ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.
ПОКАЗАНИЯ к хирургическому лечению:
А. ИРИДЭКТОМИЯ. Подготовка. Анестезия. На ночь перед операцией внутрь анксиолитики (феназепам 0,5 мг) и антигистаминные препараты (дифенгидрамин 0,05). Утром перед операцией больные не завтракают и пероральные препараты не принимают. За 30-45 минут больным производят премедекацию, включающую анксиолитики (диазепам 5 мг – 2,0 мл). Атаральгезию поддерживают дробным введением опиоидных анальгетиков (фентамин 0,05-0,1 мг). Для местной анестезии используется введение в субтеноново пространство 2% раствора лидокаина 1-2 мл. Обработка операционного поля осуществляется 1% спиртовым раствором хлоргексидина – двухкратная обработка кожи. Конъюнктивальную полость промывают 0,9% раствором хлористого натрия, инстиллируют 2 капли антибиотика. Техника операции. В настоящее время применяется субсклеральная иридэктомия ab externo. Конъюнктива рассекается по лимбу в меридиане 10-2 часа, отсепаровывается от лимба на 5 мм, выкраивается поверхностный лоскут склеры треугольной формы основанием к лимбу высотой 4 мм, основанием 4 мм. Лоскут склеры у вершины ? толщины, к лимбу углубляется до базальной мембраны. До вхождения в переднюю камеру целесообразно провести окончательный гемостаз. На вершину склерального лоскута накладывается предварительный шелковый шов 8-0. Переднюю камеру вскрывают металлическим или алмазным лезвием (длина разреза 3 мм, область разреза 12-2 часа для правого глаза, 10-12 часов левого глаза). Выпавший корень радужной оболочки захватывают пинцетом и отсекают склеральными ножницами ближе к склеральной губе (бранши параллельны лимбу). Если радужная оболочка не выпадает, то можно спровоцировать это легким нажатием склеральной губы раны. Для заправления радужки в переднюю камеру, если она не заправилась сама, легким надавливанием на склеральную губу производят незначительное опорожнение передней камеры, после чего радужка вправляется сама или вследствие осторожного поглаживания по роговице. Завязывают предварительный шов на склере. Конъюнктиву у лимба натягивают и фиксируют узловыми шелковыми швами 8-0 или термокаутером. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона. Рис. Разрез ab externo при иридэктомии металлическим лезвием.
Осложнения.
Послеоперационное ведение. Воспалительные (тем более инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной терапии: местно кортикостероиды (дексазон в каплях) и ингибиторы синтеза простагландинов (диклофенак 0,1% раствор или индометацин 0,1% раствор). С целью профилактики развития задних синехий (особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется проведение «массажа» зрачка назначением кратковременных мидриатиков и миотиков попеременно в течение первых 5-7 дней. В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводится парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не рекомендуется в связи с усиливающимся после парацентеза процессов гемолиза. Б. ИРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦИЯ Показания. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика. В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД. Подготовка к операции и анестезия не отличаются от таковых при иридэктомии. Техника операции. Конъюнктива рассекается концентрично лимбу в 7-8 мм от него в меридиане от 11 до 1 часа, отсепаровывается до лимба. Верхнюю прямую мышцу можно взять на зажим Пеана для уменьшения притока крови к глазному яблоку по мышечным артериям. По обе стороны от мышцы, вплотную к её краям, в склере несквозными разрезами намечаются П-образные лоскуты с перекладиной в сторону экватора. Расстояние между продольными надрезами 2 мм, длина 3,5-4 мм, отстояние концов надрезов от лимба 3-4 мм, толщина выкраиваемых лоскутов 2/3 толщины (рис. 4-а). По передней границы расслоения (у основания «язычков») производят сквозные разрезы (б) через остающиеся слои склеры (в 3-4 мм от лимба, параллельно ему). Тщательный гемостаз диатермокоагулятором или использованием раствора аминокапроновой кислоты (1 г в 50 мл) капельно в рану. Через сквозные склеральные разрезы шпателем формируют канал в супрацилиарном пространстве до попадания конца инструмента в переднюю камеру. Шпатель должен быть прижат к склере изнутри. При достижении области склеральной шпоры отмечается заметное препятствие отслоению. Преодолевать это препятствие следует с осторожностью покачивающими движениями. После введения шпателя в переднюю камеру следует провести отслойку цилиарного тела между «язычками» движениями от зрачка из обоих разрезов. С целью профилактики кровотечения в переднюю камеру после отслойки цилиарного тела следует в течение минуты осуществлять давление на глазное яблоко ватным тампоном. При возникновении гифемы необходимо ввести в переднюю камеру стерильный воздух. В переднюю камеру заправляют сформированные «язычки» тонким шпателем (в). Их концы должны выступать за корень радужной оболочки (практически доходить до лимба). После этого удаляют зажим с верхней прямой мышцы. В заключение переднюю камеру заполняют воздухом. Разрез конъюнктивы зашивают непрерывным шелковым швом (8-0). Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона. Накладывают монокулярную повязку. Осложнения практически те же, что и при иридэктомии. Некоторые из них (отрыв корня радужной оболочки, перфорация цилиарного тела, отслоение десцеметовой оболочки) являются следствием грубого нарушения хирургической техники. Это определяет и профилактику указанных осложнений. Иридоциклиты могут длиться на субклиническом уровне довольно долго (месяцы), что требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль необходим для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения при их возникновении. Мидриатики используют короткого действия для быстрого восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры.
Следует также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий. Послеоперационное ведение. Учитывая склонность к возникновению гифем, больные после иридоциклоретракции соблюдают щадящий режим и получают антигеморрагическую терапию (хлорид кальция, дицинон, викасол, аскорбиновая кислота и др.). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. При появлении гифемы показана активная рассасывающая терапия (ферменты внутрь и под конъюнктиву, фонофорез с лидазой при отсутствии противопоказаний, аутогемотерапия); при больших гифемах и отсутствии положительной динамики – эвакуация крови через парацентез роговицы примерно на 7 день после операции. Для купирования воспалительной реакции назначаются кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные средства местно. Необходимо помнить о возможности повышения внутриглазного давления при длительном местном применении кортикостероидов, которое нормализуется после их отмены. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|