 |
|
VII. Загальний статус
Ужгородський національний університет
Стоматологічний факультет
Кафедра дитячої стоматології
Зав. кафедри Казакова Р.В.
Історія хвороби:Скарлатина. Прояви у ротовій порожний порожнині. Лікування.
Куратор: Марушинець Ярослав Ярославович
ассистент: Майдич Мар'яна Іванівна
м. Ужгород, 2014
I. Паспортна частина
Думішинець Тетяна Анаталіївна, 5 червня 2009 року. Ужгородський р-н, с. Барвінок 47. Виховується в дитячому садочку с. Підгорб.
II. Діагноз при поступленні.
Скарлатина. Прояви у ротовій порожний порожнині.
III. Клінічний діагноз.
а) скарлатина, б) стоматит.
Дані субєктивного обстеження:
IV. Скарги хворого
Скарги на біль у горлі та поява білих плям, припухлість, почервоніння на слизовій оболонці ротової порожнини, висипи на шкірі.
V. Анамнез захворюваня:
Захворювання почало прогресувати 2 дні назад, почалося із слабкості та нездужання, на слизовій оболонці почали появлятися білі плями, збільшилися лімфатичні вузли. Причиною стало перебування дитини у оточенні з хворим. Лікування не проводилося. Перше звернення. Захворювання спадково не передається, патологій прикусу немає.
VI. Анамнез життя:
а) вигодовування грудним молоком;
б) друга дитина в сім'ї;
в) прорізування зубів відбувається у нормальні строки;
г)перенесені захворювання: паротит, нещодавно грип,
д) самостійне харування;
е) спадкова схильність до цукрового діабету;
ж) ротова порожнина погано санована;
з) алергічна реакція на цитрусові
і) шкідливих звичок немає.
Дані об'єктивного обстеження:
VII. Загальний статус
Об’єктивно: загальний стан – задовільний, свідомість – ясна, положення в ліжку - активне, тіло будова – правильна, конструкційний тип – нормостенічний. Зріст 138 см, вага 30 кг, температура тіла 36,6°С.
Шкіра та видимі слизові оболонки:Суб’єктивно: біль, свербіж, та парестезії не відмічаються. Об’єктивно: колір шкіри не змінений, звичайного притаманного всім кольору. Слизова оболонка блідо-рожевого кольору. Зміни кольору на якихось окремих ділянках не відмічаються. Висипів та плям на шкірі та слизовій не спостерігається. Волосся: оволосіння жіночого типу, сивини та облисіння немає. Нігті: нормальної форми. Підшкірно-жирова клітковина:Ступінь розвитку – помірний, розподіл – рівномірний, набряки відсутні. Лімфатичні вузли: Було пропальповано бімануальним способом лімфатичні вузли голови та шиї. Вони збільшені, еластичної консистенції, болісні. М'язи: Суб'єктивно: Болі: не відмічаються. Об'єктивно: Загальний розвиток – добрий. Асиметрія окремих груп м'язів, тремор, паралічі парези, відсутні. Болючість при пальпації - відсутня. Ущільнень немає, Тонус – нормальний. Кістки:Суб'єктивно: Болі: відсутні. Суглоби:Суб'єктивно: Болі: відсутні. Об'єктивно. Зміна форми – не спостерігається, шкіра над суглобами не змінена. Об'єм активних і пасивних рухів – збережений.
Серцево-судинна система: При аускультації вислуховуються I і II тони серця нормальної гучності, без розщеплення і шумів. Пульс - 75 ударів у хвилину, ритмічний, правильний, повного наповнення, твердий, синхронний. Співвідношення частоти дихання і пульсу 1:4. . АТ max - 130/90 мм.рт.ст., АТ min - 120/80 мм.рт.ст.
Система органів дихання: Дихання через ніс вільне, виділень з носа немає, запаху теж, кровотечі з носа не спостерігалися впродовж всього життя, частота дихання 20 за хвилину. Зміна в частоті дихання в спокійному стані не відбувається. Дихання ритмічне, змін не спостерігається, задишки та приступів ядухи немає. Не кашляє. Голос – гучний, голосний, ясний, тремтіння в нормі. Перкуторний звук ясний , легеневий. Аускультація легень. Дихання везикулярне, хрипи відсутні і не прослуховуються, шум тертя плеври і плеску відсутній.
Нервова система: Свідомість – ясна, реакція на оточуюче – адекватна, емоційний настрій – позитивний, мова – спокійна, розлади не спостерігаються. Черепномозкові нерви: зір гострий, зіниці звужені, реакція на світло жива, обличчя семетричне. Координація рухів нормальна, хода активна, м’язовий тонус в нормі, судоми та тремтіння – немає, рефлекси – жваві. Патологій немає. Чутливість в нормі, дермографізм – білий. Менінгіальні симптоми – відсутні, симптоми Хвостека і Люста – не виявлені.
Система органів травлення: Огляд живота, живіт нормальної конфігурації,збільшеня та вздуття не спостерігається., при поверхневій пальпації нормальна чутливість шкіри, черевні м’язи розслаблені, болючість при пальпації відсутня, симптом Щоткіна – Блюмберга не спостерігається, грижових отворів та вип’ячувань немає. Глибока пальпація показала що всі органи черевної порожнини в нормі, не потребують додаткового обстеження. Шум плескоту відсутній. Поверхня печінки гладенька, твердої консистенції. Пальпація печінки безболісна, жовчний міхур в нормі. Селезінка нормальна гладенька поверхня, еластичної консистенції, при пальпації не болюча. При перкусії живота тимпанічний звук, огляд анальної ділянки наявність запальних явищ, ерозій, тріщин, фістул, кондилом, випадіння слизової або всіх шарів прямої кишки. Не виявлено.
VIII. Стоматологічний статус:
Обличчя симетричне, пропорційність збережена, шкіра покрита висипами, симптом флуктуації не відмічається, колір шкіри почервонінням у вигляді плям, свербіж, біль, печіння на шкірі не проявляється, лімфатичні вузли збільшені. Відкривання рота – вільне. Губи з оральної сторони покриті білими плямами, вуздечка губ і язика нормально прикріплені.
| 45 44 13 12 11 | 21 22 23 54 55 |
| 85 84 43 42 41 | 31 32 33 74 75 |
Аномалій структур, кольору, розміщення та кількості зубів не спостерігається, спостерігається відкладання м’яких тат твердих відкладень,прикус ортогнатичний, зубна дуга нижньої щелепи еліпсоподібної форми, верхньої – параболо подібної форми, контакт між зубами верхньої і нижньої щелепи точковий і щільний, слизова оболонка набрякла з почервонінням на піднебінні, характерним малиновим язиком, білими плямами на оральній стороні губ та щік, ясна набряклі, гіпертрофії не спостерігається, патологічних зубо-ясенних кишень немає. Індекс РМА –30%, результати проби Шиллера – Пісарева - 3,2 помірно виражене запалення.