Главная | Обратная связь

Гострі інфекційні захворювання нервової системи – менінгіти, енцефаліти, мієліт.

До гострих нейроінфекціях відносять менінгіт, енцефаліт, мієліт. Крім того, виділяють менінгоенцефаліт, менінгомієліт, енцефаломієліт, менінгоенцефаломіеліт.

Розрізняють первинні та вторинні запальні ураження нервової системи. До первинних відносять захворювання мікробної або вірусної етіології (менінгококовий менінгіт, первинний вірусний лімфоцитарний серозний менінгіт, кліщовий енцефаліт епідемічний енцефаліт), до вторинних – ураження нервової системи, що виникають як прояв загального інфекційного захворювання або хвороби окремих органів (туберкульозний менінгіт, вірусний грипозний мепінгоенцефаліт та ін .).

Менінгіти – група захворювань, при яких уражаються переважно м’яка і павутинна оболонки головного та спинного мозку.

Розрізняють дві основні групи менінгітів гнійні і серозні. До гнійним відносять менінгококовий менінгіт і вторинні менінгіти (пневмококової, викликаний гемофільної паличкою Пфейффера-Афанасьєва, Стафілокковий, стрептококовий). До серозним менінгітом відносять гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт Армстронга, менінгіти, викликані ентеровірусами Коксакі і ECHO, менінгіти, що розвинулися як ускладнення епідемічного паротиту, поліомієліту, грипу, парагрипу (вірус типу 3, рідше типу 2) і серозний туберкульозний менінгіт.

Менінгококовий менінгіт. Збудником менінгококового менінгіту є грамнегативний диплококк – менінгокок, який може викликати менінгококкемія, назофарингіт, ендокардит, артрит та ін патогенним фактором є ендотоксин. Зараження відбувається через дихальні шляхи при контакті з хворим або бацилоносієм. В організмі інфекція поширюється гематогенним, лімфогенним шляхами і по перііевральним просторів. З моменту зараження до появи перших симптомів проходить 2-4 дні. Менінгокок впроваджується у верхні дихальні шляхи, задню стінку глотки, мигдалини і лімфатичні вузли шиї, викликаючи назофарингіт. За лімфатичних шляхах інфекція проникає в кров. Надалі збудник проникає в подпаутинное простір, що призводить до розвитку лептоменінгіту.

Менінгококовий назофарингіт характеризується ураженням слизової оболонки носа, підвищенням температури тіла до 38 – 39 ° С, астенізація, вегетативно-судинними порушеннями.

Істинно менінгококовий менінгіт починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40 ° С, загальної слабкості, головного болю, блювоти. Відзначаються хворобливість очних яблук, світлобоязнь, сльозотеча, гіперакузія. Виражені менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність м’язів потилиці, загальна гіперестезія.

Симптоматика і протягом менінгококового менінгіту залежать від його форми. Виділяють амбулаторну (атипову), блискавичну, септичну (менінгококкемія, менінгококовий сеп-гіс), надгостре і рецидивуючу форми менінгіту.

Менінгококкемія починається гостро. Температура тіла підвищується до 39-40 ° С, з’являються озноб, задишка, тахікардія, блідість і сухість шкіри, які незабаром змінюються гіпергідрозом, артеріальний тиск знижується, відзначається стійкий червоний дермографізм. Через 6 – 15 годин від початку захворювання з’являється дуже характерна герпетичні-геморагічна висипка у вигляді поодиноких або множинних елементів різного забарвлення, щільна на дотик. Висип локалізується на сідницях, стегнах, гомілках, рідше – на руках, обличчі. При появі висипу можливо літичної зниження температури тіла і артеріального тиску.

Блискавична форма протікає бурхливо. Хворий втрачає свідомість, можуть спостерігатися психомоторне збудження, судоми, гіперемія обличчя, ціаноз. Тахікардія змінюється брадикардією, розвивається артеріальна гіпер-або гіпотензія. При атональної стані розвивається набряк легенів, менінгеальні симптоми відсутні. Хворий гине протягом першої доби. Причина смерті – гостра судинна недостатність або недостатність коркового речовини надниркових залоз.

Сверхострое форма характеризується гострим початком, різким підвищенням температури тіла, ознобом, блідістю шкірних покривів, адинамією, рясною геморагічної висипом з некротичними ділянками, артеріальною гіпотензією, тахікардією, задишкою. Хворий втрачає свідомість, з’являються судоми, кривава блювота, анурія. Хворий гине в першу добу.

Септична форма супроводжується менінгококовий сепсисом, інфекційно-токсичним шоком. Раптово різко підвищується температура тіла (до 40 – 41 ° С), з’являються озноб, різкий головний біль, блювота, а через 2 – 3 год на тлі зниження температури тіла – геморагічна капілляротоксіческая висип. В цей же час знижується артеріальний тиск, порушується серцева діяльність, психомоторне збудження змінюється адинамією, сонливістю і комою. Можуть спостерігатися тоніко-клонічні судоми, анурія. При цій формі захворювання швидко розвиваються токсичний набряк і набухання головного мозку, множинні точкові геморагії, синдром внутрішньочерепної гіпертензії, дислокаційний синдром. Сверхмолніеносний менінгококовий сепсис відомий як синдром Уотерхауса – Фрідеріксена і в’яза з порушенням діяльності системи гіпофіз – гіпоталамус – кіркова речовина надниркових залоз. Саме декомпенсація в цій системі призводить до зниження тонусу судин, підвищення судинної проникності, колаптоїдний стан, геморагічний синдром, порушення згортання крові (ДВЗ-синдром). Хворий гине протягом 1-х діб. Причини смерті – інфекційно-токсичний шок, крововилив, набряк і набухання мозку, гостра серцева та ниркова недостатність.

Може спостерігатися менінгококовий менінгоенцефаліт, менінгоенцефалополіневріт, менінгоенцефаломіеліт.

При менінгококовому менінгіті ліквор витікає під високим тиском, каламутний, з жовтуватим відтінком. Кількість формених елементів крові перевищує кілька тисяч в 1 мкл (за рахунок збільшення числа нейтрофілів), вміст білка перевищує 1 г / л. При бактеріоскопії виявляють менінгококи. Реакції Панді і Нонни-Апельта позитивні. Зміст глюкози і хлоридів знижений.

Невідкладна допомога. Хворих менінгококовий менінгіт госпіталізують в спеціалізовані менінгококової центри або відділення на базі інфекційних лікарень. Уже на догоспітальному етапі при підозрі па менінгококовий менінгіт хворому повинна бути надана невідкладна допомога, особливо при найгострішої і блискавичної формах, гострому менінгококової сепсисі. Рекомендується багато пити, хворого потрібно зігріти. Призначають анальгетики, кордіамін або кофеїн, при порушенні або судомах – седуксен (по 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово). Обов’язково вводять великі дози бензилпеніциліну натрієвої солі – до 3000000-5000000 ОД внутрішньовенно або 32 000 000-48 000 000 ОД внутрішньом’язово (з розрахунку 500 000-800 000 ОД / кг маси тіла 6 – 8 разів на добу). Добова доза – до 40 000 000-50 000 000 ОД.

Рекомендують внутрішньовенне крапельне введення пеніциліну по 200 000 – 300 000 ОД / кг маси тіла. Препарат вводять методом безперервної трансфузии.

При захворюванні середньої тяжкості і тяжких його формах проводять комбіновану терапію (пеніцилін і левоміцетину сукцііат натрію). Левоміцетину сукцинат натрію призначають в дозі 0,08 – 1 г / кг маси тіла на добу, спочатку внутрішньовенно (1 – 1,5 г), потім внутрішньом’язово. Рекомендують поєднання антибіотиків і сульфаніламідних препаратів пролонгованої дії (сульфадиметоксин – по 2 г 2 рази в день в першу добу і по 2 г 1 раз на день в наступні).

При важкій ендотоксичний реакції та інфекційно-токсичному шоці, крім левоміцетину сукцинату натрію, призначають тетрацикліну гідрохлорид – по 0,025 г / кг маси тіла на добу внутрішньом’язово через кожні 6 ч.

Можна використовувати інші антибіотики широкого спектру дії: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоридин або цепорін, цефазолін або кефзол.

