Здавалка
Главная | Обратная связь

Документація судово-медичної експертизи



Будь-яка судово-медична експертиза повинна бути належним чином оформлена у вигляді документа, який надходить до справи. При призна­ченні судово-медичного дослідження чи обстеження складається акт судово-медичного дослідження чи обстеження. Кожний акт складається із чотирьох розділів: вступу, дослідної частини, даних лабораторних методів дослід­ження і висновків. При призначенні експертизи оформляються висновки експерта, які також складаються із чотирьох розділів: вступу, обставин справи, дослідної частини та підсумків.

Ці документи повинні повністю відбивати те, що було виявлено, і да­вати науково обгрунтовані відповіді на поставлені запитання. Бажано ілюст­рувати документи фотографіями, схемами, малюнками. Документи складаю­ться у двох примірниках державною мовою без вживання спеціальних медич­них термінів, без помарок, виправлень і скорочення слів.

Висилаються документи не пізніше, ніж через три доби після закінчен­ня всіх експертних досліджень на запит органів розслідування чи суду, а копія залишається у експерта (в бюро судово-медичної експертизи). На руки особі, яку освідчують, документи не видаються. Тривалість експертизи не повинна перевищувати одного місяця від дня отримання всіх необхідних для її проведення матеріалів.

ТЕМА: СМЕРТЬ І ТРУПНІ ЗМІНИ

План лекції

1. Умирання і смерть.

2. Ранні трупні зміни та їх судово-медичне значення.

3. Пізні трупні зміни та їх судово медичне значення.

Умирання і смерть

Як уже наголошувалось, серед об'єктів експертизи найбільш складним і важливим для дослідження є труп людини. Справа в тому, що більшість процесів, пов'язаних зі смертю людини, з тими змінами, які відбуваються у трупі, мають велике практичне судово-медичне значення. Тому вченню про смерть і трупні зміни в судовій медицині відводиться одне з перших місць. У цьому зв'язку, вивчення судової медицини ми і починаємо з цього важливого розділу — судово-медичної танатології.

Під танатологією розуміють вчення про смерть, її причини, процеси умирання організму від початкових проявів до повного розкладання трупа. Термін «танатос» — грецьке слово, яке означає «смерть», а термін «танатологія» в науку введений І. І. Мечниковим.

Як уже було сказано, вивчення ознак смерті, трупних явищ, тих про­цесів, які відбуваються в організмі людини після смерті, в судово-медичній практиці мають дуже велике значення. Базуючись на знанні ознак смерті, експерт, лікар можуть визначити факт смерті, час її настання, в деяких ви­падках — встановити первинне положення трупа після смерті і, нарешті, провести диференціальну діагностику між трупними змінами та ушкоджен­нями чи хворобливими змінами.

Перш ніж говорити про факт смерті, необхідно встановити співвідно­шення між життям та смертю і дати визначення цим поняттям.

Питаннями суті життя і смерті як найбільш поширеними в природі явищами займалися філософи, біологи, художники, поети і, звичайно, медики.

Визначити поняття «життя», «смерть», не дивлячись на їхню позірну простоту, надзвичайно складно, кожна епоха давала свої визначення, підчас схоластичні, однобокі.

У процесі життя в організмі людини відбуваються своєрідні зміни. Тканини і органи з часом зношуються, втрачають працездатність, у клітинах проходять незворотні процеси старіння та смерті, і людина як індивідуально існуюча жива система вмирає.

Для правильного розуміння змін, які відбуваються в організмі люди­ни, необхідно виходити з діалектичного розуміння процесів життя і смерті.

