Клинический диагноз. Обоснование ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
На основании жалоб больной (на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп, периодические головные боли), анамнеза болезни (считает себя больной с 2010 года, когда со слов пациентки у нее появилось затруднение носового дыхания, заложенность в носу, а также выделения слизистого характера из носа), данных осмотра ЛОР-органов (носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше справа. Обоняние несколько снижено, гипосмия. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева. Отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах), лабораторных, клинических методов исследования поставлен клинический диагноз: Основной: Искривление носовой перегородки вправо. Хронический смешанный ринит Осложнения: нет Сопутствующий: нет
Дифференциальный диагноз Искривление носовой перегородки необходимо дифференцировать с гематомой носовой перегородки. Общими признаками этих патологических состояний являются происхождение – травматическое, и жалобы больных на затруднение носового дыхания. Однако следует учитывать давность травмы, послужившей причиной заболевания – 2 года, что не характерно для течения гематомы. Кроме того, при передней риноскопии гематома представляется в виде локального полукруглого флюктуирующего образования, а искривление в данном случае присутствует вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. При гематоме часто наружная часть носа гиперемирована, припухшая, чувствительна при надавливании на кончик носа, чего не будет наблюдаться при искривлении. При пункции гематомы обнаруживается кровь. Ещё одним состоянием, с которым необходимо дифференцировать искривление носовой перегородки, является абсцесс перегородки носа, при котором также наблюдается непроходимость полости носа, в результате чего больные жалуются на затруднение носового дыхания. Тем не менее, образование абсцесса, как правило, из гематомы, обычно сопровождается повышением температуры тела, головными болями и другими признаками общей интоксикации организма, не присутствующими при искривлении. В области носа при абсцессе больные испытывают незначительную боль. Данные передней риноскопии при абсцессе сходны с таковыми при гематоме и, следовательно, являются дифференциальным признаком, отличающем абсцесс от искривления. В пунктате при абсцессе обнаруживается гной. План лечения
Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Внутримышечно за 30 минут до операции.
Хирургическое лечение: Операция: -Коррекция деформации носовой перегородки -УЗД ННР
Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50% - 2,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Внутримышечно три раза в сутки. Sol. Cefothaximi 1,0 Внутримышечно два раза в сутки, предварительно растворив препарат в стерильной воде для инъекций из расчета 1 г. препарата в 4 мл. стерильной воды.
Дневники 06.02.13. Жалобы: на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп. Пациентка отмечает периодические головные боли. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 78, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. На момент осмотра противопоказаний для оперативного лечения нет. 07.02.13. Предоперационный эпикриз: На основании жалоб: на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп. Данных анамнеза: беспокоит давно (хронический процесс), консервативное лечение без улучшения. Данных объективного состояния: отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; просвет общего носового хода сужен преимущественно слева. Поставлен диагноз: Искривление носовой перегородки вправо. Хронический смешанный ринит. Показано оперативное лечение: Коррекция деформации носовой перегородки; УЗД ННР. Согласие на операцию получено. Риск операции II, риск анестезии I. С целью премедикации: Sol. Atropini 0,1% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Внутримышечно за 30 минут до операции.
Операция №84,85 - Коррекция деформации носовой перегородки - УЗД ННР
Под ЭТН после гидропрепаровки мукоперихондрия произведен полупроникающий разрез носовой перегородки справа, отслойка мукоперихондрия с двух сторон. Долотом сбиты и удалены искривленные части четырехугольного хряща и костного отделов носовой перегородки. Слизистая уложена на место. Носовая перегородка установлена в срединное положение. Гемостаз по ходу операции.
Под ЭТН через разрезы по переднему краю нижних носовых раковин ультразвуковым дезинтегратором произведена обработка ткани ННР с обеих сторон. Кровотечения нет, дыхание через нос улучшилось, тампонада носа с двух сторон. 08.02.13. Жалобы: на болевые ощущения в области перегородки носа, слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, головную боль. Пациентка отмечает невозможность дыхания через нос. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 65, АД – 110/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный. 11.02.13. Жалобы: на болевые ощущения в области перегородки носа, слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, головную боль, затруднение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 65, АД – 115/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
12.02.13. Жалобы: на незначительные болевые ощущения в области перегородки носа, незначительные слизисто-кровянистые выделения из полости носа, припухлость наружного носа, периодическую головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
13.02.13. Жалобы: на незначительные болевые ощущения в области перегородки носа, припухлость наружного носа. Отмечено незначительное улучшение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
14.02.13. Жалобы: на припухлость наружного носа. Отмечено улучшение носового дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС – 68, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицательный.