При менінгококовому назофарингіт призначають антибактеріальні препарати всередину: левоміцетину сукцинат натрію по 0,05 г 4 рази на день протягом 4 діб або еритроміцин – по 0,25 г 4 рази на день. Для полоскання глотки застосовують 2% розчин натрію гідрокарбонату, 0,02% розчин фурациліну, 2% розчин борної кислоти.

З метою дезінтоксикації внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера.

При необхідності призначають кофеїн, кордіамін, ефедрину гідрохлорид, дають кисень.

При порушенні дихання використовують загальнодоступні прийоми надання невідкладної допомоги (попередити западання язика, очистити порожнину рота від слизу та ін.)

Лікувальний комплекс доповнюють засобами дегідратації (лазикс – по 20 – 60 мг 1 – 2 рази на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово), кортикостероїдними препаратами (преднізолон – по 30-60-90 мг на добу).

При менінгококовому сепсисі (синдромі Уотерхауса – Фрідеріксена), що супроводжується інфекційно-токсичним шоком, на тлі застосування левоміцетину сукцинату натрію рекомендується введення колоїдних розчинів – поліглюкіну, реополіглюкіну, 5% розчину альбуміну, плазми. Одночасно внутрішньовенно вводять преднізолон – до 10 – 15 мг / кг. При необхідності осутцествляют форсований діурез. Під контролем балансу рідини вводять полііонних розчини – до 1000 мл / кг на добу, поляризующую суміш і салуретики. Необхідно ввести достатню кількість рідини з розрахунку 40 мл / кг – дорослим, 100 мл / кг – дітям віком від 1 року до 3 років і 120 мл / кг – дітям старше 3 років. Для боротьби з метаболічним ацидозом внутрішньовенно крапельно вводять 4% або 8,4% розчин натрію гідрокарбонату або «лактасол», 3,6 / о розчин трісамін. При інфекційно-токсичному шоці вводять строфантин К, корглікон, дигоксин, сульфокамфокаін.

Для профілактики та лікування ДВЗ-синдрому рекомендується призначити гепарин – по 5000 – 20 000 ОД внутрішньовенно в перші години хвороби до розвитку гіпофібрінеміі.

В.І. Покровський запропонував наступну схему патогенетичної терапії інфекційно-токсичного шоку: одночасно внутрішньовенно вводять 400-800 мл реополіглюкіну, 250-375 мг гідрокортизону або 20-60 мл преднізолону, 1-2 мл 1% розчину АТФ, 100 мг кокарбоксилази, 1 мл 0,05 % розчину строфантину К. В подальшому послідовно внутрішньовенно крапельно вводять 200-400 мл 15% розчину маніту, 200-500 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату, 5% розчин альбуміну, суху плазму, желатіноль, 5% розчин глюкози та 5% розчин аскорбінової кислоти . Загальна кількість введеної за добу рідини становить 2,3-3,5 л. При важкому шоці в перфузійні рідина постійно додають гідрокортизон з розрахунку 0,5-1 мг / кг.

Вторинний гнійний менінгіт викликають пневмококи, гемофільна паличка Пфейффера-Афанасьєва, стафілококи, стрептококи, синьогнійна і кишкова палички, сальмонели. Це захворювання може бути ускладненням хронічних запальних процесів (пневмонії, отиту, абсцесу, остеомієліту черепа), переломів хребта, підстави черепа.

Пневмококової менінгіт. Збудником цього захворювання є грампозитивний пневмокок. Воно може бути первинним або вторинним – ускладненням пневмонії, отиту, гаймориту і ін Гній виявляють в подпаутинном просторі між м’якою мозковою оболонкою і речовиною мозку. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла і супроводжується вогнищевими і загальномозковими симптомами. Відзначаються ураження черепних нервів, геміпарези. У деяких хворих буває втрата свідомості, розвиваються епілептичні судоми. Перебіг захворювання може бути блискавичним, надгострим, підгострим та рецидивуючим. Меніігеальний синдром виражений в різному ступені. Колір спинномозкової рідини зеленуватий, визначається нейтрофільний плеоцитоз (0,5 × 109 / л – 1 × 109 / л і більше). При бактеріоскопії виявляють пневмококи (диплококи). У крові виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Менінгіт, що викликається гемолітичної паличкою Пфейффера-Афанасьєва. Найчастіше спостерігається в ослаблених дітей. Збудник передається через дихальні шляхи, поширюється лімфогенно або гематогенно, проникаючи в м’які мозкові оболонки. Початок захворювання поступове або гостре. Різко виражені явища токсикозу. Тривалість хвороби – близько 4-5 тижнів. Відзначаються як загальномозкові, так і локальні симптоми. Спинномозкова рідина гнійна, каламутна, визначається нейтрофільний плеоцитоз (0,5 × 109 / л), вміст білка підвищений.

Стафілококові і стрептококовий менінгіт розвивається як ускладнення гнійного отиту, гаймориту, абсцесу легенів, остеомієліту, бронхоектатичної хвороби.

Стафілококовий менінгіт поєднується з вогнищевим енцефалітом і часто призводить до утворення абсцесів мозку. Починається гостро, супроводжується високою температурою тіла, менінгеальні синдромом, общемозговой та локальної симптоматикою. Часто спостерігаються фокальні судоми. При септичному стані розвиваються пієліт, поліартрит, перикардит, нефрит та ін

Спинномозкова рідина гнійна, визначається нейтрофільний плеоцитоз (2 × 109 / л), вміст білка різко збільшена. При бактеріоскопічному дослідженні виявляють стафілококи і стрептококи.

Невідкладна допомога. Вторинний гнійний менінгіт протікає не менш важко, ніж менінгококовий менінгіт. Лікування треба починати вже на догоспітальному етапі з введення пеніциліну. Його призначають по 200 000 – 300 000 ОД / кг маси тіла на добу внутрішньом’язово.

При пневмококової менінгіті доза пеніциліну становить 300 000-500 000 ОД / кг на добу, при важкому стані – 1000000 ОД / кг на добу. При стрептококової менінгіті пеніцилін призначають по 200 000 ОД / кг на добу.

При стафілококової і стрептококової менінгіті внутрішньом’язово застосовують також напівсинтетичні пеніциліни (метицилін, оксацилін, ампіцилін) в дозі 200-300 мг / кг на добу. Можна призначити левоміцетину сукцинат натрію в дозі 60-80 мг / кг на добу, клафоран – по 50-80 мг / кг на добу.

При менінгіті, викликаному паличкою Пфейффера-Афанасьєва, кишковою паличкою, бацилою Фридлендера або сальмонелами, максимальний ефект дає левоміцетину сукцинат натрію, який призначають в дозі 60-80 мг / кг на добу внутрішньом’язово з інтервалом в 6 – 8 ч. Ефективний також неоміцину сульфат – по 50 000 ОД / кг 2 рази на добу.

Рекомендують також морфоциклин – по 150 мг 2 рази на добу внутрішньовенно крапельно.

При стафілококової менінгіті вводять стафілококовий анатоксин в дозі 0,1-0,3-0,5-0,7-1 мл внутрішньом’язово, антістафілокковий гамма-глобулін – по 1 – 2 дози внутрішньом’язово протягом 6 – 10 днів, імунізованих антистафілококову плазму – по 250 мл 1 раз на 3 дні.

При менінгіті, викликаному синьогнійної палички, ефективний гентаміцину сульфат в дозі 0,08 – 0,24 г на добу внутрішньом’язово При менінгітах, викликаних грампозитивними, грамнегативними та анаеробними мікроорганізмами, ефективно цефоперазон в дозі 2 – 4 г на добу внутрішньовенно (добову дозу ділять на рівні частини, які вводять через кожні 12 год в 100 – 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом від 15 хв до 1 год), а також зинацеф в дозі 650 мг на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово. У більш важких випадках дозу можна збільшити до 1,5 г на добу внутрішньовенно. При резистентності до пеніцилінів, цефалоспоринів та (або) аміноглікозидів показаний ципрофлоксацин (Цифран), який вводять по 200 мг внутрішньовенно повільно через кожні 12 год протягом 30-60 хв.

Препаратом вибору при важких інфекціях (грамнегативні, грампозитивні мікроорганізми, сінстнойная паличка) є фортум. Його вводять в дозі 2 г внутрішньовенно через кожні 8 год (від 1 до 6 г на добу).

