II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕСтр 1 из 2Следующая ⇒
Учебная история Болезни « сестринское дело в педиатрии »
Ф.И.О.__________________________________________________ Сестринский диагноз: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Выполнил студент________________________________________ Группы_____________ Проверил преподаватель __________________________________
Краснодар СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________________________________________________________________________________ Сестринская карта стационарного больного №_____________ (учебная) Дата и время поступления Отделение_______________________________Палата________________ Переведен в отделение __________________________________________ Проведено койко-дней __________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ___________________ Группа крови____________________Резус-принадлежность___________ Побочные действия лекарств _____________________________________ ______________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество______________________________2. Пол____ 3. Возраст__________(полных лет, для детей: от 1 года-месяца до 1 месяца-дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)___________ ______________________________________________________________ (вписать адрес, указав для иногородних – область, район, ______________________________________________________________ нас.пункт, т адрес родственников и № телефона) 5. Место работы, профессия и должность___________________________ ______________________________________________________________ (для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы, ______________________________________________________________ для инвалидов род и группа инвалидности, И.О.В., да нет подчеркнуть) Сведения о родителях: Ф.И.О. отца, возраст, состояние здоровья, место работы______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. матери, возраст, состояние здоровья, место работы____________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Кем направлен больной _______________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через____ часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз___________________________________________ ______________________________________________________________
I. ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)
1. Субъективное обследование: 1. Причины обращения: мнение состояния о своем состоянии _________ ______________________________________________________________ Ожидаемый результат___________________________________________ 2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и другие источники_______________________ ______________________________________________________________ Возможность пациента общаться: да, нет Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует 3. Жалобы пациента в настоящий момент___________________________ 4. История болезни когда началась _________________________________________________ как началась ___________________________________________________ как протекала __________________________________________________ проводимые исследования _______________________________________ лечение, его эффективность ______________________________________ 5. История жизни: Беременностей у матери было____нормальная___________ гестоз 1,2 _____________ недоношенный, мертворожденный, самопроизвольный выкидыш, искусственный выкидыш. Настоящая беременность: гестоз 1,2 (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия); заболевания______________________________ ______________________________________________________________ Роды: срочные, преждевременные Окружность груди________ окружность головы________________ Рост____________ Вес___________ Закричал сразу (родился в асфиксии) Осложнения при родах___________________________________________ Приложение к груди через_____________ (час, дней) сосал____________ Пуповина отпала на_______________день, пупочная ранка____________ Желтуха _______________ геморрагии__________ Выписан на________ день, весом_______________ Жилищно-бытовые условия ______________________________________ Режим_____________________________Питание ____________________ Прикорм с________мес. чем ______________________________________
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть) 1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост________________________________________________________ 4. Вес_________________________________________________________ 5. Температура _________________________________________________ 6. Состояние кожи и слизистых: - тургор, влажность ____________________________________________ - цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) - дефекты (пролежни) да, нет ____________________________________ 7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет 8. Костно-мышечная система: Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту) Атрофия и гипертрофия мышц____________________________________ Тонус мышц ___________________________________________________ Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные, затылочные бугры, гаррисонова борозда, краниотабес) Большой родничок_______________см, края податливые, плотные Суставы (конфигурация)_________________________________________ ______________________________________________________________ Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст) 9. Дыхательная система: - изменение голоса да, нет_______________________________________ - число дыхательных движений __________________________________ - дыхание (глубокое, поверхностное) - дыхание ритмичное да, нет_____________________________________ - характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная - экскурсии грудной клетки: кашель да, нет__________________________________________________ мокрота да, нет _________________________________________________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая запах (специфический) да, нет перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочковый, притупление, тупость - аускультация легких: дыхание (везикулярное, отсутствует) 10. Сердечно-сосудистая система: - пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) - число сердечных сокращений___________________________________ - дефицит пульса_______________________________________________ - АД на двух руках: левая________________ правая _________________ - отеки да, нет _________________________________________________ 11. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен - глотание: нормальное, затруднено - съемные зубные протезы да, нет_________________________________ - язык: обложен да, нет__________________________________________ - рвота: да, нет_________________________________________________ - характер рвотных масс_________________________________________ - стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной) - живот: обычной формы да, нет __________________________________________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит ассиметричен да, нет ____________________________________________ болезненность при пальпации да, нет ______________________________ напряжен да, нет________________________________________________ - аускультация живота __________________________________________ - печень пальпируется да, нет ____________________________________ 12. Мочевыделительная система: мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено - цвет мочи: обычное, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») - прозрачность да, нет __________________________________________ 13. Эндокринная система: - характер оволосения: мужской, женский - распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский - видимое увеличение щитовидной железы да, нет __________________ - признаки акромегалии да, нет___________________________________ - генокомастия да, нет __________________________________________ 14. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный длительность __________________________________ требуется снотворное да, нет_____________________ тремор да, нет__________________________________ нарушение походки да, нет_______________________ парезы, параличи да, нет_________________________ сухожильные рефлексы: нормальные, патологические 15. Половая система: - молочные железы - опущение яичек в мошонку да, нет 16. Перенесенные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, вирусный гепатит, дизентерия, пневмония, ОРВИ, ангина, прочие болезни) возраст_______ 17. Контакт с инфекционными больными (туберкулез, гепатит, капельные инфекции)
18. Аллергологический анамнез (экссудативный диатез, нейродермит, бронхиальная астма, крапивница, реакция на вакцинацию, антибиотики, гемотрансфузии, др. лекарственные препараты) возраст_______ 19. Р.Манту____________________________________________________ Профилактические прививки, возраст______________________________ 20. Психосоматическое развитие: Голову держит с_______________________ Сидит с ______________________________ Стоит с ______________________________ Ходит самостоятельно с ________________ Зубы_________________________________ Говорит слоги_________________________ слова_________________________ у девочек – гинекологический анамнез_____________________________
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|