 |
|
Данные объективного осмотра
История болезни
Больная: Грязнова Наталья Александровна.
Клинический диагноз: Туберкулёма верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, правое лёгкое оперировано, МБТ-
Куратор:
Царёв М.Ю.
IV курс 3 группа
лечебный ф-т
Рязань, 2011
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество – Грязнова Наталья Александровна
Возраст – 34 года (06.12.1976)
Пол – женский
Дата поступления в стационар – 13,09,2010 года, в 12ч50мин
Домашний адрес – Касимовский район, г.Елатьма, ул.Егерева д18а, кв2
Место работы и должность – МУЗ Елатемская РБ, санитарка.
Жалобы при поступлении в клинику
При поступлении больная предъявляла жалобы на кашель с мокротой.
История развития настоящего заболевания
Туберкулез впервые выявлен в августе 2005 года при проведении профилактического медицинского осмотра (флюорографическое исследование). Направлена в областной тубдиспансер, где была диагностирована: Туберкулёма верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-. Лечилась стационарно с 28.08.2005 по 31.03.2006, в ходе лечения была выполнена резекция s1,s2 и чести s3 сегментов правого лёгкого, отмечалась положительная динамика, МБТ-. Находилась на диспансерном учете до 2010 года. В 2010 г снята с учёта. При профилактическом медицинском осмотре от 6.09.2011 выявлена туберкулёма верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации. Появились жалобы на кашель с мокротой.
Направлена в Рязанский облтубдиспансер для госпитализации и стационарного лечения.
Эпидемиологический анамнез
В 2005г контактировала с соседом по лестничной площадке, который болен туберкулёзом. В семье наследственных патологий больная не отмечает.
История жизни больного
Родилась в городе Елатьме 6.12.1976 года. Окончила 9 классов школы. Поступила в ПТУ-36. Место жительства больная не меняла.
Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в 2х комнатной квартире площадью 38 м2 с сыном. Помещения сухие, светлые, канализация и водопровод имеются. Питается регулярно, с употреблением первых и вторых блюд. Физической культурой и спортом не занимается.
В детстве болела ОРВИ, ветряной оспой, паратитом, неинфекционным гепатитом. Непереносимости лекарств нет.
Вредные привычки: курит на протяжении 20 лет (по 10 сигарет в день), алкоголь не употребляет. Наркоманию и токсикоманию отрицает.
Данные объективного осмотра
Общий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована верно. Температура тела 36,60 С. Положение больного активное.
Телосложение нормостеническое, мускулатура развита равномерно, искривления позвоночника нет, припухлость суставов отсутствует.
Рост 165см, масса тела 44кг.
Кожные покровы обычного для европеоидной расы цвета. Папулы, волдыри, бугорки, эрозии, трещины, язвы, «сосудистые звёздочки», геморрагии отсутствуют. Тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке 2 см. Отеков нет. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов и эластичность кожи обычная. Оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, осуществляется через нос, носовых кровотечений нет. Обоняние в норме. Боли в области лобных и гайморовых пазух нет. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.
Осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Тип дыхания – грудной. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в дыхании. Лопатки к грудной клетки прилегают плотно, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Западений и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см.
Пальпация: Локальная болезненность при ориентировочной пальпации не определяется. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание над симметричными участками правого и левого легкого не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» при подкожной эмфиземе не определятся.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над поверхностью правого и левого легких. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей - правого легкого 4 см, левого легкого 4 см, сзади - на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига - правого легкого 5 см, левого легкого 5 см.
Нижние границы лёгких.
| Место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Linea parasternalis | 5— межреберье | - |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | - |
| Linea axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | Остистый отросток Th XI | Остистый отросток Th XI |
Подвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе 2см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см, на выдохе 2см, слева - на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линии справа - на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева - на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.
Аускультация лёгких: Над всей легочной поверхностью выслушивается ясное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинаковая в симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система:
Боли в области сердца, сердцебиение не беспокоят. Отеки не выявляются. При осмотре артерий «пляска каротид», пульсация дуги аорты в яремной ямке отсутствуют. При осмотре артерий конечности патологических изменений не обнаружено. Симптомы «червяка» и Мюссе не выявлены.
