Результаты дополнительных методов исследования

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

1. Общий анализ крови от 23.03.11:

Эритроциты – 4.23*10¹²/л

Лейкоциты – 4.51*10⁹/л

Гемоглобин – 132 г/л

Гематокрит – 38.4%

Тромбоциты – 200*10⁹/л

СОЭ – 9 мм/ч

2. Биохимический анализ крови на глюкозу от 23.03.11: 4.77 ммоль/л

3. Анализ на определение группы крови от 23.03.11 – А (II), резус – положительный

4. МРТ от 18.03.11.

Заключение: МР-признаки демиелинизирующего процесса в белом веществе обоих полушарий головного мозга (атипичный вариант рассеянного склероза?).

5. ЭКГ от 23.12.10:

Заключение: синусовая брадикардия. ГЛЖ с перегрузкой.

6. Заключение

Суммировав полученные данные, можно выделить следующие патологические синдромы:

- левосторонний центральный гемипарез

- центральный парез лицевого и подъязычного нерва

- левосторонняя гемигипестезия

На основании данных МР - исследования и выделенных патологических синдромов можно сделать вывод о локализации патологического очага в правой лобно-теменной области.

Клинический диагноз: Опухоль головного мозга. Фибриллярная астроцитома правой лобно-теменной области с распространением на мозолистое тело. Состояние после стереотаксической биопсии.

Обоснование клинического диагноза:

1. Диагноз «Опухоль головного мозга» ставить на основании:

- жалоб больного (тошнота, головокружение, слабость в левых конечностях)

- данных анамнеза (30 октября 2010 года утром почувствовала головокружение и слабость в левой руке. 26 февраля 2011 года утром возникли головокружение, слабость в левых конечностях и онемение прикорневой части языка. 24 марта 2011 года проведена операция «Стереотаксическая биопсия объемного образования правой гемисферы»)

- данных объективного исследования (рубец справа в теменной области размером 1 см после стереотаксической биопсии. Общемозговые симптомы: головокружение, тошнота. Опущение угла рта слева; сглаженность носогубной складки слева; отклонение языка в левую сторону при высовывании; снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях по гемитипу; спастико-паретическая походка. Сила мышц:- сгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- разгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- сгибатели ног- D=5 баллов, S=3 балла;- разгибатели ног - D=5 баллов, S=4 балла. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются с интенционным тремором слева; сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы - D<S; патологические рефлексы Бабинского и Россолимо положительны слева.)

- данных дополнительных методов исследования (МРТ головного мозга от 18.03.11: заключение: МР - признаки демиелинизирующего процесса в белом веществе обоих полушарий головного мозга (атипичный вариант рассеянного склероза?))

2. Диагноз «Фибриллярная астроцитома правой лобно-теменной области с распространением на мозолистое тело» ставится на основании:

- данных анамнеза (24 марта 2011 года была проведена операция «Стереотаксическая биопсия объемного образования правой гемисферы». В результате операции произведен забор материалов для гистологического исследования. Данные гистологического исследования от 25 марта 2011 года – «Фибриллярная астроцитома»)

- данных объективного метода исследования (рубец справа в теменной области размером 1 см после стереотаксической биопсии. Общемозговые симптомы: головокружение, тошнота. Опущение угла рта слева; сглаженность носогубной складки слева; отклонение языка в левую сторону при высовывании; снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях по гемитипу; спастико-паретическая походка. Сила мышц:- сгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- разгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- сгибатели ног- D=5 баллов, S=3 балла;- разгибатели ног - D=5 баллов, S=4 балла. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются с интенционным тремором слева; сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы - D<S; патологические рефлексы Бабинского и Россолимо положительны слева.)

