 |
|
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на наличие распространенных отеков, с преимущественной локализацией в области лица, голеней и туловища сочетании с бледностью кожных покровов, нарастающие к утру, особенно после сна, в вечернее время нарастают отеки нижних конечностей, что так же сопровождается олигоурией, никтурией, можно предположить, что у больного нефротический синдром.
На основании жалоб на нестабильность артериального давления, максимальное повышение до 190/100 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью умеренного характера в височных областях, головокружением, подташниванием, ощущение слабости и недомогания, можно предположить, что у больного гипертонический синдром.
Таким образом, учитывая наличие у больного нефротического и гипертонического синдрома, говорит в пользу гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения.
Так как в анамнезе заболевания отмечено то, что пациент страдает данной патологией уже на протяжении 25 лет, можно установить хроническое течение процесса с развитием хронической почечной недостаточности Iб, для которой характерны дизурические явления и гипертония.
В анамнезе жизни был выявлен предрасполагающий фактор к развитию воспалительного заболевания почек - длительное переохлаждение, связанное с работой больного.
При обследовании были выявлены отеки голеней и бледность кожных покровов, что характерно для нефротического синдрома гломерулонефрита, а так же увеличение левых отделов сердца и приглушение тонов при аускультации, что характерно для гипертонического синдрома.
При анализе результатов дополнительных методов исследования было выявлено: лимфоцитоз, повышение СОЭ в ОАК, что свидетельствует о присутствии воспалительного процесса. В ОАМ – большое количество белка, а так же цилиндры, а так же большое количество суточного белка в свою очередь говорит о патологическом процессе в почках и нарушении их функций. При исследовании по Зимницкому преобладает никтурия, что говорит в пользу ограниченной концентрационной функции почек. При исследовании по Нечипоренко - повышение лейкоцитов и цилиндров свидетельствует о наличии воспалительного процесса в мочевыделительной системе. Все вышеперечисленное характерно для гломерулонефрита. Снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции воды так же свидетельствуют в пользу гломерулонефрита. Маркером поражения почек и обострения хронического воспалительного процесса является гамма – глутамилтранспептидаза, которая у данного выше нормы. При биохимическом исследовании крови обнаружена повышенная концентрация креатинина, мочевины, что свидетельствуют в пользу нарушения фильтрационной функции почек, что характерно для гломерулонефрита. Снижение общего белка и альбумина происходит (облигатные признаки нефротического синдрома гломерулонефрита) за счет массовой протеинурии при хроническом воспалительном процессе почек, которое подтверждает и наличие в больших концентрациях С – реактивный белок.
Так как на ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ, можно утверждать, что это произошло в результате гипертонического синдрома гломерулонефрита, который так же подтверждается ретинопатией по гипертоническому типу при осмотре офтальмологом.
Ранее была выставлена хроническая почечная недостаточность Iб, что так же подтверждается дополнительными методами исследования, так как клубочковая фильтрация находится в пределах 50-70мл, а креатинин менее 0,18 ммоль/л, что характерно для данной стадии ХПН.
Так как у больного имеется длительное (25 лет) хроническое течение процесса, а так же при лабораторном исследовании установлено, что скорость клубочковой фильтрации составляет 58 мл/мин, устанавливаем больному хроническую болезнь почек (ХБП) 3 степени, что дополнительно подтверждается вышеописанными изменениями в моче и крови.
Таким образом, можно выставить окончательный диагноз: