Шатинський Богдан І.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1. Гемолітичні анемії: класифікація, патогенез , клініка, діагностика, диференційна діагностика,

2. Сучасні принципи лікування гемолітичних анемій.

3. Гіпо- та апластичні анемії: патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика.

4. Сучасні підходи до лікування гіпо- та апластичних анемій.

Ключові слова: гемолітична анемія, апластична анемія, спадковий сфероцитоз, гемоліз, гіперспленізм.

Гемолітичні анемії.

Спадкові та набуті.

Спадкові:

- еритроцитарні мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, акантоцитоз);

- еритроцитарні ферментодефіцити (пентозомонофосфатний шунт, гліколіз, обмін глутатіону);

- дефект структури і синтезу білка гемоглобіну (гемоглобінопатії).

Ідельсон пропонує в групі імунних гемолітичних анемій виділити шість підгруп: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні з антитілами до антигенів еритроцитів периферичної крові, аутоімінні з антитілами до еритрокаріоцитів кісткового мозку, аутоімунні панцитопенії (антитіла та імунні лімфоцити до стовбурових клітин кісткового мозку).

Серед спадкових гемолітичних анемій виділяємо 10 синдромів з домінантним типом успадкування, 29 – з рецисивним і 7 фенотипів, що передаються по спадковості з Х-хромосомою.

Спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шафара) – гемолітична анемія, в основі якої є функціональні та структурні зміни еритроцитарних мембран. Аутосомно-рецисивний тип успадкування, можливо зв’язаний з мутацією 8 пари хромосом.

Патогенез: підвищена осмотична резистентність еритроцитів, елімінуюча роль селезінки у відношенні сфероїдальногозмінених еритроцитів.

У хворих виявлено дефіцит спектрину, який корелює з тяжкістю захворювання. Однак вважають, що основне значення в генезі сфероцитозу має втрата еритроцитами ліпідів, в результаті чого скорочується поверхня мембрани. Еритроцитам при цьому властиві такі особливості метаболізму:

- підвищений аутогемоліз, який частково корегується глюкозою і АТФ;

- підвищена швидкість гліколізу;

- підвищена швидкість транспорту натрію через клітинну мембрану;

- підвищена втрата холестерину середовищі з глюкозою;

- прискорена рівномірна втрата ліпідів (холестерину та фосфоліпідів) у середовищі без глюкози.

У селезінці еритроцитам наносяться ушкодження і через 2-3 пасажі через неї наступає лізис, фагоцитоз еритроцитів. Фагоцитарна гіперактивність селезінки в свою чергу викликає гіперплазію її і подальше підвищення її фагоцитарної активності. Отже, при генетичних дефектах еритроцитів у організмі виникають умови, при яких ці дефекти поглиблюються і реалізується гемолітичний криз:

- сферична форма еритроцитів;

- підвищена осмотична резистентність;

- порушення клітинного метаболізму;

- порушення загальних функцій мембрани;

- аномалії переносу ліпідів і електролітів;

- порушення фософрилювання протеїнів мембрани та специфічні порушення складу і взаємодії протеїнів мембрани.

Гемоліз веде до гіпоксії, анемії, гіперцелюлярної реакції кісткового мозку з викидом у периферичну кров незрілих еритроїдних клітин та посиленої секреції і виділенню жовних пігментів.

Клініка може проявлятись у періоді новонародженості, однак найчастіше у віці з 3-15 років. Чим швидше діти починають хворіти, тим тяжчий перебіг. Частіше хворіють хлопчики.

Стан дитини визначається періодом захворювання. Криз підвищена втома, головокружіння, болі голови, зниження апетиту, болі живота, виражена блідість, жовтяниця. При цьому має місце внутріклітинний тип гемолізу, в зв’язку з чим основними клінічними симптомами є блідість, жовтяниця, спленомегалія. Звертають увагу множинні стигми дизембріогенезу. Криз часто провокують вірусні, бактеріальні інфекції, психічні травми.

Клініка, перебіг кризу визначаються ступенем анемії та екскрецією жовчі. При кризі відмічається підвищення температури тіла, адинамія, диспептичні прояви (нудота, блювота, діарея). М.б. болі голови, головокружіння. Грізним симптомом є поява судом. З боку серцево-судинної системи: поширення границь серцевої тупості, тахікардія, функціональний систолічний шум. Гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки. Селезінка щільна, гладка, болюча (периспленіт). Кал і сеча інтенсивно забарвлені.

