 |
|
Групповые формы работы
Групповое вмешательство как малая форма терапевтической помощи получило распространение со времени Второй Мировой войны, когда острая необходимость в психотерапевтической помощи жертвам войны намного превышала число специалистов. Групповые форматы считаются более эффективными, поскольку позволяют одновременно обслуживать больше людей; однако по своим конечным результатам они признаются менее эффективными, чем существующие виды индивидуальной терапии. Прежний взгляд на групповую терапию в последнее время резко изменился (Yalom, 1995). Терапевтические группы по-прежнему считаются достаточно эффективными, однако их использование сместилось в сторону определенных групп пациентов и определенных проблем.
Решение рекомендовать пациенту группу или индивидуальное консультирование должно быть тщательно взвешено. Предложение родителям присоединиться к групповому формату следует основывать на следующих факторах:
1. Родители относительно комфортно чувствуют себя в группе.
2. Они в целом достаточно зрелы и эмоционально стабильны; однако их функционирование временно ухудшилось (Ross, 1964).
3. Они не отличаются чрезмерной поглощенностью собой и не являются монополистами (Yalom, 1995).
4. Они способны выражать, но в то же время хорошо контролировать чувство враждебности (Ross, 1964).
5. Они не являются чрезмерно контролирующими, не страдают мазохизмом или пассивной агрессивностью и не имеют психотических наклонностей (Ross, 1964).
6. Они обладают способностью к сопереживанию, открыты для чужого мнения и руководства.
Групповые форматы чрезвычайно разнообразны: членство в группе может быть открытым или закрытым (например, по полу, по типу нарушений); сама группа — гомогенной или гетерогенной, большой или маленькой; ее руководитель — специалистом или одним из членов группы и так далее. Весьма различаются и цели групп: они могут быть образовательными или терапевтическими (хотя некоторые утверждают, что образовательные группы также носят терапевтический характер), могут предназначаться для родителей, только что узнавших диагноз, для обсуждения жилищных и рабочих условий и проблем взрослых детей, для помощи братьям, сестрам и другим членам семьи и так далее.
Говоря о целях группы, основное различие мы видим между обучением/ предоставлением информации и терапией (Marshak & Seligman, 1993; Seligman, 1993). Обучающие группы сосредоточены на предоставлении семьям информации о нарушениях ребенка и на обучении их различным необходимым навыкам. Кроме того, группы, ориентированные на обучение, сообщают родителям об их законных правах, о том, где можно получить необходимые услуги, где приобрести специальное оборудование, как им пользоваться и т.п. В этих группах родители учатся друг у друга, у руководителя, у приглашенных лекторов. Эта модель предполагает, что семейные проблемы возникают из-за недостатка навыков или информации и что семьи, снабженные четкой и адекватной информацией, преодолевают свои проблемы и начинают функционировать нормально. Кроме того, этот подход предполагает, что эмоции родителей и их способность справиться с ситуацией не представляют проблемы; их внутренних ресурсов вполне достаточно для того, чтобы действовать адекватно.
Хотя группы с профессиональными руководителями удовлетворяют потребности родителей в информации и обучении и помогают обсуждать эмоциональные проблемы, как правило, они редко берут на себя защиту прав семьи и позволяют ей занимать активную позицию (Marsh, 1992). Группы, руководимые самими родителями, напротив, более склонны к предоставлению семье активной позиции и к защите ее прав; в этих случаях специалисты выступают как консультанты, оказывающие техническую помощь или проводящие отдельные, ориентированные на обучение, семинары. Marsh (1992) выступает в защиту сотрудничества специалистов и родителей, которое, по его мнению, может удовлетворить все потребности семей.
