 |
|
Апластичні, гіпопластичні анемії.
Апластична анемія (АА) – порушення гемопоезу, яке характеризується редукцією еритроїдних, мієлоїдних і мегакаріоцитарних елементів кісткового мозку і панцитопенією у периферичній крові.
Гіпо-, апластичні анемії (ГА, АА) є вроджені і набуті. Набуті ГА розвиваються під впливом радіаційного опромінення, медикаментів, вірусно-бактеріальної інфекції. Медикаментозні: протимікробні препарати, протисудомні, антитиреоїдні, антигістамінні, аналгетики, препарати для лікування цукрового діабету. Однак у генезі ГА основна роль належить ураженню поліпотеніної стовбурової клітини, імунна депресія, ураження клітинного мікрооточення. При цьому час життя еритроцитів укорочений, доля утилізованого заліза кістковим мозком знижена.
Мієлограма: гальмування процесів проліферації і диференціації клітин еритроїдного ряду, а також руйнування еритроїдних клітин у кістковому мозку. Мають місце хромосомні аберації. В окремих хворих виявлено знижений вміст в еритроцитах певних ферментів (гексокіназа, глютатіонредуктаза, Г-6ДГ), підвищений вміст НвF (останнє розцінюється як компенсаторна реакція організму на гіпоксію – синтез Нв А здійснюється 72 години, НвF – 24 години), порушений обмін нуклеїнових кислот.
Знижене число гранулоцитів до 0,2х109/л і < з порушенням їх функції. Значні зміни в структурі лімфоїдного пула (в периферичній крові незвичайні клони Т-лімфоцитів і підвищеною їх супресорною функцією). Знижений вміст і біологічні властивості факторів природнього імунітету (лізоцим, β- лізини, гуморального імунітету (Іg A, M, G).
Тромбоцитопоез: зменшення числа мегакаріоцитів у кістковому мозку і морфологічні порушення, в результаті чого знижена кількість тромбоцитів у периферичній крові укорочена тривалість їх життя.
Зниження темпів проліферації і диференціації, жирова трансформація кісткового мозку, гемоліз, постійне руйнування еритроцитів, які вводимо при гемотрансфузіях, гіпоксія ведуть до нагромадження в організмі заліза. Вміст заліза у сироватці крові в межах нормальних величин або підвищений, коефіциєнт насичення сидерофіліну залізом підвищений. В розгар (під час розпалу) захворювання у сироватці крові підвищений вміст міді і активність церулоплазміну.
Окисні процеси в організмі знижені. Важливо відмітити, що мають місце атрофічні зміни гіпофізу, кори наднирників, вілочковій, щитоподібній залозах, гіпоплазія яїчок і яйників, особливо при анемії фанконі. Генез змін у нейроендокринній системі неясний. Деякі з них розвиваються як результат гіпоксії і порушень метаболізму. Вміст еритропоетину в крові підвищений, що свідчить про порушення утилізації кістковим мозком. В той же час у селезінці виявлено інгібітор еритропоетину. Час життя аутологічних еритроцитів знижений.
І. Спадкові гіпопластичні анемії (ГА):
1. Із загальним ураженням гемопоезу:
а) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу і вродженими вадами розвитку
(анемія Фанконі);
б) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку
(анемія Естрена-Дамешека);
ІІ. Спадкова парціальна ГА з вибірковим ураженням гемопоезу (анемія Блекфена-
Дайемонда).
Набуті ГА, АА.
Із загальним ураженням гемопоезу: гостра АА, підгостра ГА, хронічна ГА,
з вибірковим ураженням гемопоезу (еритропоезу) парціальна, чиста набута червоноклітинна ГА.
Усі хвори з АА розділені на дві групи:
Важка форма (гранулоцити 0,2-0,5х109/л, тромбоцити < 20х109/л, ретикулоцити <1% (після корекції на норм. Нt), у мієлограмі > 65% гемопоетичні клітини.
Зверхважка форма АА: нейтрофіли <0,2х109/л, помірно важка: нейтрофіли 0,2-0,5х109/л.
Спадкові ГА: 25% ГА, АА.
