 |
|
Гепато-Билиарная Система
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой окологрудинной линии – V межреберье, по правой по правой среднеключичной линии – VI ребро, передней подмышечной линии – VII ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.
Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по левой окологрудинной линии – 9см.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
- первый прямой размер (l. media clavicularis) – 9 см.
- второй прямой размер (l. mediana anterior) – 8 cм.
- косой размер – 7 см.
В горизонтальном положении пациента – печень не пальпируется. В вертикальном положении больного удается пропальпировать тонкий, слегка заостренный, ровный, мягкий, безболезненный край печени.
Желчный пузырь - не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Селезенка
Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки – 8 см, поперечника – 5 см.
Система Органов Мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дизурических явлений нет.
Эндокринная Система
Телосложение правильное, ИМТ в норме, нарушения оволосения не отмечается. Щитовидная железа нормальных размеров.
Органы чувств
Патологий не выявлено
Неврологический статус:
Сознание не нарушено. Контактна. Ориентировка во времени, пространстве и себе сохранена. Бреда и галлюцинаций нет.Возможность говорить и понимать устную речь сохранена. Интеллект сохранен. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского отсутствуют. Менингиальные знаки отсутствуют.
ЧМН:
I – обоняние не нарушено
II – острота зрения ( OS=+2; OD=+4), поля зрения в норме, цветоощущение сохранено.
III, IV, VI – глазные щели в норме, одинаковой ширины(OS=OD) Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Диплопии, паралича взора нет. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм вправо. Зрачки справа и слева симметричны, круглой формы, (ОS=ОD)диаметр 6 мм. Реакция на свет, конвергенция и аккомодация сохранены, реакция на свет содружественная. Симптом Горнера отрицательный.
V – чувствительность на лице сохранена, одинаковая с обеих сторон. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Напряжения жевательной мускулатуры нет, жевательные движения сохранены. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены(OS=OD), одинаковые с двух сторон. Болей и парестезий нет. Вкус на передних 2/3 языка сохранён. Надбровные рефлексы сохранены( OS=OD)
VII- носогубные складки равномерны в покое и при оскале. Зажмуриванием глаз, наморщиванием лба, нахмуриванием бровей, надуванием щёк не страдает.
VIII – шёпотная речь справа и слева 6м в норме(OS=OD) Проба Ринне и Вебера без отклонений. Шума и звона в ушах нет.
IX-X – движения мягкого неба и голосовых связок сохранены в полном объеме. Акт глотания не нарушен. Рефлекс с мягкого неба и глотательный рефлексы вызываются.
XI – поднимание плеч и повороты головы больной выполняет удовлетворительно.
XII –девиации языка вправо. Вкус сохранен. Слезо- и слюнотечения в норме.
Мышечная сила в проксимальных и дистальных отделах конечностей: на руках - D 4 балла, S 5 баллоов, на ногах - D 3,5 балла, S 5 баллов.
Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний нет. Мышечный тонус в норме. Гипокинезий нет. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы – в норме при выполнении пробы. Гиперметрии, интенционного тремора, адиодохокинеза у больной нет.
Речевая функция нарушена, элементы дизартрии, устную речь понимает правильно, письмо не нарушено.
Чувствительность: болей и парастезий нет. Симптомы Бехтерева, Лассега и Минора отрицательные. При исследовании поверхностной и глубокой чувствительности: болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность не нарушены.
Сухожильные и периостальные рефлексы: биципитальный, триципитальный, пястно-лучевой, коленный, ахиллов рефлексы с акцентом справа. Кожные рефлексы: верхний брюшной, средний брюшной, нижний брюшной в норме, подошвенный рефлекс вызывается. Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма и рефлексы спинального автоматизма не вызываются; патологические стопные - рефлекс Бабинского отрицателен, рефлекс Оппенгейма, Россолимо и рефлекс Бехтерева - Менделя отрицательные с обеих сторон. Хватательный рефлекс снижен справа.
Тазовые органы: Задержки или недержания мочи и кала, императивных позывов нет.
Вегетативная нервная система: Вегетативных нарушений не выявлено.
План обследования
1. Анализ крови
2. Анализ мочи
3. ЭКГ
4. Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
5. Транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга
6. РКТ головного мозга
7. Результаты суточного мониторирования АД
8. Рентгенография поясничного отдела, позвоночника в прямой и боковой проекциях
9. Консультация терапевта
10. Консультация гинеколога
11. Консультация окулиста
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований
1). 8.04.13 Анализ крови
1.Анти-HCV отрицательны
2.Автралийский антиген не обнаружен
3.Антитела/Антиген к ВИЧ не обнаружен
4.Суммарные антитела к Treponeme pallidum не выявлены. Микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.
