 |
|
Как определяется случай?
Измерение частоты заболевания в популяции требует определения диагностических критериев. В клинической практике определение "случая" вообще предполагает, что для любого заболевания, люди должны быть разделены на две большие группы - страдающие этим заболеванием и не-страдающие этим заболеванием. Это предположение работает достаточно хорошо в клинике, и одно время, также считалось, что оно также хорошо работает на популяции. Холера, например, диагносцировалась по наличию профузного жидкого стула, и заболевание достаточно часто было фатальным; но сейчас мы знаем, что эта инфекция может иметь субклиническое течение, или вызывать только умеренный понос. Подобным образом на сегодняшний день для неинфекционных болезней мы признаем диагностическую значимость предраковых дисплазий, карциномы in situ, умеренной гипертензии, и асимптомной обструкции верхних дыхательных путей. Все чаще и чаще начинает казаться, что заболевания в популяции существует в виде некой, непрерывно меняющейся градации степеней тяжести, а не феномена, который можно легко разделить на два класса. Редкие исключения - это главным образом генетические заболевания с высокой пенетрантностью, подобно ахондроплазии; для большинства приобретенных заболеваний настоящий вопрос, который задается в популяционных исследованиях - не "есть ли это у человека?", а "как много этого есть у него или нее ? "
Поэтому одним из подходов являются измерения, которые принимают во внимание количественную природу заболевания. Например, распределение уровня артериального давления в популяции может быть получено и описано при помощи своей средней и стандартного отклонения. Для практической ситуации, однако, часто является полезным разделить диагностический континуум в "случаи" и "не-случаи". При определении точек, при помощи которых проводятся подобные разделения, могут рассматриваться четыре варианта:
Статистический - "Норма" может быть определена как значения измеряемого показателя у группы людей, которые находятся в пределах двух стандартных отклонений от возраст-специфического среднего. Это определение является обычным в лабораторной практике. Данный подход приемлем как простой принцип для определения того, что встречается часто, но ему не следует придавать большого значения, потому что он фиксирует частоту "аномальных" значений для каждой переменной в пределах 5 %, вне зависимости от популяции. Более того то, что встречается в популяции часто, не обязательно является хорошим.
Клиническая - Клиническая важность может быть определена уровнем переменной, выше которой появляются симптомы, или более часто возникают осложнения. Таким образом, в изучении остеоартрита бедра “случаи” были определены, как лица у которых на рентгеновском снимке пространство внутри сустава составляет менее 2 мм, в связи с тем, что этот уровень сужения межсуставного промежутка был связан с четко выраженным увеличением количества симптомов.
Прогностический - Некоторые клинические результаты, такие как высокий уровень систолического артериального давления, или низкая толерантность к глюкозе могут быть бессимптомными, но тем не менее иметь неблагоприятный прогноз. Иногда, как например, в случае с толерантностью к глюкозе, имеется пограничное значение, ниже которого уровень глюкозы и прогноз является не связанными друг с другом. "Прогностически аномальный " определяется тогда именно этим уровнем.
Операционный - Для некоторых заболеваний не является удовлетворительным ни один из описанных выше подходов. У мужчин в возрасте 50 лет, систолическое давление 150 мм ртутного столба встречается достаточно часто (это означает, что оно является "статистически нормальным"), и оно клинически нормально в том смысле, что у пациента отсутствуют патологические симптомы. Тем не менее, подобное артериальное давление связано с неблагоприятным прогнозом, поскольку риск фатального сердечного приступа вдвое выше, чем таковой при низком уровне артериального давления, но в то же время, отсутствует какой-то порог, ниже которого различия в уровне артериального давлении не оказывают никакого влияния на риск. Однако, для практической работы требуется определение случая, хотя иногда и несколько произвольного, как основы для принятия решений. Операционное определение для лечения может базироваться на пороговом значении. Это величина будет принимать во внимание симптомы и прогноз, но не будет четко определена ни одним из этих показателей. У пациента может не быть симптомов, но тем не менее он выиграет от начала лечения или, наоборот, у него может быть увеличенный риск, который не может быть исправлен.
Каждый из этих четырех подходов к определению случая адекватен для различных целей и задач, поэтому исследователь должен будет определить цели и задачи прежде, чем смогут быть определены случаи.
Вне зависимости от того, какой подход выбран, определение случая должно быть настолько точным и однозначным, насколько это возможно. Стандартный учебник по кардиологии предлагает следующие электрокардиографические критерии блокады левой ножки пучка Гиса: "продолжительность QRS комплекса обычно имеет размеры от 0.12 до 0.16 секунд...,в отведениях V5 или V6 имеется значительно уширенный зубец R..." (курсив наш). Как основание для эпидемиологических сравнений подобное определение грозит потенциальной катастрофой, потому что каждый исследователь мог бы интерпретировать такие слова, как “обычно” или “уширенный” по-своему. В сравнении с этим эпидемиологический "Mиннесотский код " определяет данное состояние следующим образом: "продолжительность комплекса QRS более или равна 0. 12 секунды в одном или более стандартном отведении и продолжительность зубца R более или равна 0.06 секунды в одном или более отведений I, II, aVL, V5, или V6; каждый критерий должен присутствовать в большинстве технически адекватных комплексов. " Если необходимо будет сравнивать разные исследования, определения случая должны быть четко стандартизированы и свободны от двойного толкования. Обычные клинические описания не соответствуют этим требованиям.
Чрезвычайно важно также определять и стандартизировать методы измерения выбранных критериев. Важной характеристикой, помогающей, например, в диагностике ревматоидного артрита, является ранняя утренняя скованность пальцев; но два исследователя могут дать различные оценки распространенности, если один собирает обычную клиническую историю болезни, в то время, как другой использует стандартный анкетный опрос. Случаи в опросе определены не в соответствии с теоретическими критериями, а в ответ на определенные специфические методы. Они, также должны быть определены, стандартизированы, и адекватно описаны. В результате, эпидемиологические определения случая более узкие и более жесткие, чем клинические. Эта потеря гибкости должна быть принята, как цена стандартизации.