Что касается гомогенности, некоторые группы состоят исключительно из родителей детей с одним конкретным расстройством. Родителей приглашают присоединиться к группе только в том случае, если состояние их ребенка подпадает под определенную диагностическую категорию — например, умственной отсталости. Некоторые группы могут состоять и из родителей с детьми, подходящими под более узкую категоризацию — например, с синдромом Дауна. Baus, Let son & Russell (1958) предложили групповую модель для родителей детей с эпилепсией, однако исключили из нее родителей детей, одновременно страдающих другими расстройствами, например церебральным параличом, слепотой, диагностированной умственной отсталостью, тяжелым нарушением слуха, диабетом. Руководители группы чувствовали, что, если родители начнут поднимать на собраниях вопросы, касающиеся всех этих нарушений, групповые дискуссии станут слишком сложными. Однако, поскольку многие виды нарушений сопровождаются другими проблемами, мы хотели бы предостеречь руководителей групп от жесткого использования такой исключающей модели. Ранние групповые программы для родителей детей с физическими нарушениями использовали гетерогенную модель, при которой в группу включались родители детей с самыми разными видами нарушений
(Milman, 1952). Сообщения Baus и коллег (1958) и Milman (1952) отражают разнообразие возможных подходов, однако мы полагаем, что оптимальная модель лежит посередине: следует приглашать в группу родителей детей с определенным типом нарушений, вне зависимости от вариаций и сопутствующих проблем ребенка.
В том, что касается структуры работы группы, описания ограниченной во времени информационно-ориентированной группы родителей детей с эпилепсией, сделанное Baus и коллегами (1958) — вполне разумная модель, которая с успехом используется до сих пор. Hornby (1994) полагает, что идеальное число занятий—6-8 еженедельных, вечерних, двухчасовых встреч. За меньшее число занятий не удается охватить весь необходимый материал и добиться значительного терапевтического прогресса. Большее число занятий требует слишком много времени и утомляет как родителей, так и специалистов. Далее, если встречи происходят реже, чем раз в неделю, родители значительно чаще «выпадают» из группы. Предпочтительны вечерние встречи, на которых могут присутствовать оба родителя. По Hornby, два часа — идеальный срок, в который легко умещаются лекция, последующее обсуждение и обмен мнениями между родителями.
В модели Baus и коллег первые два занятия проводит врач, обсуждающий с родителями медицинские аспекты эпилепсии. Следующие два занятия ведет психолог, обсуждающий поведенческие проблемы детей с эпилепсией и психологические проблемы, связанные с болезнью; наконец, последнее занятие посвящено эмоциональным реакциям семьи на ребенка. В течение всех занятий приветствуются вопросы и обсуждения.
Эту основную модель можно расширять и делать более гибкой, приглашая других специалистов, например:
1. Врача, способного подробно объяснить медицинские аспекты состояния ребенка.
2. Физического терапевта—для обсуждения режима и укрепляющих занятий.
3. Психолога или другого специалиста по психическому здоровью, способного дать совет по решению поведенческих проблем и помочь родителям понять свои эмоциональные реакции.
4. Юриста, рассматривающего юридические аспекты ситуации, опекунство, права родителей, помогающего родителям в истолковании соответствующих законодательных актов.
5. Политика местного или федерального масштаба, с которым можно обсудить местную или государственную политику, связанную с проблемами людей с ограниченными возможностями.
Hornby (1994), первым создавший родительские группы и семинары в Великобритании и Новой Зеландии, так описывает типичную двухчасовую встречу:
19.30-19.45. Начало работы. Подаются чай и кофе; родители неформально общаются со специалистами и друг с другом. 19.45-20.05. Лекция. Специалист читает 20-минутную лекцию на какую-либо интересную для родителей тему.
20.05-21.15. Дискуссия в малых группах. Родители разделяются на небольшие группы и участвуют в обсуждении по теме лекции, а также по другим волнующим их проблемам. Ведущие поощряют родителей высказывать и спокойно обсуждать любые проблемы, заботы и чувства, касающиеся детей и их нарушений.
21.15-21.30. Подведение итогов, «домашние задания», раздача письменных материалов. Родители снова собираются в большую группу, подводят итоги темам, обсуждавшимся в малых группах; руководители объясняют «домашние задания» и раздают письменные материалы, суммирующие содержание лекции.
Эту модель можно расширять и дальше, включая в нее терапевтически ориентированные занятия, посвященные стрессу родителей, умению справляться с ситуацией и эмоциональным реакциям. Может быть, полезно после четко структурированных занятий провести несколько встреч «с открытым финалом», которые позволят родителям открыто выразить свои чувства, достичь душевной близости и закрепить дружбу, сложившуюся в ходе занятий. Как правило, некоторые родители продолжают поддерживать отношения, завязанные в группе, образуя друг для друга неформальную сеть поддержки (Hornby & Murray, 1983).