5.7.04.13 Эритроциты 5,45 х 10*12/л, тромбоциты 332 х 10*9/л, лейкоциты 7,5 х 10*8/k,гемоглобин 154 г/л, гематокрит 43,22%,СОЭ – 28 мм/ч
8.04.13ОАК: гемоглобин – 148 г/л, гематокрит- 42,3%, эритроциты – 5,57 х 10*12/л , тромбоциты - 265 х 10*9/л,лейкоциты – 7,2 х 10*9/л, эозинофилы – 1,палочкоядерные- 3, сегментоядерные- 57, лимфоциты-33, моноциты- 6, СОЭ – 7 мм/ч
6.Холестерин- 11,4 ммоль/л,бета-липопротеиды-11,0 усл.ед.,триглицериды- 1,94 ммоль/л, ЛПВП-0,6 ммоль/л,ЛПНП-0,28 ммоль/л
7.Биохимический анализ крови- общий билирубин- 14 мкмоль/л, прямой билирубин- 2 мкмоль/л, билирубин непрямой- 12%, мочевина- 9,0 мкмоль/л, креатинин- 107 мкмоль/л, АСТ- 37 Е/л АЛТ-41 Е/л,
8.МИО- 9,96, АЧТВ- 34
9.Сахар -5,3
2). Анализ мочи
10.04.13 Лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроциты 1-3,эпителий плоский 2-3 в поле зрения, бактерии отсутствуют
12.04.13 Лейкоциты - 52,2 х 10* 6/л, эритроциты - 1,0х10* 6/л, цилиндры 0,25 х 10*6/л
17.04.13 Лейкоциты- 2-3 в поле зрения, эритроциты 30-40 в поле зрения, плоский эпителий 1-2 в поле зрения, слизь отсутствует, дрожжи ++
3).ЭКГ
Ритм синусовый. Данные за острую ишемию миокарда нет.ЧСС=71 уд/мин
4).7.04.13 Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Заключение:эхографические признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных аретерий (ЛОСА -45-50%,ЛВСА-70%,ЛНСА-60%,ПОСА 40-45%,ПВСА-40%,ПНСА -55-60%)
5).7.04.13 Транкраниальное дуплексное сканирование
Проведение обследования невозможно из-за отсутствия УЗ-окна
6). 7.04.13 Компьютерная томография
Заключение: КТ- картина ДЭП, умеренно выраженной биполушарной и церебеллярной атрофии наружной гидроцефалии.
12.04.13
Заключение:КТ-картина ДЭП,умеренно выраженной биполушарной и церебеллярной атрофии наружной гидроцефалии.Без динамики по сравнению с 7.04.13
7). 17.04.13 Результаты суточного мониторирования АД
Заключение: Проводилось суточное мониторирование с 9.35 17.04.13 до 8.56 18.04.13 с интервалом 20 минут в дневное время и 30 минут в ночные часы. Исследование проводилось в условиях стационара с низкой двигательной активностью пациентки. Переносимость исследование удовлетворительная.Всего проведено 66 измерений,успешных 63.Аналз проведен без учета эффекта «привыкания».Среднесуточное АД=148/62(115/45-178.96)мм.рт.ст.ЧСС= 53 уд/мин.В дневное время 45 измерений.Среднеее АД 152/63(120/45-178/96)мм.рт.ст.ЧСС=49 уд/мин.Показатели нагрузки давлением по инжексу времени: ИВ САД=80%-значительно повышен,ИВ-ДАД=1%-норма.В ночное время 18 измерений. Среднее АД =140/59(115/49-157/77)мм.рт.ст.ЧСС=49 уд/мин.Показатели нагрузки давлением по индексу времени: ИВ САД=97%-резко повышен, ИВ ДАД=0%-норма.Суточный ритм АД: для САД(СИ=8%) и ДАД(СИ=7%) нарушен по типу «недостаточная степень ночного снижения АД».Максимальные цифры: САД=178/67 мм.рт.ст в 18:41,ДАД=146/96мм.рт.ст в 15:38.
8). 11.04.13 Рентгенография поясничного отдела, позвоночника в прямой и боковой проекциях
Заключение: остеохондроз 2 степени
9).8.04.13 Осмотр терапевта
Заключение: Гипертоническая болезнь 3 ст.,3ст,риск 4.C-r левой молочной железы
10).16.04.13 Осмотр гинеколога
Заключение: Заболевание левой молочной железы + mts в подмышечные лимфоузлы. Спаечный процесс в малом тазу.
11). Осмотр окулиста
ДЗН бледно-розовые, границы четкие. Артерии узкие. Ангиопатия сетчатки. Катаракта правого глаза.
Топический диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных исследований у больной выявлен синдром поражения средней мозговой артерии, который включает в себя гемипарез равномерно выраженный в руке и ноге, дизартрию.
Клинический диагноз
На основании:
1.Жалоб пациента на повышенное АД до 280/120 мм.рт.ст., сильную головную боль, слабость в правых конечностях.
2. Анамнеза заболевания: наличие фактора риска – Артериальная гипертензия.
3. Результатов объективного исследования: мышечная сила в проксимальных и дистальных отделах конечностей: на руках - D 4 балла, S 5 баллов, на ногах - D 3,5 балла, S 5 баллов, нарушении речевой функции, элементы дизартрии.
4. Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: дислипидемия, КТ- картина ДЭП, умеренно выраженной биполушарной и церебеллярной атрофии наружной гидроцефалии; Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: эхографические признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных аретерий (ЛОСА -45-50%,ЛВСА-70%,ЛНСА-60%,ПОСА 40-45%,ПВСА-40%,ПНСА -55-60%)
Можно поставить следующий диагноз:
Основное заболевание – острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.