АА Фанконі:
Клінічна маніфестація у віці 4-10 років, може бути і на першому році життя.
Характерно:
- хромосомні мутації;
- хворіє кілька дітей в сім’ї;
- діти народжуються доношеними із ЗВУР (м.т. <2500-2900, Р- < 48 см, множинні аномалії кісткового скелету, кістковий вік відстає від паспортного на 2-5 років;
- множинні стигми дисембріогенезу;
АР внутрішніх органів (нирок, серця, мікрофтальмія, вроджена глухота, косоокість, птоз, міопія);
- діти відстають у фізичному, психомоторному розвитку та розвитку статичних функцій;
- нейроендокринні порушення (недостаток тропних гормонів гіпофізу – СМТ, ТТ, АКТГ);
- високий інфекційний індекс;
- дифузна бронзово-коричнева пігментація шкіри: частіше до гематологічних симптомів, може бути одночасно з останніми. Більше виражена пігментація у природних складках. Рідко на слизових (порушення обміну меланіну);
- трофічні зміни шкіри і придатків;
- міокардіодистрофія,
- гіпоплазія селезінки;
- порушення детоксикаційної функції печінки;
- може бути АР шлунково-кишкового тракту, можливі шлунково-кишкові кровотечі;
- мікроцефалія, зниження інтелекту;
- астенічний синдром.
В результаті прогресуючої гіпоплазії кісткового мозку розвивається анемія нормо- або гіперхромна, пойкілоцитоз, макроцитоз. Нормобласти в крові відсутні або по 1-2 на 100 лейкоцитів. Може бути базофільна зернистість нормо-, еритробластів.
Ретикулоцити: зразу 2-2,5%, однак не є адекватним стадії анемії і це виявляється в зростанні еритропенії. В термінальній стадії ретикулоцити у периферичній крові відсутні або 0,3-0,5%. Може бути скритий гемоліз (знижена осмотична резистентність еритроцитів). Лейкопенія стійка і максимально виражена у термінальній стадії захворювання (0,1х109/л). Наростає тромбоцитопенія. ШОЕ 30-80 мм рт. ст.
Мієлограма: число плазмених клітин збільшено до 5-7%, ліпофаги, ретикулярні клітини. Число бластів у межах нормальних величин. Згасає гранулоцитарний росток.
ГА Естрена-Дамешека.
- Зустрічається рідко, аутосомно-рецисивний тип успадкування.
- Клініко-гематологічна картина анологічна АА Фанконі, але без АР.
- ГА Блокфена Дайємонда.
- Клінічна маніфестація у віці 1-3 місяців.
- Діти народжуються доношеними з нормальною масою і ростом.
- Блідість шкіри, слизових з народження.
- Психомоторний розвиток не порушений. Симптоми гіпоксії при Нв < 60г/л.
- М.б. МАР: волосся типу “паклі”, курносий ніс, товста верхня губа, гіпертелоризм. Відставання у фізичному розвитку.
- 5-6 років: в результаті гемосидерозу сірий відтінок шкіри появляється зразу у природніх складках, надалі генералізовано.
- Немає геморагічного синдрому.
- Гемосидероз дає симптоми міокардіодистрофії.
- Периферичні лімфовузли нормальні.
- Невеликі крововиливи у термінальній стадії (тромбоцитопенія).
- Сплено-, гепатомегалія. При покращенні гематологічної картини розміри печінки і селезінки зменшуються (до входу в малий таз).
- Кістковий вік відстає на 4-5 років, запізніла зміна зубів, карієс.
- Анемія а-, гіпорегенераторна (ретикулоцити 0-0,1%), Нв – до 14г/л, нормо-, гіперхромна.
Анізоцитоз, незначний пойкілоцитоз. Можливі гемолітичні кризи. Число лейкоцитів, тромбоцитів нормальне, при інфекції може бути лейкоцитоз. Після приєднання гемосидерозу швидко розвивається лейко-, тромбоцитопенія. Лейкоцитарна формула в межах вікової норми, окрім еозинофілії.