При менінгітах рекомендують застосовувати пефлоксацин. Він є синтетичним хімічним терапевтичним засобом з групи хінолонів, проявляє широкий спектр активності, має бактерицидну дію на більшість грампозитивних і грамнегативних штамів, стійких до інших антибіотиків. Його призначають у дозі 800 мг на добу (по 400 мг 2 рази на добу внутрішньовенно).

При менінгіті, викликаному синьогнійної палички, застосовують поліміксину В сульфат внутрішньом’язово з розрахунку 2 – 5мг/кг на добу. При грибковому менінгіті внутрішньовенно вводять амфотерицин В через день протягом 6-8 тижнів.

При менінгіті, викликаному синьогнійної палички, ефективний гентаміцину сульфат. Його вводять по 0,08-0,24 г внутрішньом’язово 2 – 3 рази на добу. Поліміксин В сульфат призначають по 2 мг / кг (до 140 мг на добу) внутрішньом’язово 2 – 3 рази на добу; карбенициллина динатрієва сіль – до 30 г на добу внутрішньом’язово), фортум – від 1 до 6 г на добу внутрішньовенно. Крім того, показана дезінтоксикаційна і дегидратационная терапія: реополіглюкін – по 100 – 400 мл, плацентарний альбумін – по 100-200 мл 20% розчину, глюкоза – 500 мл 5-10% розчину з дабавленіем гідрокортизону 3 – 5мг/кг на добу або преднізолону 1 мг / кг на добу, маніт – 10 – 20% розчин (по 2т/кг маси тіла), еуфілін – 10 мл 2,4% розчину внутрівеннр. В якості протисудомних засобів використовують сибазон – по 2 – 4 мл 0,5% розчину внутрішньовенно, гексенал по 2 мл 2% розчину внутрішньовенно повільно, натрію оксибутират – по 10 мл 20% розчину внутрішньовенно.Призначають симптоматичну терапію (анальгетики, антигістамінні препарати, транквілізатори).

Серозний менінгіт. Розрізняють первинний і вторинний серозний менінгіт. Первинний менінгіт має вірусну етіологію (хоріоменінгіт Армстронга; менінгіт, викликаний ентеровірусами Коксакі і ECHO). Вторинний серозний менінгіт виникає при різних інфекційних захворюваннях (епідемічному паротиті, поліомієліті, герпесі, кору, грипу, аденовірусної інфекції та ін.) Можлива і бактеріальна етіологія цього захворювання.

Гострий лімфоцитарний хоріоменінгіт. Джерелами інфекції є людина, домашні миші. Зараження відбувається через дихальні шляхи. Основний шлях поширення – гематогенний. Уражаються головним чином м’які оболонки та судини мозку, іноді – речовина мозку. Інкубаційний період 36 – 72 ч. Захворювання починається гостро, температура тіла підвищується до 39 – 40 ° С. З’являються головний біль, біль в очах, нудота, блювання, запаморочення. У деяких хворих спостерігаються судоми, психомоторне збудження. Розвивається виражений менінгеальний симптомокомплекс. При залученні речовини головного мозку спостерігаються парези, паралічі, порушення координації, ураження черепних нервів. У спинномозковій рідині виявляють лімфоцитарний плеоцитоз (0,025 × 109 / л – 1 × 109 / л), кількість білка і глюкози відповідає нормі або підвищений.

Гострий серозний менінгіт, викликаний ентеровірусами Коксакі і ECHO. Частіше хворіють діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Інфекція передається повітряно-краплинним шляхом.

Інкубаційний період 2 – 7 діб.

Захворювання розвивається гостро, супроводжується гіпертермією, різкою головним і м’язовим болем, блювотою. Відзначаються виражений менінгеальний синдром, гіперемія обличчя, кон’юнктивіт, блідість носогубного трикутника. Іноді з’являється поліморфна висипка на шкірі обличчя, тулуба і кінцівок, яка може незабаром зникнути (нагадує висип при кору або краснухи). Неврологічна симптоматика не виражена і варіабельна. Спостерігаються парез лицьового і під’язикового нервів, атаксія, ністагм, анізорефлексія. Спинномозкова рідина витікає під високим тиском, наголошується лімфоцитарний плеоцитоз (0,2 × 109 / л – 0,5 × 109 / л), вміст білка і глюкози в нормі або дещо підвищений.

Менінгіт при епідемічному паротиті. Найчастіше хворіють діти у віці 5-12 років. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом від хворої паротит. Інкубаційний період – від 5 діб до 3 міс. Симптоми менінгіту можуть з’явитися одночасно з основним захворюванням або через кілька днів. Вірус, проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр, потрапляє в під павутинне простір, оболонки і речовина головного мозку. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39 – 40 ° С. З’являються менінгеальні симптоми, загальномозкові розлади, порушення психіки. Можливі судоми, периферичний параліч лицьового, відвідного і слухового нервів. Вірус може проникати в яєчка (у хлопчиків), підшлункову залозу, викликаючи орхіт, епідидиміт і панкреатит. Спинномозкова рідина безбарвна, прозора, витікає під підвищеним тиском. Відзначається лімфоцитарний плеоцитоз (до 1 × 109 / л), вміст білка в нормі або дещо підвищений, глюкози і хлоридів – в нормі.

Менінгіт при поліомієліті. Джерелом інфекції є хворі і здорові бацилоносії, що виділяють вірус з калом. Зараження відбувається аліментарним і повітряно-крапельним шляхами. Інкубаційний період – 7 – 12 діб. Вірус поширюється лімфо і гематогенним шляхами. У продромальний період спостерігаються катаральні явища, порушення функції кишок, підвищення температури тіла, вегетативні розлади. Початок захворювання, як правило, гострий. З’являються головний біль, повторна блювота і незабаром розвивається менінгеальний симптомокомплекс. У деяких хворих спостерігається двохвильовому перебіг захворювання. Спинномозкова рідина прозора, безбарвна, витікає під тиском. Відзначається лімфоцитарний плеоцитоз (0,01 × 109 / л – 0,3 × 109 / л), вміст білка в нормі, глюкози – підвищено.

Менінгіт при грипі викликають штами А, А1, А2, В1, С На тлі симптомів грипу – головний біль, запаморочення, блювоти, загальної слабкості, болю при русі очних яблук, в м’язах, загальною гіперестезії – з’являються менінгеальні симптоми. Їх виявляють як на початку захворювання, так і через кілька днів. Іноді менінгеальні симптоми відсутні. Можуть спостерігатися вогнищеві неврологічні симптоми, психічні розлади, клоніко-тонічні судоми. Спинномозкова рідина безбарвна, прозора, витік-т під високим тиском. Виявляють лімфоцитарний плеоцитоз (0,05 × 109 / л – 0,1 × 109 / л), вміст глюкози в нормі або злегка підвищений.

В деяких випадках (при наявності хронічних вогнищ бактеріальної інфекції, при алкоголізмі, черепно-мозковій травмі) може розвинутися постгрипозних менінгоенцефаліт. Через 3 – 4 дні від початку захворювання підвищується температура тіла, з’являються озноб, менінгеальні симптоми, неврологічна мозкова симптоматика, психічні порушення, клоніко-тонічні судоми. Хворий втрачає свідомість.

При токсичній формі грипу можуть виникнути геморагічний менінгіт і менінгоенцефаліт. Вони обумовлені порушенням тонусу судин, підвищенням проникності їх стінок, розвитком діапедез, стазу, тромбозу, крововиливів в оболонки і речовина мозку. Захворювання розвивається гостро, супроводжується загальномозковими і вогнищевими симптомами, порушенням свідомості, вираженим психічним збудженням, гіпертермією. Спинномозкова рідина кров’яниста, витікає під тиском, містить багато незмінених і вилужених еритроцитів.Відзначається лімфоцитарний плеоцитоз (0,02 × 109 / л – 0,7 × 109 / л), вміст білка підвищений. При геморагічному менінгоенцефаліті часто спостерігаються смертельні випадки в перші дні захворювання.