Эпикриз ПациенткаСимоненко Наталья Сергеевна, 35 лет, проживающая по адресу г. Гомель, Павлова 16/26, место работы: ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3», должность: медицинская сестра, находится в стационаре с 06.02.13. по 14.02.13. Была направлена Консультативной поликлиникой УГОКБ. Поступила в ЛОР отделение УГОКБ с жалобами на заложенность носа, затруднение дыхания через нос, выделения слизистого характера, храп. Пациентка отмечала периодические головные боли, также тупые слабые боли за грудиной, которые связывает с физической нагрузкой. Больная указывала, что боли купируются прекращением физической нагрузки. Объективное исследование: носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание затруднено больше справа. Обоняние несколько снижено. Отмечается значительное искривление перегородки носа вправо в виде шипа в хрящевом и костном отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева. При обследовании установлен диагноз: Искривление носовой перегородки. Хронический смешанный ринит. Обследования: 1)общий анализ крови от 31.01.13 СОЭ-9мм/ч, Лейкоциты-6.1*109/л, Нв-133, Эритроциты-4.81*109/л, ЦП-0.8, Тромбоциты-232*109/л, Свертываемость-3мин, Длительность кровотечения-40сек, П-1%, С-45%, Э-1%, М-3%, Л-50%. 2)группа крови: I первая,в пробирке резус-принадлежность положительная. 3)биохимический анализ крови: Общий белок-65 г/л, Мочевина-4.1 ммоль/л, Глюкоза-4.8 ммоль/л, Билирубин общий-11.2 ммоль/л. Общий холестерин-4.5 ммоль/л, АЛТ-1.3 ммоль/л, АСТ-1.5 ммоль/л. 4)общий анализ мочи от 4.02.13 Доставленное количество-150.0, Цвет - соломенно-желтый, Реакция-кислая, Удельный вес-1003, Прозрачность-прозрачная, Белок-отсутствует, Глюкоза-не обнаружена, Билирубин,уробилин -не определяются, Осадок мочи: Плоский эпителий-0-2 в поле зрения, Лейкоциты-1-2 в поле зрения, Эритроциты-не обнаружены. Цилиндры гиалиновые,зернистые – отсутствуют, Бактерии – до 10000 в 1 мл, Соли-оксалаты, Слизь ++ 5)анализ кала на я/глист: Я/глист в кале не обнаружены 6)флюорография органов грудной клетки N 33/5 от 31.01 Сердце и легкие без видимой патологии 7)ЭКГ Ритм синусовый,регулярный,ЧСС-80 в 1 мин. Преходящая неполная блокада правой ножки пучка Гиса. 8)консультация терапевта Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. 9)консультация онколога Кожа лица ,слизистая губ ,языка, полости рта без патологии. 10)RW –отрицательная,AI,AII-отрицательные. 11)осмотр стоматолога от 4.02.13 Полость рта санирована. Проведенное лечение: 1.Режим стационарный 2.Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50% - 2,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Внутримышечно три раза в сутки. Sol. Cefothaximi 1,0 Внутримышечно два раза в сутки, предварительно растворив препарат в стерильной воде для инъекций из расчета 1 г. препарата в 4 мл. стерильной воды. 3.Премедикация: Sol. Atropini 0,1% - 1,0 Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Внутримышечно за 30 минут до операции. 4.Хирургическое лечение 07.02.2013г. Операция: -Коррекция деформации носовой перегородки -УЗД ННР
В результате проведенного лечения пациентка отмечает улучшение: боли в области носа исчезли, восстановилось носовое дыхание. Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано: 1. Наблюдение у оториноларинголога; 2. Избегать переохлаждений, уменьшить физические нагрузки; 3. Продолжать назначенное лечение; 4. Витаминотерапия.
Список использованной литературы: Учебная история болезни И.Д.Шляга ,Д.Д.Редько Отоларингология В.Т.Пальчук
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|