 |
|
Аномалии развития зубов
К аномалиям развития зубов можно отнести аномалии числа, сроков прорезывания, положения, формы, величины и цвета зубов, что связано с нарушением развития структуры тканей зубов.
Встречаются сверхкомплектные зубы (избыток зубов различных групп - супрадентия, или гипердентия),которые могут иметь правильную или неправильную форму и располагаются, как правило, вне зубной дуги. Могут отсутствовать все (адентия) или некоторые зубы (гиподентия), что связано с гибелью зачатков в процессе развития (рис. 306). Гиподентию следует отличать от ретенции зуба -задержки прорезывания (зуб сформировался, но не прорезался). Ретенция связана с задержкой роста челюсти.
К аномалиям сроков прорезывания можно отнести преждевременное прорезывание одного-двух зубов у новорожденного или запоздалое прорезывание зубов, которое выражается в отклонении от средних сроков прорезывания на 4-8 месяцев.
Встречаются различные аномалии положения зубов. К ним можно отнести: 1- транспозицию (перемещение зубов на место зубов другой группы), 2- прорезывание зубов вне зубного ряда в
Рис. 306.Аномалии количества, положения и величины зубов. 1 - макродентия, 2 - гиподентия, 3 - микродентия.
Рис. 307.Аномалии положения резцов.
1 - прорезывание резца вне зубного ряда, 2 - тортоаномалия (зуб повернут вокруг вертикальной оси).
области альвеолярных дуг, твердого неба (рис. 307, 308) или в полость носа, в верхнечелюстную пазуху, в глазницу, 3- тортоаномалию (зуб повернут вокруг вертикальной оси), 4- различный уровень расположения жевательной поверхности или режушего края зубов относительно друг друга (жевательная поверхность зуба выше или ниже, чем у остальных), 5- редкое расположение зубов (трема, trema - расстояние, промежуток, между различными зубами целого зубного ряда увеличен, чаще в результате редукции зубной системы клыков, резцов или при чрезмер-
Рис. 308.Аномалии положения зубов верхней челюсти.
1 - краудинг, 2 - прорезывание премоляра вне зубной дуги.
Рис. 309.Аномалии положения зубов верхней челюсти. 1 - трема, 2 - диастема, 3 - сдвоенный зуб.
ном росте челюсти, дистема, diastema - большой промежуток между медиальными резцами верхней челюсти, которая бывает истинной (diastema vera) при наличии всех прорезавшихся зубов, ее следует отличать от ложной диастемы (diastema falsum), которая наблюдается при незаконченном прорезывании зубов, 6 - тесное расположение зубов - зубы надвигаются друг на друга, что связано с гетеротопией (образованием тканей на необычном для них месте) зубных зачатков и недоразвитием челюстей.
Аномалии формы коронки зубов встречаются часто. Так, медиальные верхние резцы могут быть в виде клина или шипа - шиповидный зуб, отверткообразной и бочкообразной формы (поперечный размер коронки у режущего края меньше, чем у шейки и на режущем крае зуба имеется изъян). Наблюдали такие зубы Гетчинсон и Фурнье при врожденном сифилисе. Первый верхний моляр может быть почкообразной формы, когда - ширина зуба у шейки боль- ше, чем у жевательной поверхности (зуб Пфлюгера).
Аномалии величины коронки (рис. 309) встречаются в виде микродентизма (маленькая коронка зуба) и макродентизма - увеличенная коронка по сравнению со средними размерами. Макродентизм следует отличать от сдвоенных зубов, которые образуются от слияния зубного органа или его расщепления. Может быть две коронки при одном корне. К изменениям формы корней относится раздвоение и сильная изогнутость корней зубов.
Часто встречается аномалия структуры тканей зуба в виде недоразвития эмали (чаще) и дентина (реже). Это называется гипоплазией. Она обусловлена увеличением количества органического вещества и недостаточной минерализацией, что ведет к уменьшению эмалевого слоя. При этом эмаль зубов бывает пятнистая (пятна серо-перламутрового или светло-коричневого цвета), волнистая, точечная, бороздчатая, может отсутствовать.
Глотка
Глотка (pharynx), расположенная в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем, в глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Глотка представляет собой воронкообразную трубку, подвешенную к основанию черепа (рис. 310). Вверху глотка (свод глотки, fornix pharyngis) прикреплена к основанию черепа: к глоточному бугорку затылочной кости сзади, к пирамидам височных костей по бокам, к медиальной пластинке крыловидных отростков клиновидной кости. На уровне V-VII шейных позвонков глотка переходит в пищевод. В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев), глоточные отверстия слуховых труб (рис. 311). Внизу глотка сообщается с гортанью, а еще ниже продолжается в пищевод.
Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности тел шейного отдела позвоночника, покрытого спереди предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Сбоку от глотки, в окологлоточном пространстве (spatium parapharyngeum) располагается сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, глубокие латеральные лимфатические сосуды и узлы шеи), впереди глотки находится носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).
Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см.
У глотки выделяют носовую, ротовую и гортанную части. Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) находится на уровне хоан и образует верхний отдел глотки. Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) расположена от небной занавески вверху, до входа в гортань внизу. Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) является нижним отделом глотки, идет от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. Носовая часть глотки (носоглотка) относится только к дыхательным путям, ротовая и гортанная части - к пищеварительному и дыхательному путям. При глотании носоглотку отделяет от остальных частей глотки небная занавеска, а надгортан- ник закрывает вход в гортань. Поэтому пищевая масса при глотании поступает в пищевод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани.
В области свода глотки у места перехода ее верхней стенки в заднюю расположена глоточная (аденоидная) миндалина [tonsilla pharygealis (adenoidea)], являющаяся органом иммунной системы. На боковых стенках глотки, на уровне заднего конца нижней носовой ракови-
Рис. 310.Глотка на сагиттальном разрезе головы, выполненном справа от перегородки носа. 1 - верхняя стенка глотки, 2 - трубно-небная складка, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - глоточная миндалина, 5 - глоточный карман, 6 - трубный валик, 7 - передняя дуга атланта, 8 - носовая часть глотки, 9 - трубно-глоточная складка, 10 - заглоточное пространство, 11 - небноязычная дужка, 12 - небная миндалина, 13 - небно-глоточная дужка, 14 - ротовая часть глотки, 15 - надгортанник, 16 - гортанная часть глотки, 17 - перстневидный хрящ, 18 - пищевод, 19 - трахея, 20 - щитовидный хрящ, 21 - полость гортани, 22 - тело подъязычной кости, 23 - челюстноподъязычная мышца, 24 - подбородочно-подъязычная мышца, 25 - подбородочно-язычная мышца, 26 - преддверие рта, 27 - собственно полость рта, 28 - нижний носовой ход, 29 - средний носовой ход, 30 - лобная пазуха, 31 - твердое небо, 32 - мягкое небо, 33 - верхний носовой ход, 34 - апертура клиновидной пазухи, 35 - клиновидная пазуха.
Рис. 311.Глотка. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. 1 - трубный валик, 2 - глоточный карман, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - носовая часть глотки, 5 - мягкое небо, 6 - ротовая часть глотки, 7 - корень языка, 8 - гортанная часть глотки, 9 - грушевидный карман, 10 - пищевод, 11 - складка верхнего гортанного нерва, 12 - вход в гортань, 13 - надгортанник, 14 - небно-глоточная дужка, 15 - небная миндалина, 16 - перегородка носа, 17 - блуждающий нерв, 18 - внутренняя сонная артерия, 19 - внутренняя яремная вена, 20 - хоаны.
ны, находится глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), через которое полость глотки сообщатся с полостью среднего уха. Это отверстие сзади и сверху ограничено трубным валиком (torus tubarius). В слизистой оболочке вокруг глоточного отвер- стия слуховой трубы и в области трубного валика располагается трубная миндалина (tonsilla tubaria).
Отверстие, ведущее в гортань, ограничено вверху надгортанником, по бокам черпалонадгортанными складками, а внизу - черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия находится выступ гортани, образованный выпячиванием гортани в полость глотки. Латеральнее этого выступа по бокам в стенке глотки находится грушевидный карман (recessus piriformis).
Стенки глотки образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, снаружи от которой находятся хорошо выраженная мышечная оболочка и адвентиция. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шило-глоточная, небно-глоточная и трубно-глоточная мышцы) (рис. 312, 313, 314, 315).
Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, на крыловидно-нижнечелюстном шве, натянутом между крыловидным крючком и нижней челюстью. Мышечные волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь на задней стороне глотки с такими же пучками противоположной стороны. В верхней части задней стенки, где отсутствуют мышечные волокна, имеется соединительнотканная пластинка - глоточно-базилярная фасция. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, идут на заднюю сторону глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора глотки накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей гортани. Мышечные пучки идут кзади горизонтально, вниз и кверху, покрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны. При срастании мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней стороне глотки по средней линии образуется шов глотки (raphe pharyngis). Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается на шиловидном отростке височной кости, идет вниз и кпереди и заканчивается в стенке глотки между верхним и средним констрикторами.Трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus) начинается на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия, идет вниз и вплетается в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки участвуют в акте глотания. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок, а сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, проталкивая пищу по направлению к пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой-адвентицией (tunika adventitia).
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.
Кровоснабжение глотки: ветви восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии - из лицевой артерии.Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.
Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы шеи.
Рис. 312.Мышцы глотки. Вид сзади.
1 - верхний констриктор глотки, 2 - глоточно-базилярная фасция, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-нижнечелюстная связка, 5 - шило-подъязычная мышца, 6 - средний констриктор глотки, 7 - нижний констриктор глотки, 8 - небно-глоточная мышца, 9 - пищевод, 10 - нижний констриктор глотки, 11 - большой рог подъязычной кости, 12 - медиальная крыловидная мышца, 13 - латеральная крыловидная мышца, 14 - шиловидный отросток, 15 - глоточный бугорок затылочной кости.
Рис. 313.Мышцы глотки. Вид сбоку.
1 - глоточно-базилярная фасция, 2 - крылоглоточная часть верхнего констриктора глотки, 3 - щечноглоточная часть верхнего констриктора глотки, 4 - крыло-нижнечелюстной шов, 5 - челюстно-гло- точная часть верхнего констриктора глотки, 6 - шило-глоточная мышца, 7 - средний констриктор глотки, 8 - язычно-глоточная часть верхнего констриктора глотки, 9 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 10 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 11 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 12 - щито-подъязычная мембрана, 13 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - нижний констриктор глотки, 15 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 16 - пищевод, 17 - трахея, 18 - перстне-щитовидная мышца, 19 - щитовидный хрящ, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 22 - челюстно-подъязычная мышца, 23 - мышца, опускающая угол рта, 24 - шило-язычная мышца, 25 - щечная мышца, 26 - большая скуловая мышца, 27 - околоушной проток, 28 - бугор верхней челюсти, 29 - скуловая дуга, 30 - мышца, напрягающая небную занавеску, 31 - мышца, под- нимающая небную занавеску.
Рис. 314.Мышцы глотки и языка. Вид сбоку (справа). Кости черепа частично удалены. 1 - язык, 2 - нижняя продольная мышца, 3 - подбородочно-язычная мышца, 4 - подбородочная ость, 5 - подбородочно-подъязычная мышца, 6 - подъязычная кость, 7 - щито-подъязычная мышца, 8 - щитовидный хрящ, 9 - прямая часть перстнещитовидной мышцы, 10 - косая часть перстнещитовидной мышцы, 11 - трахея, 12 - пищевод, 13 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 15 - щито-подъязычная мембрана, 16 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 17 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 18 - подъязычно-язычная мышца, 19 - шило-подъязычная связка, 20 - шилоглоточная мышца, 21 - верхний констриктор глотки, 22 - мышца, поднимающая небную занавеску, 23 - мышца, напрягающая небную занавеску, 24 - щечная мышца, 25 - верхнечелюстная кость.
Рис. 315.Мышцы глотки. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. Слизистая оболочка удалена.
1 - мышца, напрягающая небную занавеску, 2 - крыловидный крючок, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-подъязычная мышца, 5 - двубрюшная мышца, 6 - небные железы, 7 - надгортанник, 8 - глоточно-надгортанниковая складка, 9 - косая черпаловидная мышца, 10 - поперечная черпаловидная мышца, 11 - задняя перстне-черпаловидная мышца, 12 - продольный слой мышечной обо- лочки пищевода, 13 - циркулярный слой мышечной оболочки пищевода, 14 - перстневидный хрящ, 15 - черпало-надгортанная складка, 16 - вход в гортань, 17 - корень языка, 18 - небно-глоточная мышца, 19 - трубно-глоточная мышца, 20 - мышца язычка, 21 - медиальная крыловидная мышца, 22 - латеральная крыловидная мышца, 23 - мышца, поднимающая небную занавеску, 24 - перегородка носа.
Пищевод
Пищевод (esophagus) представляет собой трубку длиной 25 - 30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок (рис. 316). Пищевод начинается на уровне VI-го шей- ного позвонка и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X-XI грудных позвонков. У пищевода выделяют шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (pars cervicalis) и грудная часть (pars thoracica) прилежат к позвоночному столбу.
В шейном отделе и до IV грудного позвонка кпереди от пищевода располагается трахея. Ниже уровня V грудного позвонка пище- вод лежит справа от аорты, затем позади от нее. Непосредственно над диафрагмой пищевод находится кпереди и слева от аорты. В нижних отделах грудной полости к передней поверхности пищевода прилежит правый блуждающий нерв, а к задней - левый блуждающий нерв. Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода (длиной 1-3 см) прилежит к задней поверхности левой доли печени.
Пищевод имеет сужения. Первое сужение находится на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Второе сужение обнаруживается на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого главного бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
Наружная адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка верхней части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками. У нижней части пищевода мышечная оболочка образована только гладкой мышечной тканью.
Подслизистая основа толстая, участвует в образовании продольных складок слизистой оболочки.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.
Иннервация пищевода: ветви правого и левого блуждающих нервов, а также грудного аортального симпатического сплетения.
Рис. 316.Пищевод. Вид спереди. 1 - шейная часть пищевода, 2 - грудная часть пищевода, 3 - брюшная часть пищевода, 4 - кардиальная часть желудка (область кардиально-пищеводного сужения), 5 - диафрагма,
6 - диафрагмальное сужение пищевода,
7 - бронхоаортальное сужение пищевода,
8 - глоточно-пищеводное сужение, 9 - глотка.
Кровоснабжение пищевода: ветви нижней щитовидной артерии (в шейном отделе), ветви грудной части аорты (в грудном отделе), левая желудочная артерия (в брюшной полости). Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, от брюшной части - в левую желудочную вену.
Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы шеи, в грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, в брюшной части - в левые желудочные лимфатические узлы.
Желудок
Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и тонкой кишкой (рис. 317).
У желудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпереди и кверху, и заднюю стенку(paries posterior), обращенную кзади и книзу. При схождении передней и задней стенок образуется малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor), направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major), направленная вниз и влево. В левой части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca). Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, - дно, или свод, желудка (fundus (fornix) ventriculi). У правой части малой кривизны желудка имеется изгиб - угловая вырезка (incisura angularis). Правый, более узкий, отдел желудка называется привратниковой (пилорической частью) (pars pylorica), у которой выделяют широкую часть - привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкую часть - канал привратника (canalis pyloricus). Этот канал сообщает желудок с двенадцатиперстной кишкой. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда, которая соответствует месту выхода из желудка - отверстию привратника. Средняя часть желудка называется телом желудка (corpus ventriculi).
Вместимость желудка у взрослого человека варьирует от 1,5 до 4,0 л. Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть - в надчревной области. Кардиальное отверстие расположено влево от тел X-XI грудных позвонков, отверстие привратника - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части соприкасается с диафрагмой, дно желудка - с селезенкой, в области малой кривизны - с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится сальниковая сумка, а забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.
К малой кривизне желудка от ворот печени идет печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum). От большой кривизны к поперечной ободочной кишке отходит желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), от левой части дна желудка влево, к воротам селезенки идет желудоч- но-селезеночная связка (lig. gastrolienale [gastrosplenicum]).
Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Узкие участки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят его сосуды и нервы. Стенки желудка образуют также мышечная оболочка, подслизистая основа и слизистая оболочка. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего слоя косых пучков гладкомышечных клеток. Продольный слой располагается преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. Круговой слой утолщается в области привратниковой части желудка, где он образует вокруг выходного отверстия желудкасфинктер привратника (m. sphincter pyloricus). Третий слой мышечной оболочки,
Рис. 317.Желудок. Вид спереди.
1 - кардия (вход), 2 - свод желудка, 3 - тело желудка, 4 - большая кривизна желудка, 5 - привратниковый отдел желудка, 6 - преддверие привратника, 7 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - мышечная оболочка двенадцатипер- стной кишки, 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 11 - привратник, 12 - угловая вырезка, 13 - малая кривизна желудка, 14 - пищевод.
имеющийся только у желудка, образует косые пучки, которые идут веером от кардиальной части в сторону большой кривизны.
Подслизистая основа толстая, что способствует образованию складок слизистой оболочки. Слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 318). Вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка - заслонка пилоруса (valvula pylorica), которая отделяет полость желудка от двенадцатиперстной кишки. Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие (диаметром 1-6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей (areae gastricae). На их поверхности видныжелудочные ямочки (foveolae gastricae), где открываются многочисленные железы желудка (около 35 млн). Эти железы выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенный для химической обработки пищи.
С учетом пищеварительной функции желудка в нем выделяют пищеварительный мешок (saccus digestorius), который объединяет свод и тело желудка, и выводной (эвакуаторный) канал (canalis egestorius), включающий привратниковую часть и привратник.
Иннервация желудка: ветви блуждающих и симпатических нервов.
Кровоснабжение желудка. К малой кривизне желудка подходит левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии). К большой кривизне направляется правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь желудочнодвенадцатиперстной артерии), левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии).
Лимфатические сосуды желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатиче- ским узлам, к узлам лимфатического кольца кардии, к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, к пилорическим лимфатическим узлам.
Тонкая кишка
Тонкая кишка (intestinum tenue) является наиболее длинным отделом пищеварительной системы. В тонкой кишке пищевая кашица подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы. Продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические капилляры. Тонкая кишка располагается в средней области живота, книзу от желудка и поперечной ободочной кишки (рис. 319).
Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - подвздошнослепокишечный клапан у места ее перехода в слепую кишку. У тонкой кишки выделяют двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки из-за наличия у них брыжейки рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки, расположенным на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17-21 см, кишка начинается от привратника, затем огибает головку поджелудочной железы. У двенадцатиперстной кишки выделяют верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части (рис. 320). Верхняя часть (pars superior) этой кишки идет от привратника желудка вправо, поворачивает вниз и образует верхний изгибдвенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходящий в ее нисходящую часть. Нисходящая часть(pars descendens) от уровня I поясничного позвонка идет вниз вдоль правого края позвоночника и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior), переходя в ее горизонтальную часть. Горизонтальная часть (pars horisontalis) идет влево, на уровне тела III поясничного позвонка пересекает спереди нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть. Восходящая часть (pars ascendens) образует у левого края тела II поясничного позвонка резкий изгиб вниз, вперед
Рис. 318.Слизистая оболочка задней стенки желудка. Вид спереди. Передняя стенка желудка удалена. 1 - дно желудка, 2 - разнообразно ориентированные складки слизистой оболочки желудка, 3 - подслизистая основа желудка, 4 - желудочные поля, 5 - мышечная оболочка желудка, 6 - привратниковая пещера, 7 - канал привратника, 8 - отверстие привратника, 9 - сфинктер привратника, 10 - угловая вырезка, 11 - малая кривизна, 12 - продольно расположенные складки слизистой оболочки желудка, 13 - кардиальная часть желудка, 14 - область кардиального отверстия, 15 - продольные складки сли- зистой оболочки пищевода.
Рис. 319.Расположение тонкой и толстой кишок в брюшной полости. Вид спереди. 1 - большой сальник, 2 - поперечная ободочная кишка, 3 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 4 - петли тощей кишки, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - сигмовидная ободочная кишка, 7 - петли подвздошной кишки, 8 - париетальный листок брюшины, 9 - слепая кишка, 10 - восходящая ободочная кишка.
Рис. 320.Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и протоки поджелудочной железы. Вид спереди. Выводные протоки поджелудочной железы отпрепарированы, передняя стенка двенадцатиперстной кишки вскрыта.
1 - тело поджелудочной железы, 2 - проток поджелудочной железы, 3 - хвост поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, 5 - верхняя брыжеечная артерия, 6 - верхняя брыжеечная вена, 7 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 8 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 9 - круговые складки слизистой оболочки, 10 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, 11 - продольная складка двенадцатиперстной кишки, 12 - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, 13 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 14 - добавочный проток двенадцатиперстной кишки, 15 - верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 16 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 17 - привратник.
и влево (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis) и переходит в тощую кишку. Позади восходящей части находятся нижняя полая вена и брюшная часть аорты.
Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Расширенный начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула (ampulla), покрыта брюшиной со всех сторон.
На внутренней поверхности стенок двенадцатиперстной кишки видны круговые складки (plicae circulares). У начальной части кишки, у ее ампулы имеются продольные складки. На медиальной стенке нисходящей части видна продольная складка (plica longitudinalis), на нижней части которой имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки: ветви блуждающих нервов и чревного сплетения.
Кровоснабжение кишки осуществляется ветвями верхних передних и задних поджелудочнодвенадцатиперстных артерий (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (из верхней брыжеечной артерии). Одноименные вены впадают в воротную вену и ее протоки.
Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным лимфатическим узлам.
Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, обра- зует 14-16 петель (рис. 319). Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а 3/5 - подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует.
Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.
Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600-700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4-5 млн) выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2-1,2 мм (рис. 321), увеличивающие всасывательную поверхность. Между ворсинками открываются трубчатой формы кишечные железы (glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса - лимфатического капилляра.
В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000-7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), или групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы.
Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения.
Кровоснабжение: 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.
Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы.
Рис. 321.Ворсинки тонкой кишки. Схема.
1 - ворсинки тонкой кишки, 2 - бокаловидные клетки, 3 - сеть кровеносных капилляров, 4 - внутренний слой сети лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки, 5 - лимфоидный узе- лок, 6 - центральный лимфатический (млечный) капилляр, 7 - эпителий.
Толстая кишка
Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход каловые массы. В составе толстой кишки различают слепую кишку (с червеобразным отростком), восходящую ободочную кишку, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочные кишки и прямую кишку. Толстая кишка распологается в брюшной полости, в полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 2 м. Диаметр толстой кишки равен 4-8 см.
На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки (taeniae coli), образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя (рис. 322). Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишкам их брыжеек и линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник. Свободная лента (taenia libera) располагается на свободной передней поверхности восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, на нижней поверхности поперечной ободочной кишки. На уровне сальниковой и свободной лент от стенки толстой кишки отходят пальцеобразные выпячивания серозной оболочки длиной 4-5 мм, содержащие жировую ткань. Этосальниковые отростки (appendices epiploicae). Между лентами стенка ободочной кишки образует мешкообразные выпячивания - гаустры ободочной кишки (haustrae coli), которые образуются из-за несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.
Рис. 322.Фрагмент толстой (поперечной ободочной) кишки.
1 - сальниковые отростки, 2 - гаустры ободочной кишки, 3 - полулунные складки слизистой оболочки ободочной кишки, 4 - сальниковая лента, 5 - брыжеечная лента, 6 - свободная лента.
Слепая кишка (caecum) представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис. 323). Длина слепой кишки равна 6-8 см, поперечник 7-7,5 см. Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, на подвздошной и большой поясничной мышцах. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, но брыжейки не имеет. На ее задне-медиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте от кишки отходит червеобразный отросток -аппендикс (appendix vermiformis), который является органом иммунной системы.
В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-слепокишечное (илеоцекальное) отверстие (ostium ileocaecale), ограниченное двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими подвздошно-слепокишечный (илеоцекальный) клапан (valva ileo- caecalis), или баугиниеву заслонку. В складках клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры, сокращения которой препятствуют возврату пищевых масс из слепой кишки в подвздошную кишку. Ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) длиной 15-20 см является продолжением слепой кишки кверху. Возле правой доли печени кишка поворачивает влево, образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку. Медиально кишка соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) идет поперечно от правого изгиба ободочной кишки долевого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и на уровне подвздошного гребня переходит в сигмовидную ободочную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) в виде двух-трех петель расположена в левой подвздошной ямке. Эта кишка простирается от уровня подвздошного гребня вверху до мыса крестца, где она переходит в прямую кишку. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.
Стенки ободочной кишки снаружи покрыты серозной оболочкой, под которой располагается мышечная оболочка. Наружный продольный слой образует три широких пучка - ленты. Круговой слой распределен по всей длине кишки равномерно. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Слизистая оболочка ободочной кишки образует полулунные складки (plicae semilunares), которые располагаются между лентами и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке расположены трубчатые железы и одиночные лимфоидные узелки, являющиеся структурами иммунной системы.
Иннервация ободочной кишки: ветви блуждающих нервов (нисходящая ободочная и сигмовидная кишка иннервируется ветвями тазовых внутренностных нервов) и верхнего и нижнего вегетативных брыжеечных сплетений.
Кровоснабжение ободочной кишки: ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены.
Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, слепокишечным, брыжеечно-ободочным и нижним брыжеечным (сигмовидным) лимфатическим узлам.
Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки, в которой накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка является продолжением сиг-
Рис. 323.Слепая кишка. Вид спереди. Передняя стенка слепой кишки удалена.
1 - слепая кишка, 2 - аппендикс, 3 - отверстие червеобразного отростка, 4 - брыжеечная лента, 5 - уздечка подвздошно-слепокишечного отверстия, 6 - подвздошно-слепокишечная заслонка, 7 - гаустры восходящей ободочной кишки, 8 - сальниковые отростки, 9 - свободная лента, 10 - полулунные складки восходящей ободочной кишки, 11 - подвздошно-слепокишечное отверстие, 12 - подвздошная кишка.
мовидной ободочной кишки на уровне левого подвздошно-крестцового сустава, расположена в области малого таза, спереди от нее у мужчин находится предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
В области малого таза прямая кишка образует расширение - ампулу прямой кишки (ampulla recti), узкая часть кишки, проходящая через промежность, - заднепроходный (анальный) канал (canalis analis), внизу имеет отверстие - задний проход (anus), (рис. 324).
Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина. В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон, а в нижней трети наружная оболочка образована адвентицией. Наружный продольный мышечный слой прямой кишки сплошной. Внутренний круговой мышечный слой также сплошной, в нижней части заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) относится к мышцам диафрагмы таза и располагается непосредственно под кожей.
Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные складки (plicae transversae), в количестве 2-3, которые имеются в области ампулы (рис. 325).Слизистая оболочка заднепроходного канала образует 6-10 продольных складок, которые называют заднепроходными (анальными) столбами (columnae anales). Между этими складками видны углубления - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales). В подслизистой основе и слизистой оболочке находится хорошо выраженное прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectales).
Иннервация прямой кишки: ветви тазовых внутренностных нервов (парасимпатиче- ских) и симпатические волокна из нижнего брыжеечного сплетения, а также из подчревных сплетений.
Кровоснабжение: ветви верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), а также средних и нижних прямокишечных артерий (из внутренней под-
Рис. 324.Прямая кишка. Вид спереди. 1 - сигмовидная кишка, 2 - прямая кишка, 3 - ампула прямой кишки, 4 - заднепроходной канал, 5 - наружный сфинктер заднего прохода, 6 - мышца, поднимающая задний проход, 7 - продольный слой мышечной оболочки.
Рис. 325.Прямая кишка. Вид спереди. Передняя стенка прямой кишки удалена.
1 - надампулярная часть прямой кишки, 2 - ампула прямой кишки, 3 - брюшина, 4 - наружный сфинктер прямой кишки, 5 - внутренний сфинктер прямой кишки, 6 - геморроидальная зона, 7 - анальный канал, 8 - анальные синусы, 9 - анальные столбы, 10 - поперечные складки прямой кишки, 11 - мышечная оболочка, 12 - слизистая оболочка.
вздошной артерии). Венозная кровь оттекает в систему воротной вены (через верхнюю прямокишечную и нижнюю брыжеечную вены) и через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.
Лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Печень
Печень (hepar) является самой большой железой, она участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь) и обмене веществ. Печень, расположенная в правом подреберье и в надчревной области, имеет массу1500 г. Нижняя граница печени находится на уровне правой реберной дуги. Различают диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, а так же острый передней край (рис. 326). Диафрагмальная поверхность(facies diaphragmatica) выпуклая, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность(facies visceralis) направлена книзу и кзади. Задняя часть (pars posterior) печени закруглена. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis), которая служит границей между правой и левой долями. Сзади и фронтально расположена венечная связка (lig. coronarium). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impressio cardiaca).
Рис. 326.Печень и ее связочный аппарат. Вид спереди и сверху.
1 - левая доля печени, 2 - серповидная связка, 3 - круглая связка печени, 4 - нижний край печени, 5 - желчный пузырь, 6 - правая доля печени, 7 - правая треугольная связка, 8 - диафрагма, 9 - венечная связка, 10 - левая треугольная связка.
Рис. 327.Печень. Вид снизу.
1 - задняя поверхность печени, 2 - почечное вдавление, 3 - желчный пузырь, 4 - пузырный проток, 5 - квадратная доля печени, 6 - двенадцатиперстно-кишечное вдавление, 7 - круглая связка печени, 8 - воротная вена, 9 - желудочное вдавление, 10 - собственная печеночная артерия, 11 - венозная связка, 12 - хвостатая доля печени, 13 - нижняя полая вена, 14 - надпочечниковое вдавление.
На висцеральной поверхности печени выделяются две сагиттально ориентированные борозды и одна фронтальная (рис. 327). Левая борозда находится на уровне серповидной связки, отделяя меньшую левую долю печени (lobus hepatis sinister) от большей правой доли печени (lobus hepatis dexter). В передней части левой борозды находится круглая связка (ligamentum teres hepatis), а в задней части - венозная связка(ligamentum venosum), которая у плода соединяет пупочную вену с нижней полой веной.
В передней части правой сагиттальной борозды расположен желчный пузырь (vesica fellea), а к задней части прилежит нижняя полая вена.
Правую и левую сагиттальные борозды соединяет поперечная борозда, образующая ворота печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
На нижней поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю(lobus caudatus). Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, хвостатая доля - позади от них. В передней части хвостатой доли имеются два отростка: хвостатый и сосочковый. Хвостатый отросток(processus caudatus) располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены, сосочковый отросток (processus papillaris) - рядом с венозной связкой. К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, в результате чего на печени образуются вдавления (почечное, двенадцатиперстное и другие).
Печень снаружи покрыта серозной оболочкой (tunica serosa), являющейся частью висцеральной брюшины. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (tunica fibrosa), называемая глиссоновой капсулой. В правой и левой долях печени разветвляются ветви воротной вены и печеночной артерии. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют сегменты.
Морфофункциональной единицей печени является долька печени (lobulus hepatis), размерами от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека содержиться около 500000 долек, которые построены из пластинок (балок), образованных двумя рядами радиально ориентированных печеночных клеток (рис. 328). В центре каждой дольки находитсяцентральная вена (v. centralis). Между печеночными балками располагаются кровеносные капилляры, внутри каждой балки, между двумя рядами
Рис. 328.Печеночная долька. Схема.
1 - центральная вена, 2 - внутридольковые (синусоидные) капилляры, 3 - долька печени, 4 - поддольковая собирательная вена, 5 - ветвь воротной вены, 6 - ветвь печеночной артерии, 7 - междольковые артерия и вена, 8 - вокругдольковые артерия и вена.
печеночных клеток, имеется желчный проточек (каналец) (ductulus bilifer), являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. На периферии долек проточки впадают в желчные междоль- ковые проточки (ductuli interlobulares), которые, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночные протоки (ductus heratici dexter et sinister), которые соединяются друг с другом и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), впадающий в общий желчный проток.
Иннервация печени: ветви блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.
Кровоснабжение: собственная печеночная артерия и воротная вена, которые внутри печени разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен.
Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, поясничные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.
Желчный пузырь
Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)] является резервуаром (объемом 30-50 см3), в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря, на висцеральной поверхности печени. Широкое дно желчного пузыря (fundus vesicae biliaris) выступает из-под нижнего края печени на уровне пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря - шейка желчного пузыря (collum vesicae biliaris), продолжается в пузырный проток (ductus cysticus), впадающий в общий желчный проток.
Общий желчный проток[ductus choledochus (biliaris)], располагающийся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, идет вниз между двенадцатиперстной кишкой спереди и головкой поджелудочной железы сзади и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы.
Иннервация желчного пузыря: ветви блуждающих нервов и печеночного симпатического сплетения.
Кровоснабжение: желчнопузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает в воротную вену.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа (pancreas), являющаяся пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции, располагается позади брюшины поперечно на уровне тел I-II поясничных позвонков. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост (рис. 320). Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) удлиненной формы, прилежит к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы(corpus pancreatis) пересекает справа налево тело I-го поясничного позвонка и переходит в более узкую часть -хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), достигающий ворот селезенки.
Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа, принимает более мелкие протоки и впадает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы - панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам.
Иннервация железы: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна из чревного сплетения.
Кровоснабжение: передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстная артерии (их желудочно-двенадцатиперстной), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Панкреатические вены впадают в селезеночную.
Лимфатические сосуды впадают в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
Полость живота и брюшина
Брюшина(peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости (рис. 329, 330). Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м2. Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретроили экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки.
На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки(mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.
В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая названиемалого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку(lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).
Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки попе-
Рис. 329.Ход брюшины у мужчин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - печень, 4 - печеночно-желудочная связка, 5 - зонд введен в сальниковое отверстие, 6 - поджелудочная железа, 7 - забрюшинное пространство, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - корень брыжейки тонкой кишки, 10 - тощая кишка, 11 - мыс, 12 - прямая кишка, 13 - прямокишечно-мочепузырное углубление, 14 - задний проход, 15 - яичко, 16 - серозная оболочка яичка, 17 - мочеиспускательный канал, 18 - простата, 19 - лобковый симфиз, 20 - мочевой пузырь, 21 - позадилобковое пространство, 22 - подвздошная кишка, 23 - большой сальник, 24 - поперечная ободочная кишка, 25 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 26 - брюшинная полость, 27 - сальниковая сумка, 28 - желудок, 29 плевральная полость, 30 - легкое.
Рис. 330.Ход брюшины у женщин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - венечно-желудочная связка, 4 - зонд введен в сальниковое отверстие, 5 - поджелудочная железа, 6 - забрюшинное пространство, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - корень брыжейки тонкой кишки, 9 - тощая кишка, 10 - мыс, 11 - тело матки, 12 - полость матки, 13 - шейка матки, 14 - прямокишечно-маточное углубление, 15 - прямая кишка, 16 - задний проход, 17 - влагалище, 18 - отверстие влагалища, 19 - большая половая губа, 20 - женская уретра, 21 - лобковый симфиз, 22 - мочевой пузырь, 23 - позадилобковое пространство, 24 - мочепузырноматочное углубление, 25 - подвздошная кишка, 26 - париетальная брюшина, 27 - большой сальник, 28 - брюшинная полость, 29 - поперечная ободочная кишка, 30 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 31 - сальниковая сумка, 32 - желудок, 33 - печень, 34 - плевральная полость, 35 - легкое.
речной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).
Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку[lig. gastrosplenicum (gastrolienale)]. Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).
Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.
Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.
Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы.
В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление(excavatiorectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).