Діалектико-матеріалістичний погляд на життя і смерть дозволяє нам зрозуміти весь складний процес життя і смерті людини. Поки існує людсь­кий організм, відбувається постійний обмін речовин шляхом харчування і виділення, змінюється їх склад, гинуть одні клітини, з'являється інші. При розладі обміну речовин настають складні біологічні зміни в організмі, порушується гармонійність ферментних процесів у субклітинних структурах, перебудовуються інтимні процеси в тканинах, викликані порушенням поста­чання тканин киснем. Хаотична, некерована діяльність ферментних систем призводить до загибелі білкових субстратів клітин і тканин та, як наслідок, до загибелі всього організму.

Отже смерть — це загальнобіологічне явище, умирає все, що живе. Біологічна смерть — незворотне припинення життєдіяльності організму, неминуча стадія індивідуального існування будь-якої відокремленої живої системи.

Дійсно, відмирання і відторгнення клітин та їх комплексів відбуваєть­ся протягом усього життя організму. Процеси вмирання людського організму починаються до його народження. У той же час навіть після видимого при­пинення основних життєвих функцій (серцевої діяльності і дихання) життє­діяльність окремих органів і тканин ще зберігається (скорочення артерій, електрична збудливість м'язів, ріст волосся і нігтів і т. ін).

Підводячи підсумок викладеного, слід констатувати, що процес уми­рання організму підтверджує один із законів діалектичного матеріалізму — закон єдності і боротьби протилежностей. У зв'язку з цим стає зрозумі­лим, що організм умирає не відразу, перехід від життя до смерті прохо­дить повільно, а смерть є природним і неминучим процесом завершення життя.

Сучасна наука розглядає смерть людського організму із загальномедич-ної точки зору з двох позицій. З одного боку, це смерть організму як цілого, тобто констатація кінцевої зупинки серця, яка дає лікарю право сказати, що людина померла і зробити відповідний запис в історії хвороби та видати лікарське свідоцтво про смерть. З іншого боку, смерть організму розглядає­ться як повільне, а не одночасне припинення життєдіяльності окремих тка­нин і органів, тобто в процесі умирання спостерігається динаміка відмирання тканин і органів. Вивчення цього процесу необхідне для вирішення проблем реанімації і трансплантації.

З точки зору судової медицини, смерть людини розглядається як смерть цілого організму, що експерт зобов'язаний констатувати на місці події.

Працівникам слідства, які оглядають труп на місці події, доводиться вирішувати ряд складних питань: констатувати настання смерті, визначити характер і прижиттєвість виявлених на трупі ушкоджень, визначити час настання смерті і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно добре знати, як проходить умирання людини і які зміни настають у трупі в різні строки піс­ля смерті.

Вивчення процесу умирання та тих змін в організмі, які з ним пов'яза­ні, має істотне значення і для судово-медичної практики. Судово-медичний експерт, який приступає до дослідження трупа, у більшості випадків не знає, як проходив процес умирання. Він зобов'язаний за виявленими морфологіч­ними змінами тканин і органів трупа відновити процес умирання, відповісти на важливі для органів розслідування питання: як швидко настала смерть, як пов'язується картина морфологічних змін у трупі з обставинами смерті, за яких вона настала. Тому в судовій медицині і вивчаються особливості процесу вмирання, настання смерті та морфологічна характеристика цього процесу.

Глибоке вивчення процесу переходу від життя до смерті призвело до появи і розвитку відносно нового в сучасній медицині вчення про терміналь­ні стани, тобто стани, межові між життям і смертю.

Термінальний стан — зворотний стан згасання функцій організму, який передує біологічній смерті, він включає передагональний стан, агонію і клінічну смерть.

На думку спеціалістів, у поняття «термінальний стан» входять найтяж­чі форми шоку, колапс, передагональний стан, термінальна пауза, агонія і клінічна смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термі­нальний стан, є швидко наростаюча гіпоксія з розвитком ацидозу внаслідок накопичення недоокислених продуктів обміну речовин.

