Главная | Обратная связь

Анамнез настоящего заболевания

Паспортная часть

1. ФИО: Горина Нина Николаевна

2. Возраст: 52 года

3. Семейное положение: замужем

4. Профессия: ОАО «РоссельхозБанк» , старший кассир

5. Постоянное место жительства: Калачинский район, г.Калачинск, ул.Калнина 2а-36

6. Инвалидность: III группа

7. Дата поступления в стационар: 17.04.2013

Жалобы больного(при поступлении)

Цианоз, гипотермия, уплотнение кожи кистей. Боль в кистях при охлождении. Парестезии в кистях.

Боль в стопах механического характера непостоянная, периодически - боль в левом тазобедренном суставе, левом голеностопных суставе.

Сухость кожных покровов. Сухость глаз.

Сухость во рту, трудность проглатывания твердой пищи. Дискомфорт за грудиной при прохождении пищи по пищеводу, запивает водой. Периодически изжога.

Общая слабость выраженная, утомляемость.

Жалобы по системам:

Дыхательная система: Непостоянный сухой кашель утром, тихий

 

Нервная система: Головокружение. Ухудшение памяти. Трудность засыпания. Сон поверхностный. Снижена работоспособность.

 

Сердечно-сосудистая система: Колющие боли в области сердца, длительные, иногда с иррадиацией в левую руку, не связанные с физической нагрузкой, принимает седативные препараты. Общая слабость при подъеме на 2 этаж. Сердцебиение при нагрузке. Адаптированное АД 120/80-90 мм.рт.ст., иногда повышается до 180/100 мм.рт. ст., гипотензивные препараты не принимает.

 

Желудочно-кишечный тракт: Аппетит сохранен. Стул ежедневный, без патологических примесей. Периодически — боли в области кишечника, сопровождающиеся поносом, боль в правом подреберье без связи с приемом пищи.

 

Других жалоб по системам при активном расспросе не предъявляет.

 

Анамнез жизни

Родилась в Омской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профессия с профессиональной вредностью не связана. Вирусный гепатит в детстве, венерические заболевания, сахарный диабет, туберкулез отрицает.

Операции: в 1993г кесарево сечение. Травм, Гемотрансфузий не было.

Наследственность: у отца инфаркт миокарда, рак губы, у матери артериальная гипертензия.

Гинекологический анамнез: беременностей-4, родов-1, абортов-2, выкидышей-1 месячные- менопауза в течение полугода, миома матки.

Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек не было.

 

Анамнез настоящего заболевания

Данное заболевание возникло в возрасте 40 лет, когда стало беспокоить побледние пальцев на холоде, зябкость кистей. Был выставлен диагноз синдрома Рейно. Лечение амбулаторное: антогонисты кальция, курантил. В 2000г появилась припухлость, боль по боковой поверхности шеи слева, парестезии лица слева, ухудшение слуха на левое ухо, припухлость в области левого глаза, ухудшение зрения на левый глаз, сыпь на лице. Диагностирован опоясывающий герпес, прошла курс лечения.

Постепенно в течение 7 лет проявления синдрома Рейно усилились, прогрессировал кариес с нарушением целостности зубов, сухость кожи, гиперпигментация кожи с участками витилиго, затруднения при проглатывании твердой пищи, боль в коленных суставах, стопах. Ревматологом выставлен диагноз системной склеродермии. Проведен курс лечения. После выписка рекомендована базисная терапия метотрексатом 7,5 мг в неделю, курсы сосудистой терапии. Рекомендации больная не выполняла. В течение последних лет усугубились проявления синдрома Рейно. Усилилась сухость во рту (ксеростомия), сухость глаз, трудность проглатывания твердой пищи, затруднение речеобразования (синдром Шегрена). Обратилась к ревматологу. Диагноз системой склеродермии подтвержден. Принимает преднизолон 5 мг утром, купренил 1т (250 мг) 1 рзз в день в течение 8 месяцев. В июле-авгутсе 2012г прошла курс лечения в дневном стационаре: в/в введение пентилина №10, никотиновая кислота, аторвастатин, омез, базисная терапия с некоторым улучшением. Стационарное лечение в р/о ГБ №2 в октябре 2012г с улучшением. После выписки продолжала базисную терапию: преднизолон 5 мг, куппренил 1 т в сутки (увеличение доза купренила сопровождается побочными явлениями)

Ухудшение в течение 3-х месяцев. СОЭ - 6 мм/ч. Поступила для курса терапии.

Рентгенография кистей (23.07.12): крошковидные обезветвления мягких тканей, ногтевых фаланг 1,2,4 пальцев правой и 1 пальца левой кисти (кальциноз). Умеренные проявления артроза.

УЗИ мягких тканей шеи (23.07.12): атрофический сиаладенит с обеих сторон.

 

Состояние больного(Status praesens) в момент наблюдения за ним

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица не представляет болезненных проявлений. Положение активное.

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Рост-164 см, вес-88 кг. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие , участки гиперпигментации и депигментации кожи, наличие «сосудистых звездочек», стойкой расширение капилляров (телеангиэктазия). Тургор сохранен.Потоотделение в норме.Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.Тип оволосения соответствует полу и возрасту.Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета, чистые, язык малиновый, «географический».Подкожно - жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно.Отеков нет.Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные - неувеличены, безболезненны. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон, уплотнены мышцы шеи. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны, обычной плотности, подвижны.Щитовидная железа не увеличена, безболезненная. Молочные железы без патологии Грудная клетка правильной формы. При перкуссии границы в легких в норме.

ЧДД 16 в минуту. Перкуторный звук: легочный. Дыхание везикулярное. Границы сердца в норме. Пульс ритмичный 74 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот правильной формы. Поверхностная пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Симптомы Керра, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Отклонения со стороны нервной системы: Энцефалопатия 2 стадии сосудистого генеза, умеренная пирамидная недостаточность.

Диагноз клинический:

Основной - Системная склеродермия, хроническое течение (синдром Рейно. дисфагия, телеангиозктазии, кальциноз). Синдром Шегрена.

 

 

 

Омская Государственная Медицинская Академия

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Горина Нина Николаевна

Диагноз: системная склеродермия

 

Куратор: Иванов Андрей Александрович

2 курс стоматологического факультета

268 группа

Омск 2013