Группами поддержки могут руководить как специалисты, так и сами родители, в последнем случае — с поддержкой специалистов или без нее (Darling & Darling, 1982; Friedlander & Watkins, 1985). Огромный рост групп поддержки почти для всех видов нарушений зафиксирован документально (Lieberman, 1990; Seligman & Meyerson, 1982). Группы поддержки могут оказывать помощь своим членам несколькими путями:
1. Быстрая идентификация с теми, кто испытывает те же проблемы.
2. Круглосуточная доступность членов группы для помощи в критические периоды.
3. Создание сети друзей, помогающей снизить изоляцию.
4. Бесплатная помощь (или символическая плата).
Кроме того, такие группы предлагают долговременную поддержку, возможность развить полезные навыки и механизмы по работе с ситуацией, среду, в которой можно обсудить свои заботы и проблемы, и, наконец, чувство принадлежности к группе.
В наше время все шире распространяются группы поддержки для братьев и сестер детей с нарушениями. Серьезная оценка эффективности этих групп еще не проводилась, однако клинические сообщения и рассказы самих участников весьма многообещающи (подробнее о братьях и сестрах см. в главе 5). На базе Вашингтонского Университета созданы группы поддержки для отцов, братьев и сестер, дедушек и бабушек (подробнее обо всех этих группах см. в главах 5 и 6), ориентированные в основном на обучение.
Agee, Innocenti и Воусе (1995) сообщают о недавнем исследовании, задачей которого было выяснить, помогает ли участие родителей в группе поддержки снизить стресс. Половине родителей, участвовавших в программе раннего вмешательства, предложили вступить в родительскую группу, ориентированную в основном на обучение. Родители, группами от 8 до 12 человек, встречались на 90-минутных и 120-минутных занятиях раз в неделю, на протяжении 15 или 16 недель. Результаты показали, что родители, как с изначально высоким, так и с изначально типичным уровнем стресса, испытали значительное снижение стресса по сравнению с родителями, не посещавшими группу.
Помимо групп, ориентированных на обучение, и групп поддержки сверстников, Seligman и Meyerson (1982) упоминают еще один подход — терапевтические группы, в которых практикуется исследование собственной психики и обсуждение эмоциональных проблем. Такие группы помогают родителям и другим членам семьи понять собственные чувства и поведение по отношению к члену семьи с нарушениями. Помимо исследования собственных чувств, члены семьи могут изучать общее поведение семьи по отношению к особому ребенку и связанным с ним проблемам. Кроме того, каждому из них помогают осознать, как рождение ребенка с нарушениями повлияло на него лично и на его представления о своем личном будущем.
Большая часть родительских групп, описанных в литературе, сочетает в себе ориентацию на обучение и на терапию (Hornby, 1994; Seligman & Meyerson, 1982). Утверждается, что именно такая модель наилучшим образом отвечает потребностям семьи; однако серьезных исследований, подтверждающих или опровергающих эту точку зрения, не проводилось. Поддержка интегральной модели основана на предположении, что групповой формат должен отвечать всем многообразным потребностям семьи.
Ясно, что цели и содержание занятий группы должны основываться на тщательном изучении потребностей родителей. Возможно, справедливо, что для борьбы со стрессами, неизбежными при воспитании ребенка с особыми нуждами, родителям необходимы как знания, так и эмоциональная поддержка. Семьям нужно знать все характеристики нарушений у ребенка и параметры его потенциального прогресса. Им нужно знать, какие медицинские, образовательные и другие услуги доступны в их районе. Но прежде всего им необходимы понимание и поддержка на их трудном пути, вера в то, что они выполняют важную, необходимую и ценную работу.
Важнейший атрибут групп поддержки — понимание, что негативные эмоции более универсальны и нормальны, чем обычно считают родители. Приведем характерное замечание, высказанное лидеру группы Marsh (1992) одной из участниц группы:
Я познакомилась с матерями, которые чувствуют то же, что и я, — и это было потрясающе. Как ни любим мы наших искалеченных детей, необходимо признать, что всем нам случается испытывать сильное чувство вины, сердиться на детей, чувствовать отвращение к нашей ненормальной жизни и другие негативные эмоции. Подумать только — столько лет я считала, что все это чувствую только я одна! Я уходила с собраний с огромным облегчением, зная, что мои чувства типичны и вполне нормальны, учитывая все, через что прошла наша семья (с. 195).
В последнее время в США (Мои, Jenkins, Justice & Moon, n.d.) и других странах (Hornby, 1994; Hornby & Murray, 1983) стал популярен формат «родительских пар». Впервые он возник в США, но затем распространился в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Великобритании и Ирландии (Hornby, 1994). В этой модели родитель помогает другому родителю на индивидуальной основе. Успех этого подхода зависит от предварительного группового обучения и строгого отбора добровольцев.
О программе, в которой используется эта модель, рассказывают Mott и коллеги. В проекте «Надежда» (Северная Каролина) утверждается, что важнейшую роль в общем развитии ребенка с нарушениями играют определенные факторы окружающей среды. Проект «Надежда» основан на убеждении, что социальная поддержка имеет огромное значение для снижения испытываемого семьей стресса. Другие принципы этого проекта: родители эффективнее учатся другу друга, чем у специалистов; никто не может понять родителя ребенка с нарушениями лучше, чем другой родитель, находящийся в аналогичной ситуации; важно снизить чувство изоляции и дать родителям понять, что другие испытывают схожие проблемы, переживают схожие успехи и неудачи; родителям необходимо свободно выражать гнев, печаль, усталость, ожидания и надежды. Конечная цель проекта «Надежда» — помогать родителям на протяжении всей жизни ребенка, с момента постановки диагноза. Это долгосрочный проект, включающий в себя как обучающие, так и терапевтические элементы.
Родители-добровольцы проходят тщательную проверку; из них отбираются люди, обладающие следующими качествами:
1. Принятие и положительная оценка собственного ребенка.
2. Интерес и свободное время для контактов с другими родителями.
3. Готовность участвовать в общих учебных занятиях.
4. Терпимость к ценностям и чувствам других родителей, которые могут отличаться от их собственных
5. Понимание реакций семьи на ребенка с нарушениями.
6. Готовность помогать родителям, ребенок которых страдает иным типом нарушений, чем их собственный.
Лидеры групп, обучающие участников проекта, должны: 1) быть знакомы с различными типами нарушений и их влиянием на семью; 2) хорошо знать доступные услуги и ресурсы и 3) обладать навыками эмпатии и уметь передавать эти навыки другим (это качество рассматривается как наиболее важное).
Двухдневное обучение родителей включает в себя: 1) знакомство с потребностями родителей, чьи дети страдают иными типами нарушений, чем их собственные; 2) базовые указания и советы по эмпатическому общению и 3) предоставление конкретной информации о различных состояниях и доступных ресурсах.
Hornby (1994), импортировавший программу «родительские пары» в Новую Зеландию и Великобританию, указывает, что родители, принимающие участие в программах, должны подвергаться тщательному наблюдению, цель которого — понять, смогут ли они выполнять свою задачу без серьезных проблем. Нужно помнить, что родители часто испытывают сильный стресс, при котором дополнительное бремя чужого стресса может оказаться для них непосильным. Автор отмечает, что иногда родитель, принятый в программу, затем бывает вынужден уйти в результате недостатка навыков общения или неразрешенных эмоциональных проблем. Он добавляет, что родители, прошедшие обучение, регулярно собираются вместе для дополнительных занятий и обсуждения проблем, возникающих при их контакте с другими родителями. Подробное описание рекрутирования, отбора и обучения добровольцев можно найти в книге Hornby (1994) Counselling in Child Disability: Skills for Working with Parents.
Как мы уже отмечали в главе 1, полезными понятийными конструкциями являются семейная и экологическая модель. Помимо этого, можно отметить развивающуюся в последнее время особую заботу об индивидуальном благополучии братьев и сестер (см. главу 5). В семьях, где имеется ребенок с особыми нуждами, его здоровые братья и сестры порой не получают адекватной родительской заботы и внимания, поскольку все силы родителей уходят на их больного брата/сестру. Как мы показали в главе 5, некоторые братья и сестры особых детей живут и развиваются вполне нормально, но другие — нет. Одни групповые модели для братьев и сестер предназначены для тех, кто уже имеет проблемы, другие ставят своей целью предотвратить возникновение проблем в будущем.
