 |
|
Контрольные ситуационные задания.
Больная П., 60 лет, поступила с жалобами на боли в крупных и мелких суставах, утреннюю скованность, ограничение движений в суставах, слабость. Больная в течение 30 лет, когда впервые появились боли в лучезапястных суставах, припухлость их. Лечилась бутадионом с временным эффектом. Ухудшение через 6 лет после вторых родов - резко усилились боли во всех суставах, повысилась утренняя скованность. Впервые назначены глюкокортикоиды, отмечен выраженный положительный эффект. В последующие годы почти постоянно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, а в периоды обострений - глюкокортикоиды. Почти ежегодно лечилась в стационарах; в связи с основным заболеванием является инвалидом II группы. Последнее ухудшение в течение 2 мес - резко усилились боли в суставах, нарастала слабость.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледна. Деформация коленных, голеностопных, лучезапястных суставов, суставов кистей с ульнарной девиацией. Выраженная гипотрофия мышц. Пальпируются все группы лимфоузлов - шейные, подмышечные, кубитальные, плотные, безболезненные узелки в области локтевых суставов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - смещение левой границы к наружи на 1, 5 см, тоны приглушены. АД 150/80 мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, длинник селезенки 13 см, определяется ее нижний полюс.
В крови: Hb 102 г/л, лейкоциты 2,5х109/л, п. 4%, с. 52%, э. 2%, лимф. 37%, м. 3%, СОЭ 45 мм/ч.
АНФ 1:625. Реакция Ваалера-Розе 1:1290, латекс-тест ++++, комплемент 40,0. Гематотоксилиновые тельца в большом количестве.
В моче: относительная плотность 1012, белок 0,025 г/л, лейк. 2-3 в п/зр.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие особенности течения имеются в данном случае?
3. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Предложите тактику лечения.
2. Больная В, 57 лет. 20 лет страдает ревматоидным артритом. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, нестероидными противоспалительными препаратами. В течение последнего года проявления суставного синдрома уменьшились. В II-2002 г впервые выявлена протеинурия 1,3 г/л, эритроцитурия до 5-10 в п/зр. В V-2002 г появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику.
При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. Ульнарная девиация кистей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная.
Лабораторные данные: Hb 140 г/л, СОЭ 64 мм/ч, тр 483х109/л, общ. белок 42 г/л, альб 19 г/л. АСТ 10 МЕ, АЛТ 12 МЕ, креатинин 20 мкмоль/л, протеинурия 8,2 г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр.
1. Ваш диагноз.
2. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие еще лабораторные исследования необходимо провести больной?
4. Какой наиболее достоверный способ диагностики поражения почек в данном случае и есть ли к нему противопоказания?
13. Какие факторы учавствуют в патогенезе ревматоидного артрита:
а) образование ревматоидного фактора
б) образование иммунных комплексов
в)развитие воспаления синовиальной оболочки г) генетическая предрасположенностть
д) все варианты
3. При ревматоидном полиартрите в клинической картине наиболее часто наблюдаются все признаки, кроме:
а) атрофии мышц
б) поражений проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов
в) узелков Гебердена
г)ревматоидных узелков
д) утренней скованности в пораженных суставах
4. Для какого поражения характерно следующее сочетание симптомов:
а) лейкопения
б) полиартрит
в) лимфоденопатия
г) спленомегалия
д) гепатомегалия
5. При ревматоидном артрите развиваются поражения внутренних органов, кроме:
а) амилоидоза почек
б) фиброзирующего альвеолита
в) митрального стеноза
г) полинейропатии
д) недостаточности клапана аорты