Виділяємо три форми захворювання:

Легка форма у 25% випадків. Анемії немає. Гемоліз, спленомегалія виражені слабо. Середньотяжка форма у 2/3 хворих.

Анемія легка чи середнього ступеня важкості, некомпенсований гемоліз та жовтяниця, які часто провокуються вірусною інфекцією. Виражена спленомегалія.

Тяжка форма: виражена анемія, яка вимагає повторних гемотрансфузій, можуть розвиватись апластичні кризи, уповільнюються ріст, розвиток дитини.

Діагностика. Генеалогічний анамнез, клініка.

Лабораторні дослідження: гемограма з ретикулоцитами (8-10 до 50-60%), м.б. нормоцити.

Осмотична резистентність еритроцитів (у тяжких випадках гемоліз є у фіз. р-ні).

Мієлограма: співвідношення лейкоцитарного і еритроцитарного ростків 1:2 проти 4:1 в нормі.

Проба Кумбса від’ємна.

Підвищений вміст білірубіну за рахунок непрямого.

Перебіг хвилеподібний.

Інколи перебіг кризу атиповий по типу арегенеративного. Особливістю арегенераторних кризів є:

- спостерігаються у дітей віком 3-11 років і триває 4-14 днів;

- гострий початок: різка адинамія, слабість, болі голови, непритомність;

- наростає блідість шкіри без жовтяниці шкіри і слер;

- збільшення селезінки незначне і не відповідає тяжкості анемічного кризу;

- тяжка анемія, гіпохромна;

- на висоті кризу немає ретикулоцитарної реакції до повного їх зникнення у периферичній крові; у деяких дітей м.б. тромбоцитопенія;

- пригнічується функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка.

- Останнє пояснюється декомпенсацією еритропоезу в результаті посиленого розпаду еритроцитів і гальмівного впливу селезінки на кістковий мозок (вторинний гіперспленізм), що підтверджується розвитком не тільки анемії, але і лейкопенії і тромбоцитопенії.

Диференціальний діагноз.

Новонароджені:

- ГХН;

- атрезія жовчевивідних щляхів;

- ВЦІ;

- сепсис.

Старші діти (грудний вік):

- вірусний гепатит;

- аутоімунна і неаутоімунна гемолітичні анемії.

Старші діти:

- спадкові кон’юнгаційні жовтяниці;

- хронічний гепатит;

- біліарний цироз печінки;

- мієлопроліферативні захворювання;

- ідіопатичний гемосидероз легень.

Основні патологічні синдроми під час кризу:

- анемія – гіпоксія;

- набряк – набухання головного мозку;

- гіпербілірубінемія;

- порушення гемодинаміки;

- ацидоз, гіпоглікемія.

Лікування: Госпіталізація під час кризу. Дієта 5^а, ліжковий режим. Оксигенотерапія. Посиндромна терапія. Набряк мозку: манніт 15% в/в, лазікс. Покращення мікроциркуляції – реополіглюкін 10 мл/кг. ГНН – гемодіаліз. Використання глюкокортикоїдів є неоправданим. При виході із кризу – жовчегінні, гепатопротектори. В ремісії (при відсутності гемолізу) дитина лікування не вимагає. Методом вибору є спленектомія. Оптимальний вік для спленектомії - 4-5 років. Спленектомія у ранньому віці проводиться при тяжкому перебігу кризів, безперервно рецидивуючому перебігу, арегенераторних кризах.

Клінічний ефект є вже у перші години після операції: підвищується рівень еритроцитів, гемоглобіну, анемія зникає до кінця 1-го місяця, число ретикулоцитів нормалізується на 7-10 день. Показники білірубіну нормалізуються на 5-7 день. Після спленектомії утримується мікро- і сфероцитоз, знижена осмотична резистентність еритроцитів. У новонароджених несприятливим моментом перебігу є розвиток ядерної жовтяниці. При ранньому початку і тяжкому перебігу захворювання може розвинутись жовчекам’яна хвороба, гемосидероз паренхіматозних органів, хронічний гепатит, цироз печінки.