 |
|
Принципи обстеження дівчаток. Передусім, у батьків уточнюють скарги, анамнез захворювання дитини, оглядають зовнішні статеві органи, промежину, ділянку заднього проходу.
У дівчаток оглядають внутрішні поверхні великих статевих губ, переддвір`я піхви, дівочу пліву, зовнішній отвір сечовипускного каналу.
З метою визначення характеру і ступеню розповсюдженості запального процесу в піхві і піхвовій частині шийки матки проводять вагіноскопію. Обережно досліджують слизову оболонку прямої кишки.
Урогенітальна інфекція у дівчаток і дівчат-підлітків може уражувати сечовидільний канал, шийку матки, пряму кишку.
Забір матеріалу для лабораторного вивчення проводять відповідно локалізації запального процесу. Для виявлення мікроорганізмів використовують виділення і зішкріб слизової оболонки сечовидільного каналу, які отримують за допомогою жолобкуватого зонду. Таким же чином беруть матеріал із піхви, при цьому інструмент вводять вздовж її задньої стінки до задньої частини склепіння. Матеріал з шийки матки для лабораторного дослідження звичайно отримують за допомогою тампнону або зішкрібу. При ураження передвір`я піхви беруть мазок із борозенки між дівочою плівою і малими статевими губами або роблять зішкріб з цієї ділянки.
Полімікробна етіологія запальних захворювань геніталій.
В етіології запальних захворювань геніталій (ЗЗГ), які мають полімікробний характер, беруть участь як аеробні, так і анаеробні мікроорганізми, при чому останні відіграють особливо важливу роль в розвитку прогресуючих форм захворювання. Існує певний синергізм у відношеннях між аеробами та анаеробами при запальних захворюваннях геніталій.
Більше 40 видів мікроорганізмів можуть викликати ЗЗГ як у жінок, так і у дівчаток. Аеробні органзми виділяють в 24-75%, а анаеробні – в 37-82,5% випадків.
Полімікробну природу гострих запальних захворювань органів малого тазу (взомт) підтверджують дослідження різних авторів, в яких від кожної хворої виділяли 2,3-3,9 анаеробних і 1,5-4,3 аеробних культур.
У хворих з хронічним ЗЗГ привалюють анаеробні мікроорганізми, такі як пептококи, пептострептококи, фузобактерії і бактероїди.
Одною із причин ЗЗГ у дівчаток можуть бути гонококи. Часто при виявленні гонококів в матеріалі із піхви виявляється, що в процес залучені ще декілька аеробних і анаеробних мікроорганізмів, тому і при лікуванні ЗЗГ гонококової етіології необхідно перевіряти активність препарату проти анаеробів, який призначається.
Вульвовагініт
Класифікація вульвовагінітів у дітей:
За етіологією:
А. Неінфекційні:
· Механічні (інорідне тіло, мастурбація, порушення гігієни);
· Хімічні;
· Термічні;
· Алергічні:
А) лікарські;
Б) аліментарні.
· Гельмінтозні.
Б. Інфекційні:
· Бактеріальні (стафілокок, ентерокок, гемолітичний стрептокок, клостридії, клебсієли, вульгарний протей, синьогнійна паличка, хламідії та ін.)
· Трихомонадні;
· Грибкові;
· Вірусні;
· Гонорейні.
За характером супутнього захворювання:
А. Неінфекційні захворювання (ожиріння, ексудативний діатез, захворювання крові, цукровий діабет, захворювання нирок, серця, печінки, ендокринної системи, порушення обміну).
Б. Інфекційні захворювання (скарлатина, дифтерія, грип, отит, тонзиліт, пієлонефрит, ГРВІ, інтоксикація, хронічна екстрагенітальна інфекція, захворювання лор-органів та сечовивідниз шляхів).
В. Захворювання статевих органів (ерозії шийки матки, пухлини доброякісні і злоякісні).
За клінічним перебігом:
· Гострі;
· Підгострі;
· Рецидивуючі.
Клініка. Гострий вульвовагініт виникає при попаданні збудників інфекції на пошкоджену слизову оболонку (опрілість, подразнення при механіній дії, термічні і хімічні опіки), внаслідок змачування вульви інфікованою сечею, а також при наявності інорідного тіла в піхві. Вульвовагініти неінфекційного походження існують короткий час. Швидко виникає "заселення" мікробами вогнищ первинного неінфекційного ураження.
Основними симптомами захворювання є свербіж, печія, біль в ділянці зовнішніх статевих органів, витікання з піхви слизово-гнійного вмісту. Ці симптоми гострої стадії погіршують загальний стан дітей, діти стають плаксивими, дратівливими, порушується сон, апетит.
При огляді видімічається гіперемія і набряк великих та малих статевих губ, іноді розповсюджується на ділянку промежини та стегон.
Уточнити діагноз гостроого вульвовагініту дозволяє метод вагіноскопії, який особливо необхідний при підозрі на інорідне тіло в піхві. Для встановлення кінцевого діагнозу необхідно взяття мазів з піхви, уретри, цервікального каналу.