Группы для братьев и сестер имеют те же цели, что и описанные выше группы для родителей. В этих группах братья и сестры учатся лучше понимать состояние своего брата/сестры, этиологию и прогноз его нарушений, узнают, что другие братья и сестры особых детей испытывают схожие чувства и имеют дело со схожими проблемами. В этих группах братья и сестры имеют возможность свободно выражать и изучать свои противоречивые чувства, любовь и ненависть; говорить о своем страхе перед нарушениями; обсуждать тяжелые социальные ситуации, связанные с нарушениями у брата/сестры, и беспокойство о своем будущем. Братьям и сестрам нужно безопасное место, где они могут свободно обсуждать свои чувства вины и гнева, свое представление о том, как влияет эта ситуация на их семью и как наличие брата/сестры с особыми нуждами может повлиять на их выбор профессии (Meyer D.J. & Vadasy, 1994).
При создании группы поддержки для братьев и сестер необходимо учитывать следующие параметры:
/. Гетерогенность или гомогенность группы по возрасту. Нужно иметь в виду, что возрастная разница в 2-3 года для детей и подростков чрезвычайно существенна.
2. Гетерогенность или гомогенность группы по типу или тяжести нарушений. Можно предположить, что гетерогенные группы во многих отношениях намного эффективнее гомогенных.
3. Действия, отражающие цели и задачи группы. Некоторые группы сосредоточиваются на информировании и досуге, другие уделяют первоочередное внимание выражению и исследованию чувств. Возможно, все эти задачи имеют значительную ценность.
4. Практические вопросы. Продолжительность занятий (необходимо учитывать возраст детей и планируемые мероприятия), длительность существования группы: некоторые группы краткосрочны и предполагают четко распланированные занятия, другие существуют долгое время и не имеют подробного плана занятий.
5. Необходимы ли неформальные встречи? Они могут помочь братьям и сестрам особых детей «раскрыться» и выразить свои чувства свободнее и полнее, чем в обстановке формальных занятий.
6. Информационное содержание. Какая информация может быть полезна для братьев и сестер особых детей?
7. Руководство. Вести группу должны люди, имеющие некоторый опыт как в вопросах нарушений развития, так и в руководстве группами.
8. Материалы для обсуждения. В ходе занятий могут использоваться письменные материалы для последующего обсуждения. При подборе материалов необходимо учитывать возраст участников.
Модель группы для братьев и сестер, созданная Reynolds и Zellmer (1985) — это пример структурированных, ограниченных во времени групповых занятий. Группу ведут совместно социальный работник и преподаватель для дошкольников. Общее количество занятий — 6, периодичность — раз в неделю, продолжительность — 1 час, возраст участников — от 7 до 14 лет.
Первое занятие. На первое занятие участники приносят семейные фотографии и рассказывают о себе и своих семьях.
Второе занятие. Тема второго занятия: «Что такое особые потребности?» Идет разговор о том, что каждого человека можно в той или иной степени, в том или ином смысле назвать «человеком с особыми потребностями». Также обсуждаются медицинские проблемы братьев и сестер участников.
Трети занятие. Члены группы «играют» в «особые потребности», чтобы научиться ставить себя на место своих братьев и сестер.
Четвертое занятие. На этом занятии обсуждается вопрос: что значит быть братом или сестрой особого ребенка? Для обсуждения можно использовать книги, статьи, дневники, написанные братьями и сестрами людей с особыми нуждами.
Пятое занятие. Братья и сестры обсуждают свои чувства и пути работы с ними. Идет речь о том, что все чувства имеют свою ценность, и даже «плохие чувства» не так плохи, как о них обычно говорят. Используются ролевые игры, в которых разыгрываются проблематичные ситуации.
Шестое занятие. Заключительное занятие, на котором подводятся итоги. Проводится в неформальной обстановке, с угощением.