Тяжкі стадії шоку, колапс можуть переходити безпосередньо в переда­гональний стан, який характеризується розвитком гальмування у вищих від­ділах центральної нервової системи, викликаючи втрату свідомості. Стовбу­рова частина мозку при цьому може перебувати у стані збудження, але через деякий час гальмування поширюється і на неї. У передагональному стані виникають різко виражені розлади гемодинаміки і дихання, які призводять до розвитку тканинної гіпоксії та ацидозу. Тривалість передагонального стану може бути різною, вона в основному зумовлює тривалість усього пері­оду умирання.

Передагональний стан переходить у термінальну паузу, найбільш чітко виражену при вмиранні від кровотечі. Остання характеризується відсутністю рефлексів, короткочасним припиненням дихання, серцево-судинної діяльнос­ті і біоелектричної активності головного мозку. В такому стані хворий може мати вигляд трупа. Тривалість паузи коливається від 5-10 сек. до 3-4 хв.

Характерною особливістю термінальної паузи є глибоке гальмування кори головного мозку при збереженні функції бульбарних центрів, внаслідок чого діяльність організму має дезорганізований, «хаотичний» характер,

Услід за термінальною паузою починається агонія (боротьба) — останній спалах боротьби організму за життя, яка триває від кількох хвилин до півгодини і більше (інколи годинами і навіть кілька діб). Визначення тривалості агонального періоду у судово-медичній експертизі має велике значення, оскільки особи, які перебувають у стані агонії, інколи можуть здійснювати активні дії: пересуватися, заподіювати ушкодження собі й ото­чуючим. В атональному періоді наступає виключення вищих функцій відді­лів головного мозку, свідомість втрачається і може відновлюватися лише на короткий термін. Одночасно відзначається активність центрів продовгуватого мозку, що супроводжується короткочасним посиленням функції дихання і кро­вообігу.

Ознакою агонії після термінальної паузи служить поява першого вди­ху. Атональне дихання різко відрізняється від звичайного — в акті вдиху бере участь уся дихальна, в тому числі й допоміжна, мускулатура (м'язи шиї і рота).

Серцебиття у період агонії дещо прискорюється, рівень артеріального тиску може підвищитись до 30-40 мм рт. ст., що природно, не забезпечує нормальної життєдіяльності головного мозку. Відбуваються своєрідні зміни у кровообігу: розширюються артерії серця і артерії, які несуть кров до голо­вного мозку, а периферійні судини і судини внутрішніх органів різко звужуються. Отже згасаючі сили серця спрямовуються в основному на підтрим­ку життєдіяльності і самого серця.

Поява в період агонії дихання, слабке відновлення серцево-судинної діяльності і рефлексів, поява на короткий час свідомості нерідко сприймаю­ться оточуючими і родичами хворого як перші ознаки одужування, і наступ­ний смертельний наслідок розцінюється ними як результат неправильних дій медичного персоналу.

При судово-медичному дослідженні трупів осіб, які померли без агонії, в серці і великих судинах виявляється рідка кров. У випадках, коли смерті передує агонія, у серці і в судинах є зсідки крові — червоні при короткій агонії, жовтувато-білі або білі — при тривалій. Різний характер зсідків кро­ві пояснюється тим, що, зокрема, при короткочасній агонії в крові швидко випадають нитки фібрину, в яких затримуються формівні елементи крові (перш за все еритроцити), тому і утворюються зсідки червоного кольору При тривалому агональному періоді випадання ниток фібрину уповільнює­ться, і формівні елементи крові встигають осісти, внаслідок чого посмертні зсідки крові містять в основному нитки фібрину, які мають жовтувато-білий колір.

Звичайно в кінці агонії першим припиняється дихання, а серцебиття деякий час продовжується. Первинна зупинка серця спостерігається рідше. З припиненням серцевих скорочень і дихання настає стан так званої клінічної смерті, яка являє собою своєрідний перехідний стан між життям і смертю. На цьому етапі організм як ціле уже не живе, але життєдіяльність окремих тканин і органів зберігається, незворотні зміни в них ще не наступають. То­му при енергійному наданні медичної допомоги людині, яка перебуває в ста­ні клінічної смерті, інколи вдається повернути життя.