Серозний менінгіт, викликаний вірусами парагрипу типу 3, рідше – 2. Клінічна картина цього захворювання нагадує серозний менінгіт при грипі. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39 – 40 ° С, з’являються інтенсивний головний біль, нудота, блювота. Іноді на початку захворювання спостерігаються симптоми інтоксикації, подібні з такими при грипі, а «також різко виражений менінгеальний симптомокомплекс. Спинномозкова рідина прозора, безбарвна, витікає під тиском, містить підвищену кількість лімфоцитів (0,01 × 109 / л – 0,2 × 109 / л), нормальна кількість білка, глюкози і хлоридів.

Менінгіт, що викликається аденовірусної інфекцією. У перші дні захворювання можуть розвинутися менінгеальний і менінгоенцефаліческій синдроми. Спостерігаються катаральне запалення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, кон’юнктивіт, збільшення підщелепних та шийних лімфатичних узллов. У деяких хворих відзначаються осиплість голосу, біль при ковтанні, менінгеальні знаки, загальномозкові симптоми.

У спинномозковій рідині виявляють лімфоцитарний плеоцитоз (0,02 × 109 / л).

Туберкульозний менінгіт розвивається найчастіше у весняно-літній період на тлі активного туберкульозу легенів або позалегеневих його форм (туберкульоз сечостатевих органів, кісток суглобів). Інфекція поширюється гематогенним шляхом. Проникаючи в головний мозок і під павутинне простір, вона викликає розвиток запального процесу в області стовбура мозку, Хіазм, гіпоталамуса, конвекситальних відділів великого мозку (у дорослих). Розвиваються хоріоїдит, епендіматіт, васкуліт в оболонках підстави черепа, ендартеріїт і флебіт. Характерний серозний, а в подальшому – серозно-фібринозний ексудат, що складається з лімфоцитів і плазмоциди.

Розрізняють подострое, гостре, поступове і рецидивуючий перебіг захворювання. У більшості випадків туберкульозний менінгіт розвивається поступово. Продромальний період триває 1 – 3 тижні. Спостерігаються загальна слабкість, втрата апетиту, головний біль, субфебрилітет. Надалі головний біль посилюється, до неї приєднується блювота. Блювота частішає, вона не приносить істотного полегшення. Температура тіла підвищується до 38 – 39 ° С, посилюється головний біль, з’являються менінгеальні знаки. У дітей часто відзначаються судоми, порушення свідомості. Для туберкульозного менінгіту характерно ураження черепних нервів – отводящего, глазодвигательного, лицьового, рідше – переддверно-улітковий, зорового. Ознаками поразки речовини мозку є рухові, чутливі і мозочкові порушення, порушення мови та ін Дуже виражені вегетативні порушення, особливо у дітей. У них спинномозкова рідина має ряд особливостей. Вона безбарвна, іноді – опалесцююча, ксантохромная, витікає під тиском. Виявляють лімфоцитарний плеоцитоз (0,1 × 109 / л – 0,3 × 109 / л), підвищена кількість білка (0,5 – 1 г / л). Зміст глюкози і хлоридів знижений. Через 1 добу в спинномозковій рідині випадає тонка, ніжна, паутинообразная плівка фібрину, іноді в ній виявляють мікобактерії туберкульозу.

Невідкладна допомога. При вірусному менінгіті лікування проводять в стаціонарних умовах (в інфекційному або спеціалізованому відділеннях). Антибіотики призначають тільки при наявності супутньої соматичної патології, спричиненої бактеріальною мікрофлорою.

У перші дні захворювання застосовують донорський або плацентарний гамма-глобулін – по 4 – 6 доз внутрішньом’язово щодня протягом 3 днів. У важких випадках цей препарат вводять повторно (в той же день в тій же дозі через 6 год). Можна ввести нативну плазму – по 50 -100 г внутрішньовенно крапельно.

Серозний менінгіт, збудниками якого є РНК-віруси (ентеровіруси, віруси грипу, парагрипу, епідемічного паротиту та ін), лікують рібонуклеазою, ДНК-содержашие (вірус герпесу, аденовіруси) – дезоксирибонуклеази з розрахунку 0,5 мл / кг маси тіла. Нуклеази вводять по 30 мл внутрішньом’язово 6 разів на добу. Одночасно призначають десенсибілізуючі засоби (димедрол, фенкарол, піпольфен, супрастин).

При менінгітах, менінгоенцефалітах, викликаних вірусами простого герпесу 1-го і 2-го типів, вірусом Varicella zoster, вірусом Епстейн – Барр та цитомегаловірусом, призначають зовіракс для внутрішньовенного введення. Для дорослих – з розрахунку 10 мг / кг маси тіла 3 рази на добу з інтервалом 8 год за умови нормального функціонування нирок. Дітям – від 3 місяців до 12 років зовіракс вводять з розрахунку 500 мг/м2 поверхні тіла 3 рази на добу з інтервалом 8 год Курс лікування герпетичного менінгіту (енцефаліту) – 5 -10 днів.

Крім того, призначають лаферон – по 1 млн ME (у важких випадках – по 2 млн ME) 2 рази на добу протягом 10 днів. Курс може бути продовжений до 2 – 3 тижні в залежності від клінічного статусу хворого.

При приєднанні гнійної інфекції поряд з зовіракс вводять цефтриаксону натрієву сіль в дозі 1-2 г (1 раз на день або в половинній дозі 2 рази на день). У важких випадках доза може бути збільшена до 4 г (в 2 прийоми). Для дітей молодшого віку добова доза становить 20 – 89 мг / кг маси тіла.

Слід призначити дезінтоксикаційні і дегідратаційні кошти. У перші дні захворювання з метою дезінтоксикації застосовують реополіглюкін, пеокомпенсан – по 250-500 мл внутрішньовенно крапельно, 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду.

Як дегідратаційних засобів внутрішньовенно крапельно вводять 10 – 20% розчин манітолу (з розрахунку 1-2 г / кг маси тіла), лазикс – по 2 мл 1% розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно, етакринова кислоту – по 0,05 г в 50 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Іноді Застосовують глюкокортикоїди: преднізолон – по 0,03-0,12 г на добу, гідрокортизон – по 0,15-1,2 г на добу, дексаметазон – по 0,01 – 0,012 г на добу. При вираженій внутрішньочерепної гіпертензії внутрішньовенно вводять 0,015-0,03 г преднізолону, 5 – 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При епілептичних припадках вводять 10 мл 20% розчину натрію оксибутирата внутрішньовенно (але 0,05 – 0,12 г / кг маси тіла), 2 мл 0,5% розчину сибазону (реланиума) внутрішньовенно або внутрішньом’язово, 1 – 2 мл 1% розчину гексенала або 1% розчину тіопентал-натрію.

При геморагічному менінгоентеріте, розвиненому на тлі грипу, застосовують гемостатичні засоби (кислота амінокапронова, дицинон, інгібітори протеолізу, контрикал).

Важливим терапевтичним напрямком є ​​підвищення рівня інтерферону в крові і спинномозкової рідини шляхом його екзогенного введення (інтерферон, лаферон) або призначення індукторів інтерферону (поліомієлітная і ентеровірусні вакцини, пирогенал, левамізол).

При блювоті призначають 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу, 1-2 мл 0,5% розчину сибазону, церукал.

Доцільно застосування аскорбінової кислоти, вітамінів групи В.

При підозрі на туберкульозний менінгіт хворих госпіталізують в спеціалізований стаціонар. При підтвердженні діагнозу потрібно раннє призначення специфічної терапії. Застосовують комбінацію препаратів першого ряду: стрептоміцин, ізоніазид. При стійкості мікобактерій туберкульозу до цих препаратів призначають препарати другого ряду: циклосерин, етіонаміду, канаміцин, напівсинтетичні антибіотики (рифампіцин), похідні пара-аміносаліцилової кислоти. У важких випадках показані кортикостероїди (преднізолон, гідрокортизон), дегідратаційні препарати (лазикс, еуфілін, манітол та ін.) Призначають також десенсибілізуючі, загальнозміцнюючі, серцево-судинні препарати.

Енцефаліт – запалення головного мозку. Розрізняють первинний і вторинний (на тлі якого-небудь захворювання) енцефаліт. До первинних відносять епідемічний, кліщовий, комариний, ентеровірусний, герпетичний та ін Вторинний енцефаліт виникає на тлі грипу, кору, абсцесу головного мозку, остеомієліту, токсоплазмозу та інших захворювань. За етіології і патогенезу розрізняють інфекційний, інфекційно-алергійний, алергійний і токсичний енцефаліт. Поразка сірої речовини головного мозку називають поліоенцефалітом, білого – лейкоеіцефалітом, сірого та білого паненцефаліта.

Енцефаліт буває обмеженим (стовбуровим, підкірковим) і дифузним. За перебігом розрізняють гострий, підгострий і хроміческій енцефаліт.

Епідемічний енцефаліт Економо (летаргічний енцефаліт А). Збудником захворювання є фільтрівний вірус, який передається повітряно-краплинним або контактним шляхом. Вірус проникає в організм через ніс і глотку. Інкубаційний період – від 1 до 14 діб. Для епідемічного енцефаліту Економо характерна рання віремія і гематогенна дисемінація вірусів з залученням в процес внутрішніх органів, особливо печінки. Вірус може поширюватися по лімфатичних шляхах і періневрально. Він вражає центральна сіра речовина водопроводу мозку, покришки четверохолмия, ніжки мозку, ядра гіпоталамічної області, чорну субстанцію. Хворіють особи будь-якого віку. Гостра стадія характеризується швидким підвищенням температури тіла до 39 – 40 ° С, катаральними явищами, головним болем, млявістю, болем у суглобах, порушенням свідомості. У неврологічному статусі виділяють диссомнічних, окоруховий і вестібуловегетатівних симптомокомплекси. Спостерігаються розлади сну – гіперсомнія, безсоння і інверсія сну. Вони тривають протягом 1-2 міс. Розвиваються окорухових розлади – диплопія, птоз, косоокість, парез або параліч погляду. Відзначаються також вегетативні розлади – гіпергідроз, лабільність вазомоторов, тахікардія, зміна ритму дихання. Характерні такі ознаки, як «сальне обличчя», гіперсалівація. Можливі психічні розлади (ейфорія, порушення свідомості або марення). У деяких хворих спостерігається гикавка.

Розрізняють летаргічний, окулолетаргіческую, вестибулярну, гіперкінетичним, ендокринну форми, епідемічну гикавку, а також периферичну, та амбулаторну форми захворювання. Гострий період енцефаліту може тривати від кількох днів до кількох місяців.

Спинномозкова рідина прозора, безбарвна, іноді виявляють помірний лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення вмісту білка і глюкози.

Кліщовий енцефаліт – первинний вірусний енцефаліт сезонного характеру (весняно-літній). Основний переносник вірусу – іксодові кліщі, які поширені в тайзі і лісових місцевостях. В організм людини вірус проникає після укусу зараженого кліща, іноді – аліментарним шляхом (при споживанні молока і молочних продуктів, отриманих від заражених кіз і корів). Вірус поширюється гематогенм або періневрально. Він локалізується в клітинах спинного (особливо передніх рогів верхньошийний сегментів) і довгастого мозку, іноді в корі великого мозку, підкірковому білій речовині, зоровому горбі, підкіркових вузлах. Інкубаційний період складає від 8 до 20 діб при укусі голови від 4 до 7 – при аліментарному зараженні. Початок захворювання, як правило, гострий. З’являються сильний головний біль, блювота, загальна гіперестезія, світлобоязнь, температура тіла підвищується до 39-40 ° С. В деяких випадках спостерігається двох хвильовий перебіг захворювання.Повторна гіпертермія супроводжується ще більш важким станом. Можуть спостерігатися гіперемія зіву, склер, шкірних покривів, диспепсичні розлади. У крові виявляють лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, лімфопенія.

У важких випадках спостерігаються порушення вітальних функцій у зв’язку з поразкою дихальних м’язів і бульбарними розладами.

Виділяють кілька основних клінічних форм кліщового енцефаліту: менінгеальні, поліоміелітіческую, полиоэнцефаломиелитическую, церебральну і стерту.

Менінгеальна форма є різновидом серозного менінгіту з вираженими менінгеаль симптомами. При знцефалітіческой формі внаслідок запалення речовини та оболонок мозку виникають розлади свідомості, марення, епілептичні припадки, парези, паралічі і виражені оболонкові симптоми. Може спостерігатися кожевніковская епілепсія з множинними миоклоническими судомами, іноді переходять у загальний судомний припадок.

Для полиоэнцефаломиелитической форми характерні млявий параліч м’язів шиї і плечового пояса, можуть спостерігатися бульбар Цінні та оболонкові розлади.

При полноміелітіческой формі спостерігаються також парези та паралічі шиї, верхніх кінцівок, голова звисає на груди. У всіх випадках спостерігається порушення рухових функцій без розлади чутливості. Стертая форма характеризується нетривалої (2-4 добу) лихоманкою, відсутністю неврологічної симптоматики, тахікардією, іноді артеріальною гіпертензією. Виділяють також прогредиентную форму, при якій зазначається кожевніковская епілепсія, майже постійні миоклонические посмикування, частіше певної групи м’язів, особливо шиї та верхніх кінцівок.

Японський енцефаліт (енцефаліт В) викликається вірусом, резервуаром і переносником якого є комарі. Можливо вірусоносійство (у людей і птахів). Інкубаційний період – 3 – 27 днів. Початок захворювання гострий, температура тіла перевищує 40 ° С і тримається на цьому рівні до 10 днів. Спостерігаються озноб, нездужання, загальна слабкість, сильний головний біль, нудота, блювання, біль у м’язах. Шкіра обличчя, кон’юнктива гипереміровані, язик сухий, живіт втягнутий. Порушується серцева діяльність. Різко виражені оболонкові симптоми, порушено свідомість. Чітко виражений моно-або геміпарез, підвищений тонус згиначів верхніх кінцівок і розгиначів нижніх. Можливі клонічні посмикування окремих м’язів і м’язових груп, судомні напади. У важких випадках виникають бульбарні паралічі. Смертність сягає 50% (переважно в 1-й тиждень захворювання). Спинномозкова рідина безбарвна, прозора. Відзначається лімфоцитарною-нейтрофільний плеоцитоз (0,02 × 109 / л – 0,2 × 109 / л), вміст глюкози і білка в нормі.

Грипозний (токсико-геморагічний) енцефаліт – гостре запальне захворювання головного мозку і його оболонок, що виникає на тлі грипу.

Неврологічна симптоматика з’являється на тлі клінічної картини грипу. Спостерігаються сильний головний біль, нудота, запаморочення, біль при русі очних яблук, загальна гіперестезія, біль у спині та м’язах кінцівок, птоз, болючість в точках виходу трійчастого нерва, анорексія, гіподинамія, розлади сну.

Менінгоенцефаліт може виявлятися парезами, паралічами, комою. Можливі епілептичні припадки. У спинномозковій рідині виявляють домішки крові, вміст білка перевищує 1 – 1,5 г / л. Визначається лімфоцитарний плеоцитоз (0,02 × 109 / л – 0,7 × 109 / л).

Корової енцефаліт (енцефаломієліт) розвивається на 3-е – 5-у добу після появи висипу або в період реконвалесценції. Уражується переважно біла речовина головного і спинного мозку. Характеризується захворювання повторним підвищенням температури тіла, погіршенням загального стану. У одних хворих загальна слабкість і сонливість переходить в сопорозное стан або кому, в інших спостерігаються марення, збудження, порушення свідомості. Нерідкі епілептичні припадки. У неврологічному статусі спостерігаються паралічі, геміпарези, хореические, хореоатетоїдні або миоклонические геміпарези, ністагм, атаксія. З черепних нервів часто вражаються зоровий і лицьової нерви. При ураженні спинного мозку розвивається поперечний мієліт.

Енцефаліт при вітряної віспи і краснухи. Симптоми хвороби з’являються на 2-8-у добу. Вражається нервова система. Найчастіше захворювання починається гостро: з’являються млявість сонливість, епілептичні припадки, парези або паралічі кінцівок, гіперкінези, порушення координації рухів. Іноді уражаються зорові нерви. Розвиваються поперечний мієліт, енцефаломіелітіческій синдром.

Герпетичний енцефаліт викликає вірус простого герпесу. Уражаються кора і біла речовина великого мозку. Виникає некротичний процес (вогнищевий або поширений). Захворювання відносять до «повільним» інфекцій, тому що вірус здатний довго зберігатися в організмі людини. Збудник проникає в нервову систему гематогенним шляхом і по періневральним просторів.

