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Утверждена Инструкцией о порядке
Организации и проведения
Предрейсовых медицинских осмотров
Работников локомотивных бригад
От 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Место для _________________________ железная дорога
маркировки диагноза
Депо ст. ________________________________
год _______________
Индивидуальная карта
Предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады
Ф.И.О. _________________________________________________
Год рождения ___________________________________________
Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива:
Диагноз по диспансерному учету _______________________________
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| Дата | Индивидуальные рекомендации | Подпись
| | цехового врача по обследованию перед рейсом | врача
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Вкладыш в "Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров
работника локомотивной бригады"
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| | | | Данные обследования | | Подпись |
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|Дата |Жалобы|Про- |Пока-|Час- |Арте-|Тем- |Дру- |От- |Обс- |Меди-
| и | |дол- |зания|тота |ри- |пера-|гие |метка |ледо-|цинс-
|время| |жи- |при- |пуль-|аль- |тура |приз-|о до- |ван- |кого
|мед- | |тель-|боров|са |ное |тела |наки |пуске |ного |ра-
|осмот| |ность|инди-|(уд/ |дав- | о |забо-|или | |бот-
|ра | |отды-|кации|мин) |ление| С |лева-|отс- | |ника
| | |ха/ |паров| |(мм | |ния |тра- | |
| | |сна |алко-| |рт. | |или |нении | |
| | |между|голя | |ст.) | |пони-|от | |
| | |рей- |в вы-| | | |жен- |рейса | |
| | |сами |дыха-| | | |ной | | |
| | | |емом | | | |рабо-| | |
| | | |воз- | | | |тос- | | |
| | | |духе | | | |по- | | |
| | | | | | | |соб- | | |
| | | | | | | |ности| | |
|—————|——————|—————|—————|—————|—————|—————|—————|——————|—————|—————
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Форма НУ-4 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
Организации и проведения
Предрейсовых медицинских осмотров
Работников локомотивных бригад
От 01 мая 1998 г. N ЦУВС-552
Ведомость учета предрейсовых медицинских осмотров работников
Локомотивных бригад за ____ месяц ____ г.
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| Дата | 1| 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9|10|11|12|13|14|15|
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|Осмотрено - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|помощников машинистов| | | | | | | | | | | | | | | |
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|Отстранено от рейса -| | | | | | | | | | | | | | | |
| всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
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|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|помощников машинистов| | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Причины отстранения: | | | | | | | | | | | | | | | |
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|Грипп и ОРЗ - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
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|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Повышение АД - всего:| | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Недостаточный отдых -| | | | | | | | | | | | | | | |
| всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Признаки употребления| | | | | | | | | | | | | | | |
| алкоголя - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Боли в животе и рас- | | | | | | | | | | | | | | | |
|стройства пищеварения| | | | | | | | | | | | | | | |
|- всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Ангина - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Зубная боль - всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Миозит., радикулит - | | | | | | | | | | | | | | | |
| всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Конъюнктивит, ячмень-| | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Прочие-всего: | | | | | | | | | | | | | | | |
|—————————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/помощники | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | |
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| Дата |16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31|
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Осмотрено - всего:| | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|помощников | | | | | | | | | | | | | | | | |
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Отстранено от | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рейса - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|помощников | | | | | | | | | | | | | | | | |
|машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Причины | | | | | | | | | | | | | | | | |
| отстранения: | | | | | | | | | | | | | | | | |
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|Грипп и ОРЗ - | | | | | | | | | | | | | | | | |
| всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Повышение АД - | | | | | | | | | | | | | | | | |
| всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Недостаточный | | | | | | | | | | | | | | | | |
|отдых всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Признаки | | | | | | | | | | | | | | | | |
|употребления | | | | | | | | | | | | | | | | |
|алкоголя - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Боли в животе и | | | | | | | | | | | | | | | | |
|расстройства пище-| | | | | | | | | | | | | | | | |
|варения - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Ангина - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Зубная боль - | | | | | | | | | | | | | | | | |
|всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Миозит., радикулит| | | | | | | | | | | | | | | | |
|- всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Конъюнктивит, | | | | | | | | | | | | | | | | |
|ячмень - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|Прочие - всего: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|——————————————————|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|——|
|машинисты/ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| помощники | | | | | | | | | | | | | | | | |
| машинистов | | | | | | | | | | | | | | | | |
Форма НУ-5 МПС России
Утверждена Инструкцией о порядке
Организации и проведения