Мієлограма: зменшення клітинного складу еритроїдного ростка з перших етапів захворювання. Гранулопоез не порушений, може бути еозинофілія, дисоціація дозрівання ядра і цитоплазми. Ремісії кілька місяців - роки.
Приєднання гемосидерозу і вторинної інфекції може бути причиною смерті.
Набута АА із загальним порушенням гемопоезу.
Гостра АА у дітей буває рідко. Початок гострий, бурхливий, швидко наростає панцитопенія, різко виражений геморагічний синдром. Гіпертермія (гектична гарячка). Виразково-некротичні зміни слизових. Нейтро-, тромбоцитопенія, падає вміст Нв і еритроцитів. В термінальному періоді у периферичній крові появляються ретикулярні клітини, вільні ядра, плазматичні клітини. Прогресуюча апалазія кісткового мозку проявляється його гіпоклітинністю, дедукцією усіх ростків гемопоезу, збільшенням числа плазматичних клітин, відносним збільшенням числа лімфоцитів. У термінальній стадії мієлрограма – серозно-кров’янистий вміст з одинокими клітинами. Смерть наступає через 4-8 тижнів від початку клініко-гематологічних проявів при симптомах серцево-судинної недостатності, аплазії кісткового мозку, геморагічного синдрому.
Набута підгостра ГА.
Крововиливи на шкірі, кровоточивість з носа, ясен. Геморагічний синдром наростає. Субфебрильна температура тіла. Периферичні лімфовузли, печінка, селезінка не збільшені за весь час захворювання. Поступово наростає панцитопенія, прогресивно зменшується клітинний склад кісткового мозку. Зменшення клітин еритроїдного ростка супроводжується появою мегалобластів. Зникають мегакаріоцити. Час життя дітей 3-13 місяців.
Набута хронічна ГА.
Провокується вірусно-бактеріальною інфекцією, вакцинаціями, протимікробними препаратами. Однак у 50% випадків розвивається на фоні повного здоров’я.
Поступово наростає астенічний синдром, зниження апетиту, блідість шкіри, слизових, геморагічний синдром. Трофічні зміни шкіри, лмимфовузли не збільшені, міокардіодистрофія. Незначна гепатомегалія. В термінальній стадії може бути гематурія, крововиливи в мозок, сітківку ока.
Анемія, нормохромна, гіпорегенераторна. Число ретикулоцитів зразу збільшено, поступово зменшується до повного зникнення. М.б. анізо-, пойкілоцитоз. В крові зростає доля плазматичних клітин до 1-3%.
Мієлограма: клітинний склад поступово зменшується до повного зникнення, однак не однаково згасають усі ростки кісткового мозку. Прогресуюча аплазія кісткового мозку веде до розвитку геморагічного синдрому, тяжкої гіпоксії, інфекційних ускладнень, від яких дитина помирає.
Лікуванняапластичної анемії.
1. Глюкокортикоїди, андрогени, анаболічні стероїди.
2. Спленектомія.
3. Трансплант кісткового мозку.
4. Замісна терапія препаратами крові.
5. Трансплант клітин фетальної печінки людини.
Глюкортикоїди, антилімфоцитарний γ-глобулін, цитостатики направлені на ліквідацію патологічних клонів лімфоцитів, які гальмують гемопоетичні клітини-попередники.
Андрогени, анаболіки – відновлюють нормальний гемопоез.
Лікування:
- гострий період;
- спленектомія;
- відновна терапія у післяопераційному періоді;
- диспансерне спостереження.
- Гормони:1,5 –2 мг/кг 3-4 тижні з поступовимзниженням дози до відміни. При недостатньому ефекті – 3-4 мг/кг + переливання препаратів крові (еритроцитів).
- Спленектомія – перші 1-3 місяці від початку захворювання.
- Трансплантація кісткового мозку – оптимально 1-2 місяці захворювання. При резистентності до преднізолону (кількість гранулоцитів не досягає 2х109/л, тромбоцити до 30х108\л) – антилімфоцитарний глобулін 40мг/кг д.д. 4 дні. Ефект позитивний: Лімфоцити > 2х108/л, тромбоцити >100х108/л, Нt>0,37 з відновленням клітинного складу кісткового мозку до 50%.