.12.2007г. Больная отмечала сильную слабость, головокружение, боль возобновилась, появился кал черного цвета . 3. Данных объективного обследования больной: бледность кожных покровов, послеоперационная рана длинной 10 см.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.
IХ.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные:
· ОАК
· ОАМ
· определить группу крои
· б/х крови
· Коагулограмма
· Серологические реакции
Инструментальные:
· УЗИ: брюшной полости
· ФГДС
· ЭКГ (для выявления признаков гипертрофии левого желудочка);
ХI.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ЭКГ от 29.12.07г.
Ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту Полувертикальная электрическая ось сердца.
Заключение: Патологий не выявлено.
УЗИ от 29.12.07г.
Печень неувеличена. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь неувеличен, овальной формы, стенки уплотнены, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима умеренно диффузно уплотнена. Селезенка не увеличена.
Почки нормальных размеров и эхоструктуры. Справа отмечается умеренная дилятация чашечек до 15 мм. в диаметре. Патологических образований не выявлено.
Рентгенографическое исследование желудка от 28.12.07г.
Пищевод свободно проходим, не изменен, кардия смыкается. Желудок косо расположен, с четкими контурами. В средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария диаметром 1,0 см. с конвергенцией отечных складок. Контур малой кривизны в этом отделе несколько выпрямлен, «ригидный», эвакуация своевременная. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение. Язва средней трети тела желудка.
Эзофагогастродуоденоскопия от 28.12.07г.
В пищеводе без особенностей, кардия смыкается. В средней трети тела желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект диаметр дефекта 1,0х1,0 см., края подрыты, на дне фибрин светло-коричневого цвета. Вокруг инфильтрат размером до 0,5 см. Биопсия при контрольном осмотре.
Заключение:Язва средней трети желудка, осложненная кровотечением.
Серологические реакции от 29.12.07г.
RW - отрицательная.
Реакция на австралийский антиген - отрицательная.
Биохимический анализ крови от 29.12.07г.
АСТ 39 МЕ/л
АЛТ 30 МЕ/л
Креатинин 0.088 ммоль/л
Общий белок 57,5 г/л
Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
Прямой билирубин 3 мкмоль/л
Непрямой билирубин 7,8 мкмоль/л
Калий 4,7 мкмоль/л
Натрий 137 ммоль/л
Заключение: Биохимический анализ крови без патологических изменений.
Исследование группы крови:
группа (III) Rh+
Клинический анализ крови от 29.12.07г.
гемоглобин 85 г\л
эритроциты 2.9х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
лейкоциты 8.5х109 /л
палочкоядерные 3
сегментоядерные 76
лимфоциты 17
моноциты 4
СОЭ 17 мм\ч
Клинический анализ крови от 3.12.08г.
гемоглобин 87 г/л
эритроциты 3.4х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Клинический анализ крови от 5.12.08г.
гемоглобин 139 г/л
эритроциты 4.7х1012 г/ л
цветной показатель 0.8
Заключение: Наблюдаются признаки анемии (пониженное содержание гемоглобина, эритроцитов). В динамике по мере проведения инфузионной терапии отмечается снижение уровня анемии.
Коагулограмма от 30.12.08г.
Фибриноген - 2-4 г/мл
Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.
Общий анализ мочи от 29.12.07г.
Цвет - светло-желтый
Реакция - ph = 5(кислая)
Удельный вес - 1023
Прозрачность - слегка мутная
Белок, сахар, ацетон, желчные пигменты - нет
Лейкоциты - 2-3 в п/зр
Эритроциты - 2-3 в п/зр
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.