Главная | Обратная связь

Этика и деонтология в хирургии и травматологии.

 

Хирургия / травматология - область клинической медицины, изучающая заболевания, лечение которых проводится преимущественно с помощью оперативных вмешательств. Воспитанию врача хирурга на протяжении всей истории развития отечественной хирургии придавалось исключительно важное значение.

Н.И. Пирогов всей своей жизнью показал пример беззаветной преданности Родине, профессии хирурга, гуманизма, заботы о воспитании молодых ученых и врачей.

Хирургия и травматология сегодня использует огромный арсенал средств и методов диагностики, оперативных вмешательств, реабилитации.

Мало сказать, что работа хирурга ответственна и напряжена, что в ней не может быть главного и второстепенного, значимого и малоценного - вся его деятельность от первой встречи с больным до напутственного слова после выздоровления - есть единый процесс возвращения здоровья, нередко и жизни.

Больной человек всегда нуждается во внимании, чуткости, заботе, отзывчивости. Хирургический больной, часто находящийся в тяжелом, критическом состоянии морально угнетенный, подавленный страхом операции, видит в хирурге ту единственную силу, которая способна справится с его страданиями, единственную надежду.

Гиппократ писал: «окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит и особенно того, что ему угрожает». Особенность работы хирурга заключается в том, что он постоянно сталкивается с необходимостью решать сложнейшие проблемы, за которыми стоят жизнь и здоровье пациента. Принятие решений требует от хирурга большого напряжения моральных сил, мобилизации опыта и знаний, глубокого понимания степени ответственности перед больным . коллектива учреждения, в котором он работает.

Сложность положения хирурга/травматолога, усугубляется и тем, что он не может гарантировать абсолютного успеха и в то же время должен найти возможности снижение степени операционного риска.

Взаимоотношения с больным -сложный комплекс, из которого нельзя вычленить что -либо в качестве единственно важного.

Проблема боли, ее ожидание больным, его страх перед операцией. Предотвращение боли - важный момент работы всех хирургических отделений.

В борьбе с дефектами деонтологического воспитания необходимо обучать хирургов нежной целенаправленной пальпации теплой рукой и мягкими пальцами. Не редко из-за дефектов деонтологического воспитания встречаются факты, подобные приведенному несколько десятилетий назад С.И. Спасокукоцким. Демонстрируя больного на лекции, он спросил у врача, перевязывающего больного, указав на капли крови, появившиеся после грубого снятия повязки: "Что это такое" и сам объяснил: "Это грануляции плачут кровавыми слезами по жестокости и неразумию врача, который с ними так обращаетя".

Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх перед операцией. С точки зрения патофизиологии предоперационная ситуация - классический пример эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции. Естественно, что определенная боязнь вмешательства - обычное чувство, возникающее у больных со здоровой нервной системой. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства. Об опасениях больного врач узнает из его слов. Однако они могут появляться и косвенно, через различные вегетативные признаки, потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонницу. Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает бояться врача /уж очень строг/. Больной может внушить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровление больного. Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией:

Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего контакта с больным, способность понять личность больного. Это доказывает насколько важно в общей предоперационной подготовке психотерапевтическое воздействие на больного. В беседе с пациентом хирург должен не только знакомить его /в общих чертах/ с характером намечаемого вмешательства, касаясь при этом в определенной сдержанно- тактичной форме риска операции, на фоне внушения надежды на положительный исход. Следует обращать внимание на то, что современное обезболивание устраняет болевые ощущения и помогает организму хорошо перенести саму операцию. В процессе предоперационной подготовки больного важно психотерапевтическое воздействие, в котором хирургу обязательно должны помогать анестезиологи.

Один из важнейших аспектов проблемы - связь морально-этических норм с вопросом организации служб хирургии/травматологии, анестезиологии и реанимации, что делает необходимым выявление и устранение обстоятельств, способствующих возникновению неувязок морально- этического характера.

Анестезиология - детище хирургии, став на путь самостоятельного развития, в свою очередь обеспечила прогресс хирургии. В основе анестезиологии заложены методы защиты организма от операционной травмы. В то же время в современной анестезиологии обезболивание является лишь компонентом общего комплекса мер интенсивной терапии больного, подвергающегося оперативному вмешательству. Интенсивная терапия патофизиологических сдвигов функций жизненно важных органов и систем, вызванных операционной травмой, включает контроль, управление и временное замещение важнейших функций организма.

