 |
|
Сопутствующий диагноз: ВПГ. Гиперметропический астигматизм OU прямого типа. Ангиопатия сечатки ОU. Н52.2
Отделение
Көшірме жіберілген ұйымныңатауы мен мекенжайы(название и адрес организации, куда направляется выписка): участковому врачу
1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного):Жанжигитова Жанар Максатқызы
2.Туған күні (Дата рождения):11.01.05г.р. 9 лет
3.Үйінің мекен жайы(Домашний адрес):г. Караганда, Октябрьский район ул. Ишимская 72
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий):СШ №50 4-класс
5. Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)
стационарға жіберілуі (направления в стационар):
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления):24.09.14г.
шығуы (выбытия): 08.10.14г.
6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз):
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Симптоматическая эпилепсия, приступный период G 40,2
Сопутствующий диагноз: ВПГ. Гиперметропический астигматизм OU прямого типа. Ангиопатия сечатки ОU. Н52.2
7. Қысқашаанамнез, диагностикалықзерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на судороги клонико-тонического характера с потерей сознания.
ANAMNESIS MORBI: со слов сопроваждаюшего преподавателя у больной были судороги в школе. Экстренно госпитализирована в н/о ОДКБ. У девочки приступы впервые в июле 2014г, в/у приступы 3раза, соседи вызвали БСП, лечилась в ОДКБ, назначено Депакин хроно по 600мг в сутки. Данное ухудшения на фоне погрешности приема ПЭП.
ANAMNESIS VITAE: Ребенок от 5 беременности, роды в срок 5, вес при рождении-2300г. Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха в 1год. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: у старшего брата сахарный диабет I типа. ЧМТ мама отрицает.
STATUS PRESENS: Состояние при поступлении средней степени тяжести, за счет судорожного синдрома. Сознание заторможенное. Самочувствие нарушено. Телосложение астеническое. Питание пониженое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые от высыпаний. Кожная складка расправляется немедленно. В ротоглотке гиперемии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой деформации. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС-76в мин.Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус: Сознание заторможенное. Ребенок вяловат, заторможен. На вопросы отвечает. Интеллект возрастной. Эмоционально лабильный. Голова округлой формы. Со стороны 12пар ЧМТ- фотореакции содружественная, движения глазных яблок в полном объеме, установочный горизонтальный нистагм в крайних отведениях, зрачки ОS = OD. Глазные щели ОS = OD. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Гнусавости голоса нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Двигательная сфера: парезов нет. Мышечный тонус удовлетворительный, симметричный. Сухожильные рефлексы живые, s=d. Нарушений чувствительности нет. Менингеальные знаки отрицательные. На момент осмотра судорог не было.
Проведены следующие обследования:
ОАК от 25.09.14г: Нв-134г/л; эр-4,4*1012/л; ЦП-0,9, лейкоциты- 4,5*109/л; п/я-1%, с/я-45%, э-1%, м-7%, лимфоц-46%, СОЭ-3мм/ч.
ОАК от 06.10.14г: Нв-129 г/л; эр-4,0*1012/л; ЦП-0,9, лейкоциты- 7,3*109/л; п/я-1%, с/я-60%, э-6%, м-7%, лимфоц-26%, СОЭ-7мм/ч.
Б/х анализ крови: от 25.09.14г: мочевина-3,4 ммоль/л, креатинин-58ммоль/л, глюкоза-4,4ммоль/л, АЛТ-17Ед/л, АСТ-29мкмоль/л, общий билирубин-15мкмоль/л, прямой билрубин-3мкмоль/л.
ОАМ от 25.09.14г.: кол-100,0 мл, уд.вес- 1020, цв- с/желтый, пр., белка-нет, Ле 5-1 в п/зр., эп.пл-0-4в п/зр.
Соскоб на я/г от 25.09.14г:отр.
ЭЭГ от 25.09.14г:на фоне умеренной дезорганизации корковой ритмики с признаками раздражения срединных и стволовых структур головного мозга. Снижение порога судорожной готовности.
РЭГ от 25.09.14г:В каротидном, вертебробазилярном бассейнах атония мелких сосудов. Гипотонус средних сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.
ЭХОЭС от 26.09.14г.: Эхопульсация удовлетворительная. Дислакация М-эхо нет.
ЭКГ от 25.09.14г:миграция суправентрикулярного водителя ритма. Удлинение QT.
Консультация окулиста от 25.09.14г.: ВПГ. Гиперметропический астигматизм OU прямого типа. Ангиопатия сечатки ОИ.
Дефектолог от 07.10.2014г: нарушение речи.
Проведено лечение:
· Диета 5; Режим 4/2;
· Депакин 300мг*2раза №4, утр-450мг вечером-300мг №3, №4, затем утр-500, 450мг*2 раза №6.
· Карбомазепин 100мг*2раза №6
· Маннит 50,0мл в/в кап 1раз, затем Фуросемид 1,0мл*1раз в/м №1.
· Дексометазон 2,0мл*2раза №4, 1ра №2 в/м.
· Вит В1 1,0*1раз в/м №10.
· MgSO4 25%-3.0мл+новокаин 0,5%-1,5мл в/м №10.
Состояние в динамике с улучшением. В сознании. Жалоб нет. Самочувствие улучшилось. Аппетит сохранен. Очаговых нарушений нет. МТ сохранен. СХР вызываются. Менингеальных и патологических знаков нет. Судороги в отделении 29.09.14г-с потерей сознания, с клоническим подергиванием конечностей, с парезом взора влево, с длительностью до 7 мин, 02.10.14г-тонико-клонические, с потерей сознания, с заведением глаз влево, с длительностью до 3мин.
Емдік және еңбек нұсқаулар (Лечебные и трудовые рекомендации)
ñ «Д» учет у невролога, педиатра по м/ж. Консультация кардиолога.
ñ Контроль б/х анализа крови на печеночные ферменты (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ЩФ) каждые 4-5 мес.
ñ Контроль УЗИ ГДЗ 1 раз в год.
ñ Карбомазепин 200мг*2раза длительно.
ñ МагнеВ6 по 1 таб*3раза в день после еды 1 мес.
ñ Проведение видео ЭЭГ мониторинга 3 или 6 часового в МЦ «Гиппократ».
ñ Оформление квоты на МРТ головного мозга по м/ж.
ñ Ограничение просмотра телевизора, компьютера.
ñ Избегать психоэмоциональных стрессов, соблюдение диеты.
ñ Профилактика ОРВИ.
Э/окружение чистое.
Заведующая отделением: Тлемисова Д.С.
Лечащий врач: Тлемисова Д.С. 08.10.2014г.
Этапный эпикриз с24.10.14 по 06.10.14г
1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного): Жанжигитова Жанар Максатқызы
2.Туған күні (Дата рождения): 11.01.05г.р. 9 лет
3.Үйінің мекен жайы(Домашний адрес): г. Караганда, Октябрьский район ул. Ишимская 72
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): СШ №50 4-класс