Продромальний період, що супроводжується підвищенням температури тіла і герпетичні висипання на обличчі і тілі, триває кілька днів. При гострій формі захворювання відзначаються висока температура тіла, різкий головний біль, блювота, епілептичні припадки, менінгеальні знаки, вогнищеві симптоми у вигляді парезів та паралічів, порушення свідомості. При некротичному енцефаліті спостерігаються катаральні явища, але на 7-у добу температура тіла різко підвищується і з’являються ознаки ураження нервової системи: порушення свідомості, дезорієнтація у часі і просторі, сплутаність, вогнищеві ураження з переважною локалізацією в лобно-скронево-тім’яної області (афазія, акалькулия, апраксія). У деяких хворих спостерігаються загальні епілептичні припадки аж до епілептичного статусу. Може розвинутися вторинний стовбурової синдром. У спинномозковій рідині виявляють лімфоцитарний або нейтрофільний плеоцитоз (0,06 × 109 / л – 0,5 × 109 / л), збільшення кількості білка. Зміст глюкози знижено, нерідко визначають свіжі еритроцити.

Герпетичний енцефаліт у дітей протікає дуже важко. Гостра форма характеризується швидким підвищенням температури тіла, сильним головним болем, блювотою, епілептичними припадками, порушенням свідомості, вогнищевими неврологічними симптомами.

Полісезонний енцефаліт. Це збірна група енцефалітів нез’ясованої етіології. Захворювання не характеризується сезонністю і проявляється різноманітними симптомами. Яаіболее часто розвиваються стовбурової, мозочок і півкульний синдроми.

Для стволового синдрому характерне порушення функцій окорухового і відвідного нервів, а для поразки мосту – лицьового. Іноді спостерігаються вестибулярні і навіть бульбарні розлади.

Мозочковою синдром проявляється порушеннями статики, ходи і координації, гіпотонією і дисметрія, атаксією, асінергіі. У деяких хворих спостерігаються різні поєднання стовбурових, мозжечкові і пірамідних симптомів.

Півкульний синдром характеризується епілептичними припадками (вогнищевими або загальномозковими), гостро виникають парезами або паралічами, гіперкінезами. Може спостерігатися порушення свідомості, аж до сопору і коми. Спинномозкова рідина витікає йод тиском, відзначаються лімфоцитарний плеоцитоз і незначне підвищення кількості білка.

Токсоплазмозний енцефаліт. Збудник захворювання – Toxoplasma gondii. Гострий токсоплазмозний енцефаліт зустрічається рідко. Найчастіше захворювання розвивається поступово. При гострій формі захворювання відзначаються підвищення температури тіла, генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, пневмонія, міокардит, кон’юнктивіт, фарингіт, шкірні екзантеми, моноцитоз. Останній нерідко приймають за інфекційний мононуклеоз. Спинномозкова рідина ксантохромная, вміст білка в ній помірно підвищений, визначається лімфоцитарний плеоцитоз. У гострій стадії токсоплазми іноді виділяють з крові, сечі, спинномозкової рідини і лімфатичних вузлів.

Невідкладна допомога. При встановленні діагнозу енцефаліту хворий повинен бути госпіталізований в спеціалізоване (інфекційне) або неврологічне відділення. Призначають суворий постільний режим. Хворий потребує постійного нагляду.

На догоспітальному етапі показано застосування дегідратаційних засобів (лазикс, діакарб).

При виражених менінгеальних і енцефалітіческіе симптомах (сильний головний біль, біль в м’язах, токсикоз, блювання, вогнищеві симптоми) вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка. Одночасно підшкірно або внутрішньом’язово вводять вітаміни групи В, аскорбінову кислоту (не менше 1,5 г на добу).

У гострий період епідемічного енцефаліту призначають інтерферон і препарати, що стимулюють вироблення власного інтерферону (продігізан – по 0,005 г всередину або по 0,2 – 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньом’язово). Застосовують рибонуклеазу і дезоксирибонуклеазу – по 1000-1500 ОД внутрішньом’язово на курс лікування (по 25 – 50 мг 6 разів на добу). Одночасно призначають десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастин). Доцільно поєднувати їх з введенням людського лейкоцитарного інтерферону – по 2 мл внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 3 днів.

У гострий період кліщового енцефаліту рекомендується введення преднізолону з розрахунку 1 мг / кг маси тіла (цю дозу надалі поступово знижують), людського гамма-глобуліну внутрішньом’язово, інактивованої культуральної вакцини проти кліщового енцефаліту – триразово підшкірно по 1 мл з інтервалами в 10 днів. Хворого полісезонним енцефалітом госпіталізують негайно. При даній інфекції застосовують також рибонуклеазу – по 25 мг внутрішньом’язово 5 – 6 разів на добу протягом 5 – 6 днів. При набряку мозку призначають осмо-і салуретики.

У важких випадках проводять у повному обсязі інтенсивну терапію. При епілептичних припадках вводять седуксен (реланіум) – по 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово. З метою поліпшення мікроциркуляції і дегідратації призначають декстрани (поліглюкін, реополіглюкін з розрахунку 20 мг на 1 рік життя дитини, дорослим – по 400 мл внутрішньовенно крапельно).

При енцефаліті, розвиненому на тлі грипу, парагрипу та аденовірусної інфекції, показані глюкокортикоїди (преднізолон – по 30 – 90 мг 3 рази на день внутрішньовенно струминно або крапель).

При зневодненні внутрішньовенно вводять 500 1000 мл 5% розчину глюкози в поєднанні з 2 – 4 мл 5% розчину аскорбінової кислоти. При підозрі на геморагічний компонент призначають дицинон (по 2 мл 12,5% розчину внутрішньом’язово або внутрішньовенно), амінокапронову кислоту, гемофобін та ін

При герпетическом енцефаліті в ранні терміни вводять курантил – по 25 – 50 мг 3 рази на день. Рекомендують також виролекс – по 10 мг / кг кожні 8 год, левамізол – по 100-150 мг на добу протягом 3-5 днів і гомологічний гама-глобулін – по 2 дози щодня або через день, на курс 3 – 5 ін’єкцій. Одночасно проводять дегидратационную терапію (осмодиуретики, салуретики). У важких випадках показана дезінтоксикаційна терапія (реополіглюкін).

Хороший ефект дає раннє застосування дезоксірібонуклези – по 25-50 мг внутрішньом’язово на 0,5% розчині новокаїну 5-6 разів на добу. Ефективний також лаферон.

Призначають антигістамінні (десенсибілізуючі) засоби (димедрол, піпольфен, тавегіл), при бактеріальних ускладненнях – антибіотики.

При параінфекціонние ураженнях мозку і появу ознак енцефаліту призначають антигістамінні препарати: димедрол – по 1-2 мл 1% розчину, тавегіл – по 1-2 мл 1% розчину, дипразин – по 1-2 мл 2,5% розчину або супрастин – по 1-2 мл 2% розчину 2 – 3 рази на добу. Одночасно застосовують глюкокортикоїди. При коровому енцефаліті виражений терапевтичний ефект дає L-ДОФА. У гострий період показані дегідратаційні і діуретичні препарати (лазикс, маніт). При судомному синдромі призначають сибазон – по 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Posted in Невідкладна швидка допомога