Позицию и роль анестезиолога в современной хирургии можно определить так: анестезиолог - активный участник всех этапов лечения больного. Многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки, потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных впечатлений. Все выше сказанное обосновывает новые требования, связанные с деятельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т.д. в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним.

Истинную цель своей деятельности - утоление болей - он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому так важно познакомиться с больным еще до операции.

Непосредственную подготовку больного к анестезии принято называть премедикацией. Она включает создание обстановки комфорта для больного посредством устранения чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии, анальгезии, профилактику тошноты и рвоты, облегчение введения в наркоз. Очевидно, что одних бесед для решения этих задач недостаточно, тем более, что в распоряжении анестезиолога целый арсенал фармакологических средств психо-эмоционального воздействия.

С точки зрения патофизиологи предоперационная ситуация - классический пример эмоционального стресса, вызывающего в организме адаптационно-защитные реакции : повышается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, нарушается сон, расстраивается деятельность желудочно-кишечного тракта. Отмечено, что в ожидании операции у психически нормальных людей возникают разные варианты реактивных психических состояний, характеризующих профиль личности пациентов перед операцией.

Фармакологическая коррекция этих расстройств эффективна только при одном условии: она должна быть патогенетически оправдана и подобрана строго индивидуально. Участие анестезиолога в предоперационной подготовке направлено на то, чтобы создать для больного состояние эмоционально-психического комфорта перед основным этапом лечения - операцией. В этой связи необходимо подчеркнуть недопустимость отмены или переноса даты операции.

Деонтологический "климат" в прямой степени влияет на эмоциональное состояние, физиологический тонус больного, результат лечения. Ошибочно мнение, что больной, поглощенный мыслями и переживаниями, связанными с его страданиями, не очень-то склонен " всматриваться" в окружающую обстановку- кабинет хирурга , перевязочную, внешний вид врача. Создание нормальной деонтологической обстановки включает все стороны работы.

Необходимо по возможности помещать вновь поступившего больного в палату, где находятся пациенты, успешно перенесшие операцию - их пример поднимает настроение и укрепляет уверенность в благополучном исходе предполагаемого хирургического вмешательства.

После окончания операции больной переходит в ведение реаниматологов. Однако без участия хирурга или травматолога не всегда возможно своевременно выявить послеоперационные осложнения, предусмотреть вероятность их возникновения. Хирург/травматолог должен ежедневно посещать своих пациентов, находящихся в реанимационном отделении. Стоит ли говорить о том, насколько важно и, в первую очередь, именно со стороны хирурга поддержать уверенность больного в благоприятном исходе лечения, как благотворны для него приходы хирурга, да еще вместе с анестезиологом и реаниматологом. Важно глубокое понимание всеми специалистами своей роли и ответственности, значение совместных действий. Только при этих условиях будут исключены ненужная амбиция, недоверие друг к другу и иные негативные явления.

Работа врача детского хирурга постоянно связана с обследованием и лечением большого числа больных. Отсюда самое главное в деятельности врача - завоевать доверие пациента. Бесспорно, врачу всегда следует быть спокойным, вежливым, избегать высокомерия и торопливости. Больной же, в свою очередь, будет доверять врачу, если поверит в его искренность, добросовестность, убедится в компетентности и квалифицированности, если он будет чувствовать, что врач его понимает и расположен к нему дружелюбно. Одним из важных элементов медицинской этики является сохранение врачебной тайны. Врач по окончании медицинского университета, принимая Присягу врача, дает обет всегда хранить врачебную тайну. По роду своей деятельности ему приходится беседовать не только с больными, но и с их родственниками, близкими им людьми, соседями. И вот в беседах с последними врачу детскому хирургу следует быть крайне осторожным, так как даже самым близким родственникам не всегда можно подробно сообщать о состоянии здоровья только что осмотренного больного. Академик Н. Н. Блохин считает, что широкое оповещение знакомых, да и родных больного о состоянии его здоровья, когда в этом нет необходимости или это сопряжено с сохранением врачебной тайны,- реальный путь к ее рассекречиванию.