Типи піхвових мазків:
І тип - відображає норму. Він характеризується малою кількістю лейкоцитів, переважно гранулоцитів; фагоцитоз не виражений. Вміст лейкоцитів у дівчинки в віці від 1 до 3 років не перевищує 1-5 в полі зору; в 4-6-річному - 1-7; в 10-15-річному - 1-10. Кількість клітин злущеного епітелію в дошкільному віці також коливається від 4-5 в полі зору до 5-7 - в препубертатну фазу і 10-15 - в пубертатну. Мікрофлора незначна і представлена в основному грампозитивними коками, диплококами. Паличка Додерлейна іноді зустрічається у дівчаток в віці від 1 до 3 років, в більш частому віці вона майже не виявляється.
ІІ тип - може зустрічатись при відсутності клінічної картини запального процесу, однак говорить про загрозу запалення. Вміст лейкоцитів такий же, як і при I типі. Слиз в помірній кількості, виділення негнійні. Лактобактерії, як правило відсутні. Характерна наявність значної кількості умовно-патогенної і патогенної мікрофлори при відсутній абонезначно вираженій клінічній картині запалення статевих органів.
ІІІ тип - супроводжує клінічно виражене запалення статевих органів (вульвовагініт). При цьому лейкоцити представлені нейтрофілами і макрофагами, їх кількість перевищує 15 в полі зору. Фагоцитоз виражений. Кількість слизу значна (2+…3+). Кількість злущених клітин сягає 15-20 і більше. Лактобактерії відсутні.в значній кількості виявляється умовно-патогенна і патогенна флора. Характер виділень слизово-гнійний, гнійний, іноді з домішками крові.
Лікування повинно проводитись з урахуванням основної причини захворювання. При наданні першої допомоги не завжди вдається її визначити, тому терапія на перших етапах, як правило, симптоматична. Дл яліквідації набряка, гіперемії вульви, зменшення свербіжу, печії в ділянці піхви і зовнішніх статевих органів використовують різноманітні дезінфікуючі розчини, які застосовують у вигляді примочок, сидячих ваночок. В теперішній час використовують, крім загальноприйнятих (розчини перекису водня, ромашки, шалфею, евкаліпту, фурациліну), наступні препарати:
· Мікроцид;
· Поліміксину М сульфат у вигляді розчину, який готують безпосередньо перед вживанням з розрахунку 10-20 тис. Од на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, і мазі (20 тис. Од на 1 г вазеліну);
· Граміцидін (водний розчин готують з вмісту ампули 2% спиртового розчину шляхом розведення на 100-200 мл дистильованої води);
· Хлоргексидин 1% розчин, який готують з вихідного 20% розчину;
· Сангвіритин застосовується зовнішньо у вигляді 1% лініменту;
· Хлорфіліпт (2% масляний розчин)
Місцеве застосування мазей, які містять антибіотики, поєднують з вживанням антибіотиків всередину (тетрациклінова, еритроміцинова, олететринова та ін.).
Одночасно з антибактеріальною терапіє необхідно проводити лікування основного або супутнього захворювання. Велике значення повинно приділятись підвищенню опору організму (вітамінізація, УФО, загартовування, лікувальна гімнастика, адаптогени).
При виявленні специфічних збудників терапія повинна проводитись відповідна. При трихомонозі - метронідазол, тінідазол, октилін. При грибковому вульвовагініті - 20% розчин натрію тетрабората в гліцерині, амфоглюкамін, леворинова амфотерицинову та декамінова мазі, мікозолон, гінопрепаріл 150, пімафуцин, гіно-травоген та ін. Мікоплазменний та хламідійний вульвовагініт лікують антибіотиками широкого спектру дії.
Неспецифічні вагініти (НВ) – інфекційно-запальні захворювання піхви, які обумовлені дією умовно-патогенних мікроорганізмів (Е.coli, стрептококів, стафілококів та ін.).
Вульвовагініти неінфекційної етіології існують недовго. На їх фоні відбувається колонізація піхви мікроорганізмами і виникає інфекційний вульвовагініт.
Виникненню вагініта сприяють порушення трофіки тканин піхви, викликані загальними і місцевими причинами. Частіше всього зустрічаються дві форми запалення піхви – vaginitis simplex (серозно-гнійний вагініт) і vaginitis granularis (дифузний вагініт).
За клінічними проявами розрізняють вульвовагініти: гострі – до 1 місяця; підгострі – до 3 місяців; хронічні (рецидивуючі) – більше 3 місяців.
Гострий вульвовагініт часто перебігає з вираженим больовим синдромом, дизуричними явищами, які викликають неспокій дитини, плач під час сечовипускання, гостру затримку сечі. Дівчатка більш дорослі відмічають болючість і утруднення при ході, біль при сечовипусканні. Іноді дівчатка неправильно вказують локалізацію болю – внизу живота або в верхній частині ніг замість ділянки статевих органів. Також скаржаться на свербіж в ділянці присінку піхви, обумовлений подразнюючою дією витікаючих білей; відчуття печії, тиску, важкості і жару в статевих органах і малому тазу.
Внутрішнє обстеження або введення дзеркал неможливо внаслідок болючості і набряклості піхвових стінок. Також через больовий синдром стають неможливі статеві зносини.
Хронічний вульвовагініт частіше перебігає із незначною симптоматикою (відмічається свербіж та різкий запах піхвових виділень) або безсимптомно. Симптоми: біль в ділянці статевих органів, свербіж, дизуричні розлади, гіперемія та набряк вульви, присінку піхви і урогенітального кута, запальні зміни в сечі. Загальний стан страждає мало. Кардинальним симптомом вульвовагінітів вважаються білі (fluor) – витікання із статевих шляхів.
Білі розрізняють фізіологічні і патологічні. Дівчатка з фізіологічними білями потребують короткочасного диспансерного спостереження (протягом 3-х місяців) для своєчасної діагностики можливих генітальних і екстрагенітальних захворювань, які можуть бути виявлені за час спостереження. Патологічні білі (масивні, іхорозні, з домішками гною і крові) частіше всього супроводжують вульвовагініт. Складність полягає в тому, що надлишкові фізіологічні білі можуть свідчити якщо не про гостре захворювання, то, по крайній мірі, про коливання мікробіоценозу піхви, які спостерігаються після антибіотикотерапії, дисфункції шлунково-кишкового тракту, різких змінах характеру харчування (наприклад, після припинення грудного вигодовування). За локалізацією білі розрізняють вестибулярні, піхвові, шийкові, маткові і дуже рідко, трубні.
Найбільш зручна в клінічній практиці класифікація білей А.І..Петченко, яка побудована за етіологічними принципами, в ній вказані всі основні причини білей у дівчаток:
1. Білі фізіологічні (у новонароджених, у період статевого дозрівання).
2. Білі від загальних причин (інфантилізм, астенія, анемія, хлороз, хронічна інфекція, інтоксикація, розлади обміну, захворювання серця, нирок, лабільність нервової системи).
3. Білі при інфекційних захворюваннях (скарлатина, дифтерія, грип, отит, тонзиліти).
4. Білі від специфічної інфекції, що вражає переважно сечостатеві органи (гонорея, туберкульоз геніталій, місцеві ураження при скарлатині та дифтерії.
5. Білі при неспецифічній інфекції (стрептококи, стафілококи, пневмококи, ентерококи, колі бацили).
6. Білі при інвазії (трихомонадами, грибками, глистами).
7. Білі від механічного подразнення (сторонні тіла, онанізм, травма).
Діагностика. Розпізнання вульвовагініту включає оцінку даних анамнезу, фізикального обстеження, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Діагноз неспецифічного вульвовагініту легко може бути поставлений на основі огляду в дзеркалах. Як правило, піхва заповнена різним по консистенції вмістом, який часто виділяється назовні. Слизова оболонка при vaginitis simplex різко потовщена, набрякла, гіперемована і на всьому протязі місцями покрита щільно лежачими сірими плівками. Ці нашарування можна видалити зішкрібом, викликавши невеликі ссадна і кровотечі.
При vaginitis granularis набряклі сосочки мають вигляд яскраво-червоних мілких зеренець, які підвищуються над слизовою оболонкою.
Додаткові діагностичні методи: бактеріоскопічні і бактеріологічні, імунофлюорисцентан мікроскопія, імуноферментний аналіз, визначення днк методом ланцюгової полімеразної реакції (виключити урогенітальну інфекцію); рн-метрія (в нормі рн 3,7-4,5); амінотест з10%-им розчином гідроокису калію (кон) (підвищена генерація анаеробів, які виробляють у процесі метаболізму летючі аміни, сприяє появі неприємного запаху “гнилої риби” – позитивний амінотест); “ключові клітини” в мазках вмісту піхви, зафарбованих за грамом (клітини епітелію піхви, які покриті г(-) паличками); загальний аналіз сечі (трьохсклянкова проба); бактеріологічні дослідження сечі; комплексне імунологічне дослідження; гормональні дослідження (визначення в сироватці крові стероїдних та гонадотропних гормонів – естрадіол, тестостерон, ФСГ, ЛГ). Інструментальні: вагіноскопія, УЗД.
При діагностиці нв особливо важливе значення має бактеріоскопія білей. В мазках вдається чітко визначити не тільки грамналежність мікроорганізмів, але по унікальній морфології деяких бактерій можлива їх ідентифікація до роду. Частіше виявляються декілька видів мікроорганізмів. При нв завжди зустрічається велика кількість лейкоцитів (від 30 до 60 і більше). Ключові клітини відсутні, але достатньо багато клітин злущеного епітелію піхви. В цілому мікроскопічна картина характерна для запального ексудату.