1. НЕПРИТОМНІСТЬ, ЯК ПАТОЛОГІЯ
Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з порушенням постурального тонусу, ослабленням діяльності серцевої і дихальної систем. Непритомність є легкою формою гострої судинної мозкової недостатності і обумовлений анемією мозку; частіше виникає у жінок. У осіб, схильних до непритомних станів, нерідко відзначається астенічна конституція, лаоільность пульсу, знижений артеріальний тиск. Непритомність може виникнути в результаті психічної травми, при вигляді крові, больовому подразненні, при тривалому перебуванні в задушливому приміщенні, при інтоксикаціях та інфекційних захворюваннях.
Ступінь вираженості непритомного стану може бути різною. Найбільш легкий ступінь (ліпотомія) характеризується раптовим виникненням легкого затуманивания свідомості в поєднанні з запамороченням несистемного типу, дзвоном у вухах, нудотою, позіханням, посиленням перистальтики кишечника. Об'єктивно відзначаються різка блідість шкірних покривів, похолодання рук і ніг, краплі поту на обличчі, розширення зіниць. Пульс слабкого наповнення, АТ знижений. Напад триває кілька секунд.
Простий непритомність звичайно також починається з затуманивания свідомості, легкого запаморочення; надалі наступає повна втрата свідомості з вимиканням м'язового тонусу, хворий повільно осідає. На висоті непритомності відсутні глибокі рефлекси, пульс ледь прощупується, АТ низький, диханняповерхневе. Напад триває кілька десятків секунд, а потім треба швидке і повне відновлення свідомості без явищ амнезії.
Судомний непритомність характеризується приєднанням до картини непритомності генералізованих або парціальних тонічних судом. Іноді їм супроводжують поодинокі клонічні посмикування; зіниці, як правило, розширені, іноді спостерігається ністагм. У рідкісних випадках відзначаються слинотеча, мимовільне сечовипускання і дефекація. Несвідоме стан іноді триває кілька хвилин.
Після непритомності зберігаються загальна слабкість, нудота, неприємне відчуття в животі.
Невідкладна допомога. Хворого слід укласти на спину з дещо опущеною головою, розстебнути комір, забезпечити доступ свіжого повітря. До носі піднести ватку, змочену нашатирним спиртом, окропити обличчя холодною водою. При більш стійкому непритомному стані слід підшкірно ввести 1 мл 10% розчинукофеїну або 2 мл кордіаміну, можна застосовувати адреноміметичну кошти - ефедрин - 1 мл 5% розчину, мезатон - 1 мл 10% розчину, норадренали - 1 мл 0,2% розчину.
Госпіталізації не потрібно.
Симптоматичний непритомність може бути обумовлений соматичними захворюваннями. Непритомність може розвинутися при хронічних захворюваннях легенів, що призводять до гіпоксії. Втрата свідомості можлива під час нападів кашлю, що пов'язано з підвищенням тиску в грудній порожнині і утруднення венозного відтоку з порожнини черепа при затяжному нападі кашлю (беттолепсія). Для уточнення генезу непритомності слід у всіх випадках контролювати частоту пульсу, аналізувати ЕКГ, щоб виключити патологію серця.
Важкі непритомні напади, супроводжувані судомами, необхідно відрізняти від епілепсії, при цьому мають значення характер послепріступного стану і дані ЕКГ. Після непритомності рідко спостерігається сонливість, не розвивається амнезія на відміну від епілепсії. ЕЕГ характеристика епілептичних і синкопальних пароксизмів, як правило, різна. До рідкісних варіантів пароксизмальних станів відносяться так звані дроп-атаки, тобто несподівані падіння хворих. Зазвичай атаки падіння спостерігаються у хворих з вертебробазилярної недостатністю, а іноді і у цілком здорових молодих вагітних жінок. На відміну від непритомності при цих падіннях відсутня втрата свідомості.
Стан, близький до непритомності, спостерігається при гіпоглікемії. Характерні переважання парасимпатичних симптомів, пітливість, блідість шкіри, зниження артеріального тиску. Про стан гіпоглікемії слід подумати в тому випадку, якщо нападу передувала велика перерва в прийомі їжі, наприклад, у ранкові години, або якщо напад розвинувся після інтенсивної фізичної роботи або після емоційної напруги. Діагноз гіпоглікемічного стану підтверджується при виявленні зниження рівня цукру в крові.
У повсякденній практиці найбільш актуально відміну непритомного пароксизму від епілептичного і істеричного припадку.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Напади беттолепсія і дроп-атаки не потребують будь-яких терапевтичних заходів. Показання до госпіталізації визначаються основним захворюванням.
Непритомність при порушеннях серцевого ритму. Різке збільшення частоти або уражень серцебиття викликає зниження хвилинного об'єму серця, погіршення кровопостачання всіх органів, включаючи головний мозок, що призводить до розвитку непритомності. Деякі порушення ритму, включаючи пароксизмальну форму тріпотіння і мерехтіння передсердь, поперечну блокаду з рідкісним, идиовентрикулярного ритмом, призводять до втрати свідомості. Інші аритмії, як надшлуночкові і шлуночкові тахікардії, постійна форма миготливої ​​аритмії, синоатріальна блокада, непритомний стан викликають рідко. Однак на тлі значного зниження скорочувальної здатності міокарда щодо "доброякісні" аритмії можуть викликати втрату свідомості. При більш тривалої і важкої гіпоксії мозку втрата свідомості може супроводжуватися судомами (напад Адамса - Стокса - Морганьї).
Практично у всіх випадках непритомності необхідне уточнення характеру порушення серцевого ритму за допомогою ЕКГ. При неможливості зареєструвати ЕКГ під час втрати свідомості необхідно добове ЕКГ-моніторування, а в деяких випадках показаний ЕКГ-контроль за допомогою навантажувальних проб і електрофізіологічного дослідження.
Невідкладна допомога. Короткочасний непритомність, як правило, не вимагає спеціальної терапії. Якщо характер аритмії при тривалій втраті свідомості невідомий, проводять реанімаційні заходи, як при зупинці серця, включаючи непрямий масаж серця, штучну вентиляцію легенів. При тахіаритмії методом вибору лікування служить електроімпульсна терапія. При неможливості проведення дифибрилляции пароксизм шлуночкової тахікардії можливо купірувати ударом кулака в предсердечная область. При брадиаритмии слід внутрішньовенно ввести 0,75-1 мл 0,1% розчину атропіну і почати внутрішньовенної крапельної інфузії 1 мл 0,02% розчину ізупрела в 100-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Однак найбільш стійкого ефекту слід очікувати від електричної стимуляції серця (зовнішньої, черезстравохідної, трансвенозного ендокардіальний. У подальшому необхідні проведення антиаритмічної терапії і, можливо, імплантація штучного водія ритму.
Госпіталізація. Хворі з нападом Адамса - Стокса - Морганьї підлягають обстеженню в кардіологічному відділенні. Питання про госпіталізацію хворих з аритміями, не загрожують життю, вирішується індивідуально.
2. НЕПРИТОМНІСТЬ, КОЛАПС, ШОК У ДІТЕЙ
Непритомність - це вегетативний пароксизм, що триває 1-3 хвилини і виявляється раптовим порушенням свідомості аж до його повної втрати, падінням артеріального тиску, брадикардією, сменяющейся тахікардією, холодним потім, м'язовою гіпотонією. Можна виділити наступні варіанти непритомності: 1) вазодепрессорний (Вазовагальні) непритомність пов'язаний з раптово виниклої збільшеною холінергічної активність, внаслідок чого розвивається дилатація судин скелетних м'язів, різко падають загальний периферичний судинний опір і артеріальний тиск; втрата свідомості пояснюється різким зменшенням мозкового кровотоку; Вазовагальні непритомність виникають при перевтомі, недосипання, емоційній напрузі, перебування в задушливому приміщенні при болю, частіше в пре - і пубертатний період, 2) непритомність за типом ортостатичної гіпотонії виникають при швидкому переході з горизонтального у вертикальне положення, при тривалому стані, прийомі бета-адреноблокаторів, нітратів , діуретиків; 3) свідомість при синдромі гіперчутливості каротидного синуса обумовлений гіперактивністю каротидного рефлексу, яка викликає раптово виникає брадикардію, асистолию, атріовентрикулярну блокаду. Провокуючими моментами є раптовий поворот голови, носіння тугих комірців. Непритомність можуть бути пов'язані також із захворюваннями центральної нервової системи (епілепсія), раптово виниклої аритмією (у дітей це найчастіше зустрічається при фібриляції шлуночків або асистолії на фоні подовженого інтервалу Q-Т, повної антріовентрікулярной блокади, синдрому слабкості синусового вузла), з органічними захворюваннями серця (стеноз аорти, міксома лівого передсердя) і легень (первинна легенева гіпертонія), вертебробазилярної недостатністю, крововтратою, гіпоглікемією і ДР.