Врачу детскому хирургу следует периодически напоминать членам своей бригады, что профессиональные разговоры во время или после осмотра больного ни в коем случае не должны вестись в пренебрежительном, осуждающем тоне. О состоянии здоровья больного нужно очень тактично и кратко, без лишних подробностей, сообщить только его самым ближайшим родственникам в отсутствие посторонних лиц. Обследуя или выполняя какие-либо манипуляции больному ребенку, врач детский хирург никогда не должен показывать вида, что у него мало времени, масса другой работы, и он спешит.

Беседа врача с больным ребенком и его родственниками должна протекать без какой-либо спешки, в атмосфере доброжелательности, инициатором должен быть врач, который направляет ее в необходимое русло. Откровенный разговор помогает больному и его родителям выговориться, раскрыться. Беседа должна проводиться на языке, понятном пациенту и его родителям или близким, и соответствовать уровню их знаний и интеллекта.

Врачу детскому хирургу следует знать о том, что в настоящее время в связи с ростом общей культуры и образованности населения, повышением у некоторых людей интереса к медицине, особенно вследствие заботы о состоянии своего здоровья, а также близких и родных значительно увеличилось число "просвещенных пациентов", особенно из числа "воинствующих дилетантов". В беседе с такими больными врачу нужно быть особенно чутким и терпеливым. Перед ними врач детский хирург выступает в роли полномочного представителя медицины и терпеливо убеждает их в правильности поставленного диагноза и необходимости проведения назначенного лечения.

Совершенно другой характер должна носить беседа врача детского хирурга с мнительными родственниками или близкими больного ребенка, которые уже заранее предполагают у себя наличие тяжелого и неизлечимого заболевания. С такими пациентами о их болезни нужно всегда говорить с известной долей оптимизма. Если это возможно, то таким больным нужно точно сообщить диагноз их заболевания, в простом изложении раскрыть сущность этой болезни и тем самым постараться привлечь его к активному участию в лечении.

Следует также подчеркнуть, что требования к профессиональной подготовке и ответственности врача детского хирурга всегда были повышенными. Поведение его у постели больного должно служить примером для подражания. Быстрый в действиях, врач должен быть осторожным в суждениях и ни в коем случае не проявлять поспешности в своих умозаключениях и выводах. Ему необходимо соблюдать все, без какого-либо исключения, правила деонтологии в разговоре с больным и при его обследовании.

В заключение необходимо подчеркнуть, что обладание в полной мере такими качествами, как скромность, кристальная честность, уважение, взаимная выручка и поддержка, позволяет врачу детскому хирургу в полном объеме выполнять требования медицинской деонтологии и врачебной этики, а это, в свою очередь, оказывает большую помощь в его повседневной и многотрудной практической работе.

13. Этика и деонтология в психиатрии, невропатологии и наркологии.

Деонтология в неврологии, психиатрии и наркологии имеет те же теоретические основы и практические цели, что и в других медицинских дисциплинах. Вместе с тем она имеет принципиальные отличия, обусловленные особенностями имеющихся заболеваний.

Невропатология, психиатрия и наркология - три смежные дисциплины, весьма близко соприкасающиеся между собой. Это прежде всего объясняется тем, что главным объектом изучения и той и другой является нервная система.

Невропатология - наука, изучающая преимущественно поражения нервной системы, выражающиеся нарушением движений, чувствительности, расстройством функций органов чувств и разработкой лечебных и профилактических мероприятий при этих нарушениях.

Психиатрия (в переводе с греческого - лечение души) - наука, занимающаяся изучением расстройств познавательной деятельности человека, его чувств и поведения, то есть отклонений в психической деятельности и разработкой лечебных и профилактических мероприятий при этих нарушениях.

Наркология - раздел психиатрии - наука, занимающаяся изучением наркоманичских заболеваний и расстройств, таких как курение, алкоголизм, токсикомания и собственно наркомания, и разработкой лечебных и профилактических мер при этих нарушениях.

Под наркологической службой подразумевается взаимосвязанная структура наркологических учреждений и подразделений органов здравоохранения (наркодиспансеры, отделения психбольниц) и органов министерства внутренних дел (ЛТП - лечебно-трудовой профилакторий, оказывающий по решению суда принудительное лечение и дезинтоксикацию лиц с тяжелой наркотической зависимостью).

Термин «наркотическое средство» содержит в себе три критерия: медицинский, социальный и юридический. Они взаимно зависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при единстве этих трех критериев: медицинского - если соответствующее средство, вещество, лекарственная форма оказывают специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.), что является причиной их немедицинского применения; социального - если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость; юридического - если, исходя из этих двух предпосылок Минздрав страны признал его наркотическим и включил в список наркотических средств. Отсутствие одного из этих критериев не дает оснований считать лекарственное средство или химическое вещество (синтетическое, биологическое, растительное) наркотическим средством, если даже оно может стать предметом злоупотребления и может вызвать соответствующее болезненное состояние.

Ранее за рубежом широко назначали беременным и детям препарат ЛСД, который приняли миллионы женщин и детей, а в последствии он оказался сильнейшим наркотическим веществом. Один миллион пострадавших был удовлетворен судебным иском, а десятки миллионов не могли быть удовлетворены, так как фирма, выпускающая препарат разорилась.

В неврологи, психиатрии, наркологии, да и в медицине, в лечении и профилактике заболеваний важное значение имеет психотерапия.

Психотерапия - раздел психиатрии - наука на стыке неврологии, психиатрии и психологии, занимающаяся изучением патологических расстройств высшей нервной деятельности и разрабытывающая лечебные и профилактические мероприятия при этих нарушениях.

Невропатологи лечат больной организм у психически здорового человека, но характер заболевания у которого чаще является хроническим, а поэтому с сопутствующим неврастеническим состоянием. Неврастеническое состояние (у 60-70 % лиц) имеет три стадии течения:

- 1-компенсированная с гиперстеническим синдромом и незначительно выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми (органными фукциональными) расстройствами (легко вспыхивает, но быстро успокаивается);

- 2 - субкомпенсированная стадия с синдромом раздражительной слабости и умеренно выраженными выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми расстройствами (длительно и тяжело переживает стресс);

- 3 - декомпенсированиая с гипостеническим синдромом и резко выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми расстройствами (любой раздражитель является сверхсильным и истощающим ЦНС больного). У лиц художественного типа имеется истерическое состояние (15-20 % лиц), а у лиц мыслительного типа имеется психастеническое состояние (15-20 % лиц) с аналогичными тремя стадиями течения.

К наркоманиям относится: курение (наркоманичекая зависимость возникает при более длительных сроках), алкоголизм, токсикомания (привыкание к приему различных медикаментозных препаратов) и собственно наркомания (прием наркоманических препаратов даже при разовом применении). У человека отмечается психическая, а затем физическая зависимость. При достаточно длительном их применении характерно изменение личности в виде астенизации, снижения работоспособности, повышенной конфликтности (вздорности) и периода абстиненции („ломка", "синдром похмелья", подавленность, повышенная аффективность), наличия вспышек бреда и галлюциноза, или эйфоричности, легкости в оценке свого состояния и ситуации, случаи асоциального поведения, в дальнейшем формирования неврологических расстройств типа эпиприступов и нарушения различных двигательных функций, обусловленных хронической наркотоксической энцефаломиелопатией.

Большие сложности возникают при беседах с психическими больными, имеющими бредовые или галлюциноидные состояния. Прежде всего необходимо помнить древнюю пословицу о том, что и "сто мудрецов не переубедят безумного", поэтому не следует говорить с больным о правомерности и достоверности его утверждений.

Психиатры тоже лечат больной организм, но не у психически здорового, а у психически больного, личность которого изменена. Поэтому психиатры в отличие от врача-терапевта не могут апеллировать к личности заболевшего, к его духовным силам как к первому помощнику в борьбе с физическим недугом.

Социальное восстановление больного, переоценка личностных ценностей и раскрытие новых перспектив в утверждении себя как личности, имеющей гражданскую значимость, может быть осуществлено только при врачебном правильном воздействии на личность больного. Вместе с тем психиатрия с самого зарождения столкнулась с тем фактом, что психические больные были лишены гражданственности, к ним относились не как к личностям, а как к существам, имеющим лишь внешнее подобие человека.

Именно трагическое положение душевнобольных дало импульс развития деонтологии - учения о должном отношении к больному человеку. Вот почему первоначальное обращение психиатров к цели вернуть больному человеку его человеческое достоинство, использовать его личностные возможности в борьбе с болезнью следует считать первым вкладом в то учение, которым стала современная медицинская деонтология.

Основоположником гуманистических идей борьбы за права психических больных за возвращение им человеческого достоинства и личностной ценности был французский врач Ф. Пинель (1745-1826).

Примером уважения к личности больного и значимости установления доброжелательных отношений является высказывание П.И.Ковалевского (1849-1929) заведующего домом умалишенных и старшего врача Харьковской губернской земской больницы в неоднократно переиздававшемся "Руководстве к правильному уходу за душевнобольными". Он писал, что обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбивым, мягким, кротким и терпеливым. Необходимо прежде всего доверие больных, которое завоевывается теплым участием, терпением, ласковым обращением, использованием разумных желаний больных, готовностью оказать добро и строгую справедливость ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют места в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который прикидывается только добрым.

В XIX веке участь душевнобольных в России была лучше, чем в других странах Западной Европы - их не держали на цепях. В XX веке в СССР - было хуже, чем в других капиталистических странах, так как инакомыслящих помещали в психбольницы, поэтому зарубежные психиатры на международных форумах игнорировали советских психиатров. С периода перестройки к психическим больным отношение значительно улучшилось. Но в тоже время в странах СНГ, а особено в Украине, в настоящее время отмечается перекос, наблюдающийся в том, что сейчас, образно выражаясь, все шизофреники вяжут веники», то есть многие себя беззастенчиво с шизоидной убежденностью в своей правоте, а рекламодатели не несут никакой ответственности за свою рекламу. Это правовые недоработки государства и здравоохранения.

Комитет ВОЗ по подготовке психиатров из требований, предъявляемых к врачу- психиатру выделил следующие качества, желательные для врача-психиатра - теплота в отношениях с людьми, чувство ответственности и способность переносить эмоциональные перегрузки.

Следует отметить, что указанные выше деонтологические и этические требования необходимы врачам всех других специальностей.

Дальнейшее развитие психиатрии, успехи в лечении психически больных, новое осмысливание психиатрической тактики реабилитации ставят новые вопросы в развитии деонтологии.

В современной психофармакологии довольно быстро можно купировать острое психотическое состояние, но выход их психоза это еще не совсем выздоровление. Постпсихотическое здоровье - это всегда новое здоровье и это новая жизнь личности. У больных шизофренией в этот период бывает двойственная ориентировка в своем "Я". С одной стороны, они уже способны понимать, что перенесли болезненное расстройство писхики, а с другой - им еще трудно поверить и убедить себя в том, что все пережитое - это не реальность, а плод больного воображения. Именно в этот период больные в наибольшей степени нуждаются в советах врача, и плохо, когда врачи ограничиваются только коррекцией психотропных средств и назначением трудотерапии, но не оказывают больному столь необходимой моральной помощи.

Психическое состояние больных с душевными расстройствами может резко колебаться, их отношение к тем или иным фактам претерпевает парадоксальную изменчивость, своим поведением больные неожиданно могут создать непредвиденные ситуации, и психиатр должен, не изменяя сущности своего врачебного отношения, быстро сориентироваться соответственно новому психическому состоянию больного и сложившимся обстоятельствам.

В связи с успехами психофармакологии многие, страдающие психическими заболеваниями, могут обходиться без длительного содержания в психических стационарах, получая поддерживающую терапию, могут находиться в домашней и даже производственной среде. В связи с этим возникает много новых этико-психологических проблем в системе отношений "врач-больной-семья-общество".

Психическое заболевание создает экстремальную ситуацию не только для больного, но и для его близких, особенно совместно проживающих. Перед психиатрами встает актуальная задача сформировать не только у больного, но и у его близких такое представление о психическом заболевании, которое способствовало бы успешному завершению лечебно-реабилитационного процесса.

В медицине основным методом психотерапии является рациональная или разъяснительная психотерапия. А в психотерапии, имеющей многогранные методы воздействия на больного выделяю и сексологию, и семейную психотерапию. Эти и другие подобные им методы работы с больными разного профиля с позиции этики и деонтологии могут быть индивидуальными, малогрупповыми, групповыми, но, ни в коем случае, не многоаудиторными и ни телевизионными (как, например, у врача Кашпировского и журналиста Алана Чумака), так после таких сеансов наблюдается резкое увеличение больных с тяжелыми психозами, которые заполняют психические больницы.