Артериальный пульс, выявляемый на правой и левой лучевых артериях, одинаковый, ритм правильный с частотой 72 удара в минуту, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины. Височные, плечевые, сонные артерии, дуга аорты, артерии на тыльной и медиальной поверхностях стоп не изменены. Капиллярный пульс не выявляется.Шейные вены без особенностей, венный пульс не выражен. При аускультации сонных и подключичных артерий стенотические и аневризматические шумы не выслушиваются, при аускультации бедренных артерий слева и справа двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова- Дюрозье отсутствуют, при аускультации яремной вены «шум волчка» не выслушивается.
Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное тонометром по методу Короткова, составляет: систолическое – 120 мм рт.ст, диастолическое - 80 мм рт.ст..
При пальпации области сердца верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5см кнутри от среднеключичной линии, положительный, площадью 1,5 см2, высотой 0,3 см, обычной силы, резистентен. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не выявляется.
Границы относительной тупости сердца: правая -4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5 межреберье по среднеключичной линии , верхняя – на 3 ребре по левой окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье составляет 6 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник сердца 15,5см; длинник 17см. Границы абсолютной тупости сердца: правая - 4 межреберье по левому краю грудины, левая – 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на 4 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца обычной силы, ясные. Ритм сердечных сокращений правильный. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 72 уд/мин. Первый тон на верхушке сердца, без расщеплений и раздвоений, более громкий
и продолжительный, чем второй. Второй тон на основании более громкий, но менее продолжительный, чем первый тон. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет. Шумы: отсутствуют. Шум трения перикарда отсутствует.
Органы пищеварения:
Углы губ симметричны. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний высыпаний нет. Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен. Трещин, прикусов, язвочек нет. Миндалины обычной величины, формы, без налетов и гнойных пробок.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок без патологии. Кожные покровы обычной окраски. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, определяется обычный тонус брюшных мышц. Перитонеальные симптомы отсутствуют. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра диаметром около 2.5 см, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа диаметром 3 см, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка в виде мягкого эластической консистенции цилиндра, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
Желудок: видимого увеличения желудка нет. Нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Опухолей, симптома Мейо-Робсона, зон кожной гиперестезии не выявлено.
Печень визуально не определяется. Пульсация печени отсутствует. Перкуторно и пальпаторно верхняя граница печени - по правой среднеключичной линии: по нижнему краю VI ребра. Перкуторно и пальпаторно нижний край печени – по нижнему краю правой реберной дуги.
Пальпаторно край печени острый, с гладкой поверхностью, мягко-эластичный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову
| Линии | Размеры |
| Правая среднеключичная | 9см |
| Передняя срединная | 8 см |
| Левая рёберная дуга | 7 см |
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации не наблюдается. Симптом Курвуазье отсутствует. Зоны кожной гиперстезии, френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отсутствуют.
Селезенка не пальпируется. Боли в левом подреберье нет. Перкуторные размеры селезенки в положении на правом боку: длинник 7 см, поперечник 5 см.
При перкуссии выявляется тимпанический и притуплено-тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости не выявляется. Наличие асцита на момент осмотра не выявлено.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. В основном дневное до 5 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается.
При пальпации в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почти не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. При перкуссии и пальпации области мочевого пузыря болезненности нет, увеличение размера, патологических образований не выявлено.
Эндокринная система: Аппетит повышен. Больной выпивает около 2,5 литров жидкости в сутки. Потоотделение и суточный диурез в норме.
Оволосение по мужскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отложение жира по мужскому типу. Вторичные половые признаки развиты хорошо.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, располагается на щитовидном хряще. Пальпаторно: перешеек щитовидной железы не увеличен (0,5 см) перемещается вверх при глотательном движении. Консистенция железы мягко-эластическая. Железа безболезненная, не пульсирует, левая доля - 1,5 на 2 см, правая доля - 1,5 на 1,5 см.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, хорошо ориентируется в пространстве и во времени, к контакту способен. Настроение ровное, позитивное. Поведение при обследовании адекватное. Отношение к своему заболеванию критическое. Память не снижена. Обманов восприятия нет. Состояние интеллекта соответствует возрасту и полученному образованию.
Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Дермографизм белый, нестойкий. Симптом Горнера, экзофтальм отсутствуют. Ригидность мышц затылка отсутствует, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отрицательные.