Раптово з'являються нудота (іноді блювота), дзвін у вухах, запаморочення, потемніння в очах, виникає короткочасна втрата свідомості з різким зблідненням шкіри і слизових оболонок, зіниці звужені, реакція їх на світло і корнеальна рефлекси відсутня, тони серця глухі, АТ знижений, діти не вступають в контакт, іноді спостерігаються короткочасні тонічні, рідше клонічні судоми. Відновлення функцій і нормалізація самопочуття відбуваються протягом декількох хвилин.
Невідкладна допомога. Необхідно забезпечити вільне дихання, розстебнути комір, пояс, розслабити одяг, широко відкрити вікна або винести дитину на відкрите повітря, підняти ножний кінець ліжка, обприскати обличчя холодною водою або поплескати по щоках рушником, змоченим у холодній воді. Добре допомагає вдихання збуджуючих засобів (нашатирний спирт, оцет). При затяжному непритомності тіло слід розтирати, обкласти теплими грілками. Показано введення 1% розчину метазона (до 5 років - 0,025 мл, 6-10 років - 0,02 мл, 11-14 років - 0,15 мл на 1 кг маси, не більше 1 мл), кофеїну (всередину 0,025 - 0,1 г на прийом, підшкірно 0,25-1 мл 10% розчину), кордіаміну (0,2-1 мл) при вираженій гіпотонії та брадикардії - 0,1-1 мл 0,1% розчину атропіну підшкірно. При відсутності ефекту проводять штучне дихання.
Госпіталізація показана при повторних непритомності в неврологічне відділення.
Колапс - форма судинної недостатності, що характеризується падінням судинного тонусу, ознаками гіпоксії головного мозку і пригнічення життєво важливих функцій організму. Може виникнути на тлі будь-якої інфекції (вірусна, бактеріальна), інтоксикація (особливо при поєднанні з зневодненням), при гіпо - і гіперглікемічних станах, надниркової недостатності, пневмонії, отруєннях в термінальній стадії будь-якого захворювання, у дівчаток в пубертатному періоді може виникнути ортостатичний і емоційний колапс.
Характерно раптове різке погіршення загального стану, дитина блідіший, виступає холодний піт, шкіра з мармуровим малюнком, з'являється ціаноз губ,температура тіла знижена, свідомість сопорозно, рідше відсутній, дихання прискорене, поверхневе, тахікардія, тони серця гучні, ляскаючі, риси обличчя загострюються, вени спадаються, тиск у них падає. Ступінь зниження АТ відображає важкість стану.
Невідкладна допомога. Необхідно терміново укласти дитину в горизонтальне положення на спині зі злегка зігнутою в дорсальном напрямку головою, звільнити від одягу, забезпечити приплив свіжого повітря, обкласти теплими (але не гарячими) грілками. Доцільний легкий масаж живота. Кінцівки слід розтерти розведеним етиловим або камфорним спиртом. Вводять 0,1% розчин адреналіну підшкірно від 0,2 до 1 мл, 5% розчин ефедрину гідрохлориду - 0,2-0,5 мл. Можливе застосування 0,1% розчину норадреналіну, 1 мл якого розводять в 250 мл 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 50-60 крапель за 1 хвилину, під контролем артеріального тиску. Мезатон - 1% розчин вводять підшкірно в дозі від 0,3 до 1 мл залежно від віку. У випадках із зменшенням обсягу циркулюючої крові показана трансфузія плазмозамінних рідин (реополіглюкін, ізотонічний розчин хлориду натрію) в середньому до 20 мл / кг протягом 24 годин, преднізолон - 1-2 мг / (кг на добу) внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Метаболічний ацидоз усувають введенням 4% розчину гідрокарбонату натрію.
Госпіталізація після надання першої допомоги у відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Шок. Стан несподіваного прогресуючого погіршення загального стану дитини з порушенням функції ЦНС та системи кровообігу. Розрізняють: шок від крововтрати, шок від плазмовтрати - опіковий, шок алергічний, шок інфекційно-токсичний. Основними клінічними критеріями тяжкості шоку є: психічний стан, рівень систолічного і пульсового тиску, частота і наповнення пульсу, температура тіла, забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, ритмсечовиділення.
Госпіталізація екстрена у відділення реанімації.
Шок геморагічний. При втраті 1/4-1/3 об'єму циркулюючої крові у дитини виникають занепокоєння, блідість, знижується кількість виділеної сечі, частішає ритм серцевих скорочень, знижується пульсовий тиск. При втраті 50% циркулюючої крові наростає тахікардія, артеріальний тиск падає, відзначаються різка блідість, анурія, ступор. Збільшення гематокриту свідчить про згущення крові внаслідок втрати плазми.
Невідкладна допомога. Необхідна термінова зупинка кровотечі (джгут, лігатури, тампонада, кровоспинні затискачі). Відновлення крововтрати (переливання крові, альбуміну, поліглюкіну та ін.) Для поліпшення мікроциркуляції вводять реополіглюкін (1 / 4 обсягу переливається рідини), гідрокортизон (5 мг / кг), аскорбінову кислоту (1-4 мл 5% розчину). Показано введення 4% розчину гідрокарбонату натрію, глюкози з інсуліном, вітамінів групи В. При травмахзнеболюють ділянки ушкодження місцево або дачею наркозу, введенням глюкозоновокаіновой суміші (5% розчин глюкози і 0,25% розчин новокаїну).
Опіковий шок виникає при будь-якому опіку з ураженням більше 5% поверхні тіла; шок зумовлений порушенням мікроциркуляції і і водного балансу.
Невідкладна допомога зводиться до негайної інфузії поліглюкіну або ізотонічного розчину хлориду натрію. Розрахунок введеної рідини проводять за формулою: на 1 і поверхні тіла за добу вливають 1500 мл рідини (сольові і колоїдні розчини сумарно).
Кількість сольових розчинів складає: 1 мл% опікової поверхні масу тіла, кг.
Кількість колоїдних розчинів (кров, плазма), обчислюють за формулою: 1,5 мл розчину х% опікової поверхні х масу тіла, кг. Половину добової дози рідини вводять в перші 8 годин, а потім інші, слід враховувати гематокрит, діурез. Ефективним сечовиділення вважається тоді, коли дитина у віці до 1 року виділяє сечі 10-25 мл / год, а діти старшого віку 20-30 мл / ч. Всі маніпуляції проводять під наркозом. Для поліпшення мікроциркуляції вводять реополіглюкін, глюкокортикоїди (гідрокортизон - у добовій дозі 5 мг / кг, преднізолон - 1 - 2 мг / кг). Для зняття психічного напруження і знеболювання призначають дроперидол (0,05-0,8 мг / кг, не більше 15 мг на введення не більше 1 разу на добу, ампули по 10 мл 0,25% розчину по 2,5 мг в 1 мл ), седуксен (0,3-0,5 мг / кг, не більше 10 мг на введення), промедол (0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя, не більше 1-1,5 мл).
Анафілактичний шок. Розвивається у дітей, сенсибілізованих до того чи іншого алергену і при введенні роздільною дози його (частіше виникає прищепленнях, введенні антибіотиків і інших лікарських препаратів, укусах комах, проведенні шкірних діагностичних тестів). Характерні загальне занепокоєння, шкірний свербіж, біль в області серця, задишка, гіперемія обличчя, жар, потім гіперемія змінюється блідістю, акроцианозом, на шкірі з'являються елементи кропив'янки, набряки губ, повік, обличчя, мимовільна діфекація і сечовипускання, епілептиформні судоми, різко падає артеріальний тиск.
Невідкладна допомога. Припинити подальше надходження алергену в кровотік, при укусі комах або ін'єкції накласти джгут проксимальніше місця надходження алергену. У місце ін'єкції або укусу негайно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, таку ж дозу внутрішньовенне 10-20% розчином глюкози. Необхідно крапельне введення рідин: 1 мл 0,1% розчину адреналіну розводять в 250 мл 5% глюкози і вводять зі швидкістю 50-60 крапель за 1 хвилину під контролем артеріального тиску. Показано введення кордіаміну (0,5-1 мл підшкірно), кофеїну-(0,25-1 мл 10: розчину підшкірно), при вираженому бронхоспаземе еуфілін (2,4% розчин внутрішньовенно з 10-20 мл 5-10% розчину глюкози з розрахунку 0,1 мл на 1 рік життя, але не більше 10 мл). З антигістамінних препаратів вводять внутрішньовенно повільно 2% розчин супрастину 0,25-1 мл 2,5% розчину піпольфену. Внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди: презйзолон - 1 - 3 мг / (1мг х діб), відразу можна ввести половину добової дози. При появі стридорозне дихання показана інтубація трахеї і трахеостомія.