Період клінічної смерті характеризується найбільш глибоким пригні­ченням центральної нервової системи, яке поширюється і на продовгуватий мозок, припиненням кровообігу та дихання і збереженням на мінімальному рівні обмінних процесів у тканинах організму. Тривалість клінічної смерті визначається часом виживання кори головного мозку за відсутності кровоо­бігу і дихання. В середньому цей час становить 5-6 хв. Він збільшується, якщо смерть настає при низькій температурі (гіпотермія), у молодих, фізич­ноздорових людей, при швидкій смерті і т. ін. На тривалість клінічної смерті впливає багато факторів: тривалість умирання, наявність тяжкої ви­снажливої хвороби, вік та ін. Вивчення і визначення клінічної смерті як зворотного стану мало величезне значення для сучасної медицини, оскільки сприяло виникненню нової медичної науки — реаніматології, тобто науки про оживлення організму.

У ряді праць із судової медицини зазначається, що якщо протягом 15-30 хв. не вдається відновити серцеву діяльність, то процес умирання слід вважати незворотним, а, отже, після цього моменту не мають сенсу заходи щодо відновлення життєвих функцій організму в цілому. Однак зворотне пригнічення життєвих функцій, у тому числі й діяльності серця, може про­довжуватися і значно довше. Є дані про відновлення життєвих функцій ор­ганізму через дві години і більше після клінічної смерті.

Визначити настання смерті в перші моменти, хвилини, а інколи і годи­ни нерідко складно навіть і лікареві. У деяких випадках життєві процеси, зокрема дихання і кровообіг, можуть відбуватись у настільки незначних межах, що за допомогою наших органів чуттів важко визначити, дихає лю­дина чи ні, є серцеві скорочення чи вони відсутні. Таке глибоке згасання дихання і кровообігу спостерігається при захворюваннях та деяких видах зовнішньої дії, наприклад, при ураженні електричним струмом, сонячному й тепловому ударах, утепленні, отруєнні наркотиками і снотворним, при за­хворюваннях центральної нервової системи (епілепсія, енцефаліт), у недо­ношених немовлят. Це явище отримало назву уявної, гаданої смерті. Уявна смерть — це стан людини, коли головні функції організму виражені настіль­ки слабо, що не помітні для спостерігача, тому жива людина справляє вра­ження мертвої. Лише ретельний огляд дозволяє встановити ознаки життя.

При найменшій підозрі на уявну смерть слід негайно вжити заходів щодо надання першої медичної допомоги і в разі необхідності направити до найближчої лікарні. З метою уникнення помилкової констатації смерті трупи осіб, які померли в лікарнях, відправляють у паталогоанатомічне відділення не раніше, ніж через дві години після настання смерті, тобто після появи ранніх трупних змін.

Уявна смерть овіяна забобонами і легендами. Розмови про захоронен-ня живих хвилювали і лякали людей. Відомі випадки доставлення в морг живих людей. Мали місце навіть розтини уявнопомерлих. Різні легенди про багатьох захоронених живими при ретельній перевірці виявились вигадкою, але страх перед цим примушував шукати достовірні ознаки смерті («проби на збереженість життя») чи створювати спеціальні усипальниці. Щоб запобіг­ти можливості захоронення уявнопомерлих, у різних країнах встановлені визначені строки розтину трупів і поховання їх після настання смерті: так, у Німеччині цей строк становить три доби, в Австрії — дві доби, у Франції — одну добу, у Голландії — 36 год., в Іспанії — 12 год. У нас такі строки не встановлювались.

Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв., то спочатку в клі­тинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси розпаду протоплаз­ми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті — кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої сис­теми.

У різних тканинах і органах незворотні зміни розвиваються неодночас­но. Раніше за все вони настають у корі головного мозку. Цