 |
|
Атагоністи Са – блокатори кальцієвих каналів
Лекція на тему: Антигіпертензивні засоби
Антигіпертензивні засобизнижують артеріальний тиск і застосовують для лікування гіпертонічної хвороби.
Артеріальна гіпертензія – одне з найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань. Ним страждають 10-30% населення, причому частіше у високорозвинених індустріальних країнах Європи, Північної Америки, і також Японії. Високий артеріальний тиск може призвести до інфаркту міокарда, інсультам, серцевій недостатності з порушенням ритму, недостатній функції нирок. Тому успішне лікування АГ одночасно стає і способом профілактики цих критичних станів. За рекомендацією ВООЗ основним показником гіпертензії є величина систолічного тиску 140 мм рт. ст. і вище і величина діастолічного 90 мм рт. ст. і вище. Рівень АТ залежить від роботи серця, тонусу судин, об’єму та електролітного складу крові. Тонус судин залежить від нервової регуляції (центральної і периферичної), впливу певних гуморальних факторів (зокрема ренін-агіотензинової, симпато-адреналової систем). Сучасні антигіпертензивні препарати мають різні точки впливу на регуляцію артеріального тиску.
Класифікація антигіпертензивних (гіпотензивних) препаратів
1. Лікарські засоби, що впливають на ЦНС – передачу імпульсів до судин і серця – нейротропні:
а) Седативні, снодійні, транквілізатори: корвалол, валокордин, барбовал,
фенобарбітал, сибазон, гідазепам.
2. Центральні гіпотензивні (центральні симпатолітики):
А) Альфа2-адреноміметики: клофелін, гуанфацин, метилдофа.
б) Селективні агоністи імідазолових рецепторів: моксонідин (фізіотенз).
3. Лікарські засоби переважно периферичної дії:
а) Гангліоблокатори: бензогексоній, пентамін, гігроній.
б) Симпатолітики: резерпін, раунатин.
в) α-адреноблокатори: празозин, доксазозин (кардура).
г) β-адреноблокатори: атенолол, ацебутолол, метопролол, пропранолол, небілет.
4. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи Са):верапаміл, ніфедіпін,
дилтіазем, амлодипін.
5. Судинорозширюючі засоби прямої міотропної дії – спазмолітики:дибазол,
папаверин, дротаверин (но-шпа), магнію сульфат.
6. Периферичні вазодилятатори:апресин, нітропрусид натрію.
7. Засоби, що впливають на ренін-ангіотензинову систему:
а) Ігібітори ангіотензинперетворюючого ферменту(АПФ): каптоприл,
еналаприл, периндоприл.
б) Блокатори ангіотензинових рецепторів: лозартан, валзартан, ірбесартран.
8. Препарати, що впливають на водно-сольвий обмін – діуретики:гіпотіазид,
фуросемід, індопамід, спіронолактон.
Препарати центральної дії
Колофелін, Гемітон, Клонідин Clophelsnum
Механізм дії:стимулюєα2-адренорецептори центральних адренергічних нейронів, що мають гальмуючий вплив на судиноруховий центр довгастого мозку, усуває центральні симпатичні впливи на артерії і серце.
Фармакодинаміка
Клофелінзменшує серцевий викид, викликає брадикардію, має седативний, анальгезуючий, снодійний, гіпотермічний ефекти, потенціює дію алкоголю, нейролептиків, снодійних засобів, знижує внутрішньоочний тиск у хворих на глаукому, пригнічує секреторну активність травних залоз.
Гіпотензивний ефект настає через 2-4 години і триває 6-12 годин. Під його впливом зменшується вивільнення реніну в плазмі крові, що має значення для антигіпертензивної дії.
Фармакокінетика
Клофеліншвидко і повністю всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Пік концентрації в плазмі крові досягається через 15-20 хвилин при в/в і через 1,5-2,5 години – при пероральному введенні. Мало зв’язується з білками крові. Період напіввиведення становить до 12-16 годин. Легко проникає через (ГЕБ) гематоенцефалічний бар’єр. Виділяється головним чином нирками.
Застосування:гіпертонічна хвороба, гіпертонічний криз, відкритокутова форма глаукоми, мігрень, опіатний і алкогольний абстинентний синдром.