Диагноз любого психического заболевания всегда имеет социальные последствия. Интересы общества сочетают охрану прав и интересов больного, защиту его от необоснованных ограничений, но в то же время и общество должно быть защищено от опасных действий психически больных.

В то же время больных сразу следует заверить, что все сообщенные им сведения не могут им повредить ни на работе, ни в быту, что сохранение врачебной тайны - закон деятельности психиатра.

Установление должного межличностного контакта психиатра с психически больным - это начало врачевания, имеющего поисковый творческий характер. Деонтологически важен принцип партнерства - создание атмосферы взаимного доверия и сотрудничества в отношении больного с врачом и, конечно, со всем обслуживающим персоналом.

В деонтологии имеются попытки дать систематизацию вариантов отношения больного к своей болезни (Р. Конечный, М. Боухал, 1974):

1) нормальный - соответствующий состоянию больного или тому, что ему сообщено о своем заболевании;

2) пренебрежительный - больной недооценивает серьезность своего заболевания, не лечится и в отношении прогноза заболевания проявляет необоснованный оптимимзм;

3) отрицательный - больной как бы не реагирует на болезнь, не обращается к врачу, гонит от себя мысли о болезни, не допускает возможности факта наличия у себя заболевания; его крайняя степень диссимуляция - полное отрицание заболевания;

4) нозофобный - больной несоизмеримо боится болезни, повторно обследуется, меняет врачей, даже понимая временами, что эти опасения преувеличены, он не может их преодолеть;

5) ипохондрический - больной необоснованно убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием или переоценивает серьезность менее тяжелой болезни;

6) нозофильный - больной получает определенный покой, из-за его заболевания окружающие (семья и др.) внимательны к нему, а он а он может не выполнять какие-либо обязанности и занимается любимым делом(лежит, читает.играет. смотрит телевизор и т.п.); 1) утилитарный — высшее проявление нозофильной реакции, имеющей тройственную мотивировку: 1 - получение сочувствия, внимания, лучшего качества обслуживания; 2 - выход из неприятной ситуации; 3 - получение материальных выгод (пенсия, отпуск по болезни). Утилитарное отношение может быть более менее сознательным; его крайняя степень - аггравация (преувеличение имеющегося заболевания или его признаков) и симуляция (имитация отсутствующего заболевания).

Другие подобные варианты сводят к типам соматонозогнозий (Квасненко А.В. и Зубарев Ю.Г. .1980): нормосоматогнозия - отношение к болезни адекватное; гиперсоматонозогнозия - преувелоичение симптомов и болезни в целом; гипотосоматонозогнозия - недооценка больным тяжести заболевания и отдельных его признаков; диссоматонозогнозия - отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или под влиянием страха перед его последствиями.

Наряду с соматонозогнозией как психологической формой реагирования наблюдаются патологические (психопатологические) типы(варианты) отношения к болезни: депрессивный (тревожно-депрессивный и астено-депрессивный), фобический, истерический (пароксизмальный), ипохондрический, анозогнозический.

Таким образом, наряду с "бегством в болезнь" - это нозофобный, ипохондрический, нозофильный и утилитарный тип отношения к своей болезни, может быть "бегство от болезни", или игнорирование ее - это аггравация - преуменьшение проявлений имеющегося заболевания; диссимулция - полное отрицание имеющегося заболевания; это пренебрежительный и отрицательный типы реагирования на болезнь.

Этика и деонтология в психиатрии.

«…Помешанные не преступники, а больные…»(Ф. Пинель, 1801)

«…Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах…»

(Всеобщая декларация прав человека, 1949)

Главная заслуга того, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных», принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения - «смирительной рубашки» и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип «Никакого стеснения».

В 1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - политика деинтситуциализации психических больных.

Следует также обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

В последние годы в США получили развитие различные более «мягкие» формы психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законодательстве Украины и России «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим. Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В Украине подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно- патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во спасение».

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В законодательстве «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т. д.

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» - массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения «хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти и других суставов...».

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медикам необходимо помнить: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни».