Здавалка
Главная | Обратная связь

Клинический диагноз. Обоснование



На основании жалоб больной (на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп, периодические головные боли), анамнеза болезни (считает себя больной с 2010 года, когда со слов пациентки у нее появилось затруднение носового дыхания, заложенность в носу, а также выделения слизистого характера из носа), данных осмотра ЛОР-органов (носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше справа. Обоняние несколько снижено, гипосмия. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева. Отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах), лабораторных, клинических методов исследования поставлен клинический диагноз:

Основной: Искривление носовой перегородки вправо. Хронический смешанный ринит

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

 

Дифференциальный диагноз

Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать с гематомой носовой перегородки. Общими признаками этих патологических состояний являются происхождение – травматическое, и жалобы больных на затруднение носового дыхания. Однако следует учитывать давность травмы, послужившей причиной заболевания – 2 года, что не характерно для течения гематомы. Кроме того, при передней риноскопии гематома представляется в виде локального полукруглого флюктуирующего образования, а искривление в данном случае присутствует вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. При гематоме часто наружная часть носа гиперемирована, припухшая, чувствительна при надавливании на кончик носа, чего не будет наблюдаться при искривлении. При пункции гематомы обнаруживается кровь.

Ещё одним состоянием, с которым необходимо дифференцировать искривление носовой перегородки, является абсцесс перегородки носа, при котором также наблюдается непроходимость полости носа, в результате чего больные жалуются на затруднение носового дыхания. Тем не менее, образование абсцесса, как правило, из гематомы, обычно сопровождается повышением температуры тела, головными болями и другими признаками общей интоксикации организма, не присутствующими при искривлении. В области носа при абсцессе больные испытывают незначительную боль. Данные передней риноскопии при абсцессе сходны с таковыми при гематоме и, следовательно, являются дифференциальным признаком, отличающем абсцесс от искривления. В пунктате при абсцессе обнаруживается гной.

План лечения

 

Премедикация:

Sol. Atropini 0,1% - 1,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Внутримышечно за 30 минут до операции.

 

Хирургическое лечение:

Операция:

-Коррекция деформации носовой перегородки

-УЗД ННР

 

Медикаментозное лечение:

Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Внутримышечно три раза в сутки.

Sol. Cefothaximi 1,0

Внутримышечно два раза в сутки, предварительно растворив препарат в стерильной воде для инъекций из расчета 1 г. препарата в 4 мл. стерильной воды.

 

Дневники

06.02.13.

Жалобы: на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп. Пациентка отмечает периодические головные боли. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 78, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. На момент осмотра противопоказаний для оперативного лечения нет.

07.02.13.

Предоперационный эпикриз:

На основании жалоб: на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп.

Данных анамнеза: беспокоит давно (хронический процесс), консервативное лечение без улучшения.

Данных объективного состояния: отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; просвет общего носового хода сужен преимущественно слева.

Поставлен диагноз: Искривление носовой перегородки вправо. Хронический смешанный ринит.

Показано оперативное лечение: Коррекция деформации носовой перегородки; УЗД ННР. Согласие на операцию получено.

Риск операции II, риск анестезии I.

С целью премедикации:

Sol. Atropini 0,1% - 1,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Внутримышечно за 30 минут до операции.

 

Операция №84,85

- Коррекция деформации носовой перегородки

- УЗД ННР

 

Под ЭТН после гидропрепаровки мукоперихондрия произведен полупроникающий разрез носовой перегородки справа, отслойка мукоперихондрия с двух сторон. Долотом сбиты и удалены искривленные части четырехугольного хряща и костного отделов носовой перегородки. Слизистая уложена на место. Носовая перегородка установлена в срединное положение. Гемостаз по ходу операции.

 

Под ЭТН через разрезы по переднему краю нижних носовых раковин ультразвуковым дезинтегратором произведена обработка ткани ННР с обеих сторон. Кровотечения нет, дыхание через нос улучшилось, тампонада носа с двух сторон.

08.02.13.

Жалобы: на болевые ощущения в области перегородки носа, слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, головную боль. Пациентка отмечает невозможность дыхания через нос. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 65, АД – 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

11.02.13.

Жалобы: на болевые ощущения в области перегородки носа, слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, головную боль, затруднение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 65, АД – 115/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

 

12.02.13.

Жалобы: на незначительные болевые ощущения в области перегородки носа, незначительные слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, периодическую головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

 

13.02.13.

Жалобы: на незначительные болевые ощущения в области перегородки носа, припухлость наружного носа. Отмечено незначительное улучшение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

 

14.02.13.

Жалобы: на припухлость наружного носа. Отмечено улучшение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

 

Эпикриз

ПациенткаСимоненко Наталья Сергеевна, 35 лет, проживающая по адресу г. Гомель, Павлова 16/26, место работы: ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3», должность: медицинская сестра, находится в стационаре с 06.02.13. по 14.02.13. Была направлена Консультативной поликлиникой УГОКБ. Поступила в ЛОР отделение УГОКБ с жалобами на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп. Пациентка отмечала периодические головные боли, также тупые слабые боли за грудиной, которые связывает с физической нагрузкой. Больная указывала, что боли купируются прекращением физической нагрузки. Объективное исследование: носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше справа. Обоняние несколько снижено. Отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева.

При обследовании установлен диагноз: Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит.

Обследования:

1)общий анализ крови от 31.01.13

СОЭ-9мм/ч,

Лейкоциты-6.1*109/л,

Нв-133,

Эритроциты-4.81*109/л,

ЦП-0.8,

Тромбоциты-232*109/л,

Свертываемость-3мин,

Длительность кровотечения-40сек,

П-1%,

С-45%,

Э-1%,

М-3%,

Л-50%.

2)группа крови:

I первая,в пробирке резус-принадлежность положительная.

3)биохимический анализ крови:

Общий белок-65 г/л,

Мочевина-4.1 ммоль/л,

Глюкоза-4.8 ммоль/л,

Билирубин общий-11.2 ммоль/л.

Общий холестерин-4.5 ммоль/л,

АЛТ-1.3 ммоль/л,

АСТ-1.5 ммоль/л.

4)общий анализ мочи от 4.02.13

Доставленное количество-150.0,

Цвет - соломенно-желтый,

Реакция-кислая,

Удельный вес-1003,

Прозрачность-прозрачная,

Белок-отсутствует,

Глюкоза-не обнаружена,

Билирубин,уробилин -не определяются,

Осадок мочи:

Плоский эпителий-0-2 в поле зрения,

Лейкоциты-1-2 в поле зрения,

Эритроциты-не обнаружены.

Цилиндры гиалиновые,зернистые – отсутствуют,

Бактерии – до 10000 в 1 мл,

Соли-оксалаты,

Слизь ++

5)анализ кала на я/глист:

Я/глист в кале не обнаружены

6)флюорография органов грудной клетки N 33/5 от 31.01

Сердце и легкие без видимой патологии

7)ЭКГ

Ритм синусовый,регулярный,ЧСС-80 в 1 мин.

Преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

8)консультация терапевта

Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

9)консультация онколога

Кожа лица ,слизистая губ ,языка, полости рта без патологии.

10)RW –отрицательная,AI,AII-отрицательные.

11)осмотр стоматолога от 4.02.13

Полость рта санирована.

Проведенное лечение:

1.Режим стационарный

2.Медикаментозное лечение:

Sol. Analgini 50% - 2,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Внутримышечно три раза в сутки.

Sol. Cefothaximi 1,0

Внутримышечно два раза в сутки, предварительно растворив препарат в стерильной воде для инъекций из расчета 1 г. препарата в 4 мл. стерильной воды.

3.Премедикация:

Sol. Atropini 0,1% - 1,0

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Внутримышечно за 30 минут до операции.

4.Хирургическое лечение 07.02.2013г.

Операция:

-Коррекция деформации носовой перегородки

-УЗД ННР

 

В результате проведенного лечения пациентка отмечает улучшение: боли в области носа исчезли, восстановилось носовое дыхание. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

 

Рекомендовано:

1. Наблюдение у оториноларинголога;

2. Избегать переохлаждений, уменьшить физические нагрузки;

3. Продолжать назначенное лечение;

4. Витаминотерапия.

 

 

Список использованной литературы:

Учебная история болезни И.Д.Шляга ,Д.Д.Редько

Отоларингология В.Т.Пальчук

 

 

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.