Побічна дія: ортостатична артеріальна гіпотензія. Крім того можливі сухість у роті, слабість, загальмованість, сонливість, депресія, брадикардія, затримка рідини, головний біль, запаморочення, нудота, зниження лібідо.
В період курсового лікування центральними α2-адреностимуляторами виникає звикання. При відміні цих препаратів можливий синдром «позбавлення», клінічним проявом якого є підвищення АТ до кризу (як наслідок раптового «розгальмування» симпатичних центрів); пітливість, збудження, головний біль. Тому препарати відміняють поступово, зменшують дозу з одночасним призначенням терапевтичних доз β-адреноблокаторів.
Протипоказання:тяжка серцева недостатність, атеросклероз судин мозку, депресивні стани, алкоголізм, кардіогенний шок, атріовентрикулярна блокада, вагітність, період лактації.
Форма випуску: таб. по 0,000075 і 0,00015; ампули 0,01% р-н по 1мл; 0,125%; 0,25% і 0,5% р-н по 1,5мл очні краплі.
Гуанфацин Естулік Guanfscineза хімічною структурою і механізму дії близький до клофеліну і на відміну від нього діє більш тривало. Ефект настає через 3 години, триває 18-20 годин, тому його призначають 1 раз на добу.
Форма випуску:таб. по 0,0005; 0,001; 0,002.
Метилдофа Альдомет Допегіт Methyldopa Механізм дії:проходить крізь гематоенцефалічний бар’єр, перетворюється на метилнорадреналін, який збуджує центральні α2-адренорецептори нервової системи, що викликає зниження тонусу судинорухового центру. Метилдофа, так само як клофелін, сповільнює серцевий ритм, зменшує діурез, посилює дію снодійних та нейролептиків. Гіпотензивний ефект настає через4-6 годин і триває дві доби.
Застосування:гіпертонічна хвороба, особливо при стадіях ІІ А і ІІ Б.
Побічна дія: головний біль, загальна слабість, диспепсичні явища (нудота, блювання), можливе почервоніння верхньої половини тулуба, підвищення температури тіла, можливе порушення функції печінки.
Протипоказання: гепатит, цироз печінки, феохромоцитома.
Форма випуску: таб. по 0,25.
Моксонідин Фізіотенз Moxonidine– стимулятор (агоніст) центральних імідазолінових рецепторів.
Механізм дії: активує імідазолінові рецептори в довгастому мозку, що зумовлює зниження тонусу симпатичної нервової системи і підвищення тонусу блукаючого нерва.
Фармакодинаміка
Моксонідин зумовлює вазодилатацію, зниження загального периферичного опору судин і артеріального тиску. Гіпотензивна дія препарату супроводжується зменшенням маси гіпертрофованого міокарда, м’яким натрійуретичним ефектом, стимуляцією ліполізу, підвищенням чутливості тканин до інсуліну та зниженням апетиту.
Фармакокінетика
При прийомі всередину препарат швидко і майже повністю всмоктується, пік концентрації в плазмі крові спостерігається протягом першої години, період напіввиведення становить 2-3 години, дія триває 24 години. Знижує АТ при різних видах гіпертонії.
Побічна дія: препарат, як правило, добре переноситься, але можливі головокружіння, головний біль, сухість у роті, набряки нижніх кінцівок, помірна сонливість.
Протипоказання: брадикардія, злоякісні шлуночкові аритмії, тяжкі захворювання печінки і нирок, депресія, глаукома, епілепсія, хвороба Паркінсона.
Форма випуску: таб. по0,0002 і 0,0004.
Гангліоблокатори
Бензогексоній –таб. по 0,1; ампули 2% р-н по 1мл; Пентамін– ампули 5% р-н по 1 і 2 мл; Гігроній;– блокують передачу імпульсів у вегетативних гангліях. Це призводить до зниження АТ. Під впливом гангліоблокаторів порушується передача імпульсів не тільки в симпатичних але і у парасимпатичних гангліях, що негативно впливає на функції органів ШКТ (паралітична непрохідність кишківника, парез жовчного міхура), сухість у роті. З блокадою симпатичних гангліїв пов’язане таке ускладнення, як ортостатичний колапс. Велика кількість побічних реакцій, розвиток толерантності, мінливість всмоктування із кишківника, а також створення більш безпечних гіпотензивних засобів значно знизили застосування гангліоблокаторів при гіпертонічній хворобі.
Симпатолітики
Механізм дії:порушують зв’язування та депонування катехоламінів у везикулах, чим зменшують запаси медіатора у пресинаптичних закінченнях нейронів.
Фармакодинаміка
Резерпін Reserpine– алкалоїд раувольфії, має центральну (активує тонус блукаючого нерва) та периферичну (виснажує запаси норадреналіну в симпатичних закінченнях нервів) дію. Препарат послаблює нейрогенний та ендокринний контроль над судинним тонусом, що призводить до поступового зниження АТ. Дія препарату проявляється на 2-3 день і триває 10-14 днів. Виражена седативна дія резерпіну також сприяє послабленню тонізуючих впливів ЦНС на судини.
Фармакокінетика. Випускаються в пероральній формі, добре і швидко всмоктується з травного тракту, пік концентрації в плазмі крові досягається через декілька годин, добре проникає через (ГЕБ) гематоенцефалічний бар’єр. Резерпін в плазмі крові під дією моноамінооксидази перетворюється на неактивні (дезаміновані) метаболіти.
Застосування: комплексна фармакотерапія ранніх стадій гіпертонії, особливо у людей похилого віку, за відсутністю значних органічних змін серцево-судинної системи.
Побічна дія: шкірна висипка, болі у шлунку, діарея, нудота, блювання, кошмарні сновидіння, брадикардія, слабість, головокружіння, бронхоспазм, аритмії, імпотенція.
Протипоказання: важкі органічні серцево-судинні захворювання з вираженою брадикардією, виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки, бронхіальна астма, депресія, паркінсонізм.
Раунатин Raunatinum– містить суму алкалоїдів раувольфії (резерпін, аймалін, серпентин). Гіпотензивний ефект раунатину подібний до резерпіну, але розвивається ще повільніше (на 14 день). Завдяки наявності інших алкалоїдів раувольфії, у нього менш виражена дія на ЦНС. Випускається в таб. по 0,002.
Комбіновані препарати, що містять резерпін:
Таб. «Адельфан» -резерпін і дигідролазин;
Таб. «Адельфан-езідрекс»- резерпін + дигідролазин + дихлотіазид;
Таб. «Крістепін»- резерпін + дигідроергокристин + клопамід;
Таб. «Трирезид К»- резерпін + дигідролазин + калію хлорид.
α-адреноблокатори
Механізм дії:блокада α1-адренорецепторів периферичних судин, що призводить до їх розширення.
Фармакодинаміка.
Празозин Адверзутен Пратсілол Мінепрес Prazosin –селективний блокатор постсинаптичних α1-адренорецепторів. Гіпотензивний ефект пов’язаний з вазодилятацією (розширенням) як артерій так і вен. Це знижує венозне повернення крові та навантаження на серце. Тому його можна застосовувати при застійній серцевій недостатності. Підсилення ефекту спостерігається при сумісному застосуванні з тіазидовими діуретиками.
Фармакокінетика. Добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (на 60-70%), метаболізуються і виводяться печінкою.
Застосування: частіше у монотерапії при легкій і помірній артеріальній гіпертензії. Оскільки можливий «феномен» першої дози – артеріальна гіпотензія до колапсу, дозу празозину підвищують повільно (першу дозу приймають перед сном).
Побічна дія: часте сечоспускання, «феномен» першої дози (пов’язаний з різким зменшенням венозного повернення крові до серця), головний біль, пітливість, сухість у роті, тахікардія.
Протипоказання: виражений склероз коронарних артерій та артерій головного мозку, вагітність та годування груддю, тахікардія.
Форма випуску: таб. по 0,001 і 0,005.
Доксазозин Кардура Doxazozinза структурою і дією близький до празозину і по порівнянню з ним проявляє більш пролонговану дію.
Застосування:артеріальна гіпертонія, аденома передміхурової залози. Застосовують 1 раз на добу.
Форма випуску: таб. по 0,002 і 0,004.
β-адреноблокатори
Механізм гіпотензивної діїблокаторв β-адренорецепторів (селективних і неселективних) полягає в конкурентному антагонізмі (блокаді)
β1-адренорецепторів. Селективні блокатори блокують насамперед
β1-адренорецептори, зменшуючи серцевий викид і систолічний тиск. Препаратам цієї групи притаманна антиаритмічна дія, зумовлена пригніченням ефектів катехоламінів, уповільненням синусового ритму і швидкості проведення імпульсів у передсердно-шлуночковому з’єднанні. Препарати цієї групи чинять і антиангінальну (антиішемічну) дію, пов’язану з конкурентним блокуванням
β1-адренорецепторів міокарда і судин, що призводить до зниження ЧСС, скоротливості міокарда, зниженню АТ, покращення коронарного кровотоку і в цілому – до зниження потреби серця в кисні.
Фармакодинаміка.Група блокаторів β-адренорецепторів включає велику кількість препаратів, що мають певні особливості фармакологічних властивостей. Але їх основними інтегральними діями є гіпотензивна, антиаритмічна і антиангінальна (антиішемічна).
Гіпотензивна дія реалізується завдяки таким ефектам:
а) зменшення серцевого викиду за рахунок зниження частоти серцевих
скорочень;
б) зниженню рівня норадреналіну і реніну в крові та підвищенню вмісту
вазодилатуючих факторів – простацикліну, простагландину Е2 та оксиду
азоту;
в) зниженню загального периферичного опору судин;
г) зменшення венозного притоку крові до серця і об’єму плазми, що циркулює;
д) зниженню реабсорбції натрію в нирках;
е) перебудові барорецепторів дуги аорти і каротидного синуса.
Усе це сприяє значному зниженню системного артеріального тиску, яке супроводжується зниженням ступеня гіпертрофії лівого шлуночка, покращенням його систолічної та діастолічної функції.
Антиаритмічна дія блокаторів β-адренорецепторів проявляється і реалізується через такі ефекти: уповільнення швидкості спонтанної діастолічної деполяризації і, таким чином, зниженням автоматизму та збудливості клітин провідної системи серця; зниження частоти імпульсації клітин – водіїв ритму синусного вузла; сповільнення провідності через атріовентрикулярний вузол, що знижує частоту шлуночкових скорочень при суправентрикулярних аритміях; підвищення порога для виникнення фібриляції шлуночків.
Антиангінальна (антиішемічна)дія блокаторів β-адренорецепторів зумовлена такими ефектами:
а) зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок сповільнення частоти
серцевих скорочень, зниження АТ та скоротливої здатності міокарда;
б) збільшенням колатерального кровоточу в ішемізованих шарах міокарда
внаслідок подовження періоду діастоли, зниження діастолічного тиску в
лівому шлуночку;
в) антиаритмічною активністю;
г) послабленням токсичних, аритмогенних та метаболічних ефектів
катехоламінів, зниженням концентрації іонів Са++ в ішемізованих
кардіоміоцитах;
д) збільшенням виділення вазодилатаційних та антиагрегаційних факторів
ендотелію – простацикліну і оксиду азоту.
У реалізацію антиангінальної, антиаритмічної та гіпотензивної дії важливий внесок робить антиоксидантний ефект блокаторів β-адренорецепторів, а антиангінальної та гіпотензивної – ще і антиагрегаційний ефект.
Фармакокінетика.Блокатори β-адренорецепторів випускають у формі таблеток та розчинів для парентерального введення. Фармакокінетичні властивості цих препаратів різняться головним чином залежно від таких параметрів, як ступінь
ліпофільності та тривалості дії.
Ліпофільні блокатори (здатні розчинятися у жирах) найбільш швидко і практично повністю всмоктуються в шлунково-кишковому тракті, елімінуються через печінку та краще, ніж гідрофільні проникають через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ). Гідрофільні блокатори розчиняються у воді і не повністю (на 30-70%) всмоктуються у травному тракті, екскретуються (виводяться) головним чином нирками.
Порівняльна характеристика блокаторів β-адренорецепторів
Пропранолол Анаприлін Propranololum Anaprilinumефективний при гіпертонії у молодих і нирковій гіпертонії. Посилення гіпотензивного ефекту спостерігається при поєднанні його з діуретиками, клофеліном.
Побічна дія:можливий бронхоспазм, загальна слабість, запаморочення, серцева недостатність, гіпоглікемія, порушення статевої функції у чоловіків (при тривалому прийомі), сонливість, депресія, диспепсичні розлади (нудота, блювання, біль у шлунку, діарея).
Протипоказання: бронхіальна астма, інсулінотерапія.
Форма випуску: таб. по 0,01 і 0,04; ампули 0,25% р-н по 1мл.
Окспренолол Тразикор Oxprenololза дією близький до анаприліну. Має менш виражену дію на силу і частоту скорочень міокарду. Для лікування гіпертонії застосовують разом з іншими гіпотензивними засобами (діуретиками).
Форма випуску:таб. по 0,02.
Піндолол Віскен Pindololза дією близький до окспренололу. За силою дію декілька уступає анаприліну.
Форма випуску:таб. по 0,005; 0,01 і 0,015; ампули 0,004% р-н по 2мл.
Таб. «Віскальдикс»- піндолол + клопамід.
Атенолол Atenolol -кардіоселективний β1-адреноблокатор. Відрізняється тривалістю дії. Гіпотензивний ефект стабілізується наприкінці 2 тижня. Препарат зменшує викликані стресом некрози міокарда у хворих з черепно-мозковими травмами, не порушує сон, емоційну сферу.
Форма випуску:таб. по 0,1.
Метопролол Спесікор Metoprolol– кардіоселективний β1-адреноблокатор; за дією близький до атенолола. Пригнічує стимулюючий ефект катехоламінів при фізичному та психоемоційному навантаженні.
Форма випуску:таб. по 0,05 і 0,1; ампули 1% р-н по 5мл.
Частота побічних ефектів, особливо таких, як бронхоспазм, гіпоглікемія, синдром відміни, порушення статевої функції, периферичного кровообігу, ліпідного обміну, диспепсичні розлади, значно нижча в разі застосування селективних препаратів, ніж неселективних.
Лабеталол Labetalolмає α1-β1-β2-адреноблокуючу дію. Він знижує периферичний судинний опір, активність реніну та альдостерону, підвищує вміст калію в плазмі.
Застосування:гіпертонія різного ступеню.
Побічна дія:головокружіння, головний біль, нудота, закреп або пронос, відчуття втоми, шкірний свербіж.
Протипоказання:виражена серцева недостатність, атріовентрикулярна блокада.
Фора випуску:таб. по0,1 і 0,2; ампули 1% р0н по 5мл.
Атагоністи Са – блокатори кальцієвих каналів
Механізм дії.Зниження артеріального тиску під впливом цих препаратів відбувається за рахунок гальмування надходження іонів кальцію всередину м’язових клітин судин, в результаті чого знижується їх скоротлива функція і загальний периферичний опір судин. Гіпотензивна дія проявляється тим яскравіше, чим вищий був вихідний тиск.
Фармакодинаміка. В останні роки антагоністи кальцію знайшли широке застосування в різних областях медицини. Широкий спектр їх дії пояснюється тим, що при патологічних станах (ішемії, гіпертензії, гіпоксії і ін.) іони кальцію, особливо при підвищеній їх концентрації, можуть генерувати екстрасистоли, надмірно підсилювати процеси клітинного метаболізму, підвищувати потребу тканин в кисні і викликати різні деструктивні процеси. В таких умовах антагоністи кальцію можуть проявляти патогенетичні фармакотерапевтичні ефекти:
антиаритмічний, антиангінальний, антигіпертензивний. Важливою властивістю антагоністів кальцію є їх здатність зменшувати агрегацію тромбоцитів, підвищувати еластичність еритроцитів, зменшувати в’язкість крові. Є дані про гіполіпідемічні і антисклеротичні ефекти цих препаратів.
Застосування.БКК застосовують для лікування хворих на різні види гіпертензії, зокрема ниркової. Перевагу надають пролонгованим формам препаратів, які краще переносяться і не викликають значних коливань тиску.