 |
|
Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
Сознание: ясное, ступор (заторможенное), сопор(спячка), кома.
Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое?)______________________
Телосложение: правильное
Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Рост 160 см Вес 67 кг
Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая
Кожные покровы:
цвет обычной окраски
нарушение пигментации нет
эластичность, тургор кожи в норме
влажность в норме
Патологические высыпания, их характер, (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь), локализация, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (локализация) отсутствуют
Подкожная клетчатка:
развитие подкожно-жирового слоя умеренное
места наибольшего отложения жира (живот, руки, бедра, общее ожирение) живот, бедра
Отеки, пастозность кожи и их распределение (общие, местные), выраженность, консистенция нет
Лимфатические узлы не увеличены, плотной консистенции, безболезненны, подвижны
Слизистые оболочки обычной окраски, чистые
Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) без деформации, движения активные, в полном объеме.
Дыхательная система
Грудная клетка (деформация,ассиметрия) правильной формы
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный
ЧДД 18 в мин Ритм, характер, дыхания: ритм правильный, дыхание носовое, свободное
Одышка, степень выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная) нет
Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
ЧСС 66 в мин Ритм ритмичный
Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность) удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен
АД: левая рука 110/70 мм.рт.ст. правая рука 115/70 мм.рт.ст
Органы пищеварения
Полость рта и зева (состояние языка, зубов, десен, неба, миндалин, акт глотания) язык влажный, без трещин и язв, обложен белым налетом у корня, десны розовой окраски, не разрыхленные.
Живот (участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме) правильной формы, не участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастральной области
Симптомы раздражения брюшины отрицательный, сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде гладкого плотного цилиндра, безболезненного при пальпации. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного цилиндра урчащего при пальпации. При пальпации восходящей части ободочной кишки определяется болезненность. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразного и поперечного цилиндра умеренной плотности, безболезненного и урчащего.
Стул нормальный
Нервная система
Психо-эмоциональное состояние снижено
Сон нормальный Память сохранена Тремор не отмечается
Походка обычная
Симметричность лица лицо симметрично
Ширина глазной щели в норме Парезы, параличи отсутствуют
Примечания
Были проведены лабораторно-инструментальные методы исследования:
Фиброгастродуоденоскопия Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.
ЭКГ синусовый ритм 81 в мин. ЭОС отклонена влево. Вариант нормы.
ОАК: РОЭ 20 мм/ч, тромбоциты 119 г/л, лейкоциты 4,6*10 9/л, Нб 128 г/л
Сахар крови 5,9 ммоль/л, креатинин 87,9, мочевина 6,1, билирубин 19,5-5,1-14,4, АСТ 38,4, АЛТ 28,8, холестерин 5,85, общий белок 74,1
ОАМ: светло-желтая, прозрачная, уд вес 1015, рН 5,0, белок, сахар, ацетон отриц. По Нечипоренко: лей 250 в 1 мл. Кал на я/гл 5-ти кратно отриц.