Дифференциальный диагноз:

Ведущим синдромом является слабость и чувствительные расстройства в левых конечностях. Данным синдромом можно выявить при следующих заболеваниях:

1. Ишемический инсульт в бассейне ПМА справа

2. Субдуральная гематома

3. Абсцесс головного мозга правой лобно-теменной области

При ишемическом инсульте в бассейне ПМА поражается лобно-теменная доля, сопровождающееся контралатеральным спастическим парезом преимущественно в проксимальном отделе руки и дистальном – ноги. Также характерны рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы, возможны поведенческие изменения (аспонтанность, неопрятность, дурашливость). У нее отмечаются контралатеральный центральный гемипарез, центральный парез лицевого и подъязычного нервов, левосторонняя гемигипестезия. Также не выявлены рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы, поведенческие изменения. Следовательно, диагноз «Ишемический инсульт в бассейне ПМА» можно исключить.

При субдуральной гематоме в анамнезе – наличие черепно-мозговой травмы, клинические проявления в зависимости от вида появляются через 1-14 суток: центральный контралатеральный гемипарез, брадикардия, что отмечается у пациентки. Но, также, характерны эпилептические припадки, мидриаз, анизокория и нарушение дыхания, что не было выявлено у больной. В анамнезе отсутствует черепно-мозговая травма и болезнь прогрессирует в течении нескольких месяцев. Следовательно, диагноз «Субдуральная гематома» можно исключить.

При абсцессе головного мозга правой лобно-теменной области клиника состоит из 3 групп симптомов:

- общеинфекционный (повышение температуры, озноб, лейкоцитоз в крови, увеличение СОЭ, бледность, слабость, похудание)

- общемозговые (головные боли, рвота, тошнота, головокружение, психические расстройства, генерализованные эпилептические припадки)

- очаговые (контралатеральный центральный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия)

Также характерно острое начало, общее тяжелое состояние, менингеальные симптомы. У больной отсутствует общеинфекционный и менингеальный симптомы, неострое начало заболевания, состояние ближе к удовлетворительному. Следовательно, диагноз «Абсцесс мозга правой лобно-теменной области» можно исключить.

Лечение

1. Лучевая терапия

2. Rp.: Cerucali 50 mg

D.S. По 1 таблетке при тошноте

3. Rp.: Diacarbi 25 mg

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром

Дневники

31.03.11

Больная предъявляет жалобы на головокружение, тошноту, слабость в левых конечностях. Сознание ясное, положение активное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. АД = 125 и 65 мм.рт.ст. Пульс – 51 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: опущение угла рта слева; сглаженность носогубной складки слева; отклонение языка в левую сторону при высовывании; снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях. Сила мышц:- сгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- разгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- сгибатели ног- D=5 баллов, S=3 балла;- разгибатели ног - D=5 баллов, S=4 балла. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются с интенционным тремором слева; сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы - D<S; патологические рефлексы Бабинского и Россолимо положительны слева.

1.04.11

Больная предъявляет жалобы на головокружение, тошноту, слабость в левых конечностях. Сознание ясное, положение активное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. АД = 125 и 70 мм.рт.ст. Пульс – 48 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: опущение угла рта слева; сглаженность носогубной складки слева; отклонение языка в левую сторону при высовывании; снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях. Сила мышц:- сгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- разгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- сгибатели ног- D=5 баллов, S=3 балла;- разгибатели ног - D=5 баллов, S=4 балла. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются с интенционным тремором слева; сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы - D<S; патологические рефлексы Бабинского и Россолимо положительны слева.

4.04.11

Больная предъявляет жалобы на головокружение, тошноту, слабость в левых конечностях. Сознание ясное, положение активное, состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. АД = 125 и 60 мм.рт.ст. Пульс – 47 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус: опущение угла рта слева; сглаженность носогубной складки слева; отклонение языка в левую сторону при высовывании; снижение поверхностной и глубокой чувствительности на левых конечностях. Сила мышц:- сгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- разгибатели рук - D=5 баллов, S=4 балла;- сгибатели ног- D=5 баллов, S=3 балла;- разгибатели ног - D=5 баллов, S=4 балла. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы выполняются с интенционным тремором слева; сухожильные и периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых мышц, лучезапястные, коленные, ахилловы - D<S; патологические рефлексы Бабинского и Россолимо положительны слева.

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