Здавалка
Главная | Обратная связь

STATUS PRAESENS COMMUNIS



Клиническая история болезни

Больной А., 73 года

Нозологический диагноз:Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения, ХПН Iб ст., ХБП 3ст.

Иммунологический диагноз:Вторичная иммунная недостаточность, синдром дисфункции в системе иммунитета по клеточно-гуморальному типу.

Барнаул 2012

Паспортная часть:

Больной - Ш. А. Т.

Возраст - 73 года

Адрес проживания – Тальменский район, с. Ларичиха

Место работы – пенсионер, инвалид II группы

Семейное положение – женат

Дата поступления – 29 октября 2012 года

Время курации – 6 – 12 ноября 2012 года.

 

Жалобы

На наличие распространенных отеков (со слов больного – «от нижних ребер и до кончиков пальцев ног»), с преимущественной локализацией в области лица, голеней и туловища сочетании с бледностью кожных покровов, нарастающие к утру, особенно после сна, в вечернее время нарастают отеки нижних конечностей, что так же сопровождается олигоурией (3-4 мочеиспускания в день), никтурией.

На нестабильность артериального давления, максимальное повышение до 190/100 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью умеренного характера в височных областях, головокружением, периодической тошнотой.

На ощущение тяжести, дискомфорта в поясничной области.

На ощущение слабости, недомогания, снижения работоспособности.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1987 года, когда после длительной работы в зимнее время на улице (газоэлектросварщик – «на снегу варил») появились тупые ноющие боли в поясничной области с двух сторон, распространенные отеки лица и нижних конечностей, преимущественно голеней, отмечал повышение АД до170-180/100 мм.ст.ст. С данными жалобами обратился в ЦРБ, был направлен на обследование, после чего обнаружена высокая концентрация белка в моче до 12 г. Проводилась активная терапия преднизолоном, после которой больной отметил улучшение состояния.

На протяжении с 1987 года и по настоящее время неоднократно проходил курс терапии в нефрологическом отделении ККБ с диагнозом – хронический гломерулонефрит. В связи с тяжестью нефротического и гипертонического синдромов оставил работу, получил инвалидность II группы пожизненно.

В межприступном периоде регулярного приема лекарственных препаратов не было, применяет народные средства вроде боярышника, шиповника, заваривает укроп.

Последнее обострение было с 13 августа по 30 августа 2012 года, лечился в нефрологическом отделении ККБ, проводилась активная гипотензивная терапия, с улучшениями выписан домой.

Настоящее ухудшение отметил за две недели до госпитализации (14-15 октября), когда вновь появились распространенные отеки и повышение АД до 190/100 мм.рт.ст.

 

 

Anamnesis vitae

Родился и живет в Алтайском крае. Во время беременности и родов патологии не наблюдалось, родился в срок, третий ребенок семье, имел старших сестер, которые умерли от патологии сердечно – сосудистой системы.

В школу пошел в возрасте 8 лет, окончил в общей сложности 6 классов. После окончания школы работал на протяжении 7 лет конюхом, затем – газоэлектросварщик на протяжении 26 лет (приходилось «варить на снегу» лежа, с чем связывает переохлаждение организма и развитие основного заболевания). С 1987 года на инвалидности (II группа).

Живет в деревне, в собственном доме, материально – бытовые условия обычные.

Женат, имеет двоих детей (сын и дочь), которые живут в Московской области, общаются мало. Со слов больного – здоровы.

Вредные привычки: не курит на протяжении 40 лет; алкоголь не принимает.

Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания отрицает. В детстве – аппендицит. В 1974 году – ЧМТ. В 1994 – холецистэктомия. С 1987 года выставлен диагноз – хронический гломерулонефрит. ОРВИ переносит редко.

Генетический анамнез: не отягощен. Утверждает, что в семье заболевания почек не отмечались.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции на «Диклофенак» (зуд кожи).

Гемотрансфузии не проводились, донором не был.

Страховой анамнез: страховой полис имеется.

 

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1) Общее состояние больного: средней степени тяжести; сознание ясное, положение в постели активное. Выражение лица: уставшее, поведение больного: адекватное, эмоции сдержаны, состояние слуха и зрения: в норме. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, масса тела 75 кг, рост 180. ИМТ = 75/(1,8*1,8)=23 кг/м2.

2) Кожные покровы: бледного цвета, высыпания отсутствуют, влажность обычная, эластичная. Видимые слизистые оболочки нормальные, без особенностей. Ногти овальной формы, белесовато-розового цвета, чистые, умеренно выпуклые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

3) Подкожно-жировая клетчатка: слабая (толщина подкожно-жировой складки ниже угла лопатки 1 см). Отмечаются отеки в области голеней обеих нижних конечностей.

4) Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны, подвижны. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, гладкая, безболезненная, уплотнения отсутствуют.

5) Мускулатура: умеренно развита, безболезненна при пальпации, уплотнения отсутствуют, тонус мышц сохранен.

6) Костно – суставная система: суставы не деформированы, обычной формы и конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, умеренно болезненные. Кости не деформированы, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Цвет и температура кожи над суставами не изменены.

7) Дыхательная система:

Осмотр: дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Пальпация: тонус мышц в норме, грудная клетка эластическая, болезненность при пальпации не определяется. Голосовое дрожание в 9 парах точек симметричное, не изменено.

Перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация: Нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Бронхофония в норме.

8) Сердечно – сосудистая система

Осмотр: ложная эпигастральная пульсация, сердечный толчок, сердечный горб и другие деформации отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии, по площади 2см* 2см, умеренной силы.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

§ правая– в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

§ левая – в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

§ верхняя – в 3 межреберье по левому краю грудины.

Границы абсолютной тупости сердца:

§ правая – в 4 межреберье по левому краю грудины;

§ левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

§ верхняя – в 4 межреберье по левому краю грудины.

Ширина сосудистого пучка 5 см (определяется по 2 межреберью).

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, нормальной высоты, патологические шумы и дополнительные тоны не выслушиваются.

АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, 65 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, мягкий.

9) Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено. Зубы частично утрачены. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без высыпаний и язв. Глотка, мягкое и твердое небо розовые, влажные, десны розовые, не изменены.

Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянет. Округлость живота на уровне пупка 85см. В правой подвздошной области рубец длиной 6см от аппендэктомии, бледно – розового цвета.

Пальпация: Температура на симметричных участках одинакова, живот мягкий, безболезненный, не напряжен, симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Размеры по Курлову 9*8*7 см.

Аускультативно: умеренный шум перистальтики кишечника.

10) Мочеполовая система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено.

Почки в пяти положениях не пальпируются.

Перкуссия: симптом поколачивания по поясничной области отрицательный справа и слева.

Мочевой пузырь безболезненный, в надлобковой области выпячивания нет.

На момент курации дизурические явления отсутствуют, мочеиспускание свободное, безболезненное.

11) Эндокринная система

Экзофтальм – отрицательно.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Тремор рук отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, гладкая, безболезненная, уплотнения отсутствуют.

12) Нервная система

Поведение больного адекватное, речь правильная, мышление логичное, больной спокоен, полностью ориентирован во времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Проба Ромберга отрицательна, тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет.

Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.

Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, синхронная. Аккомодация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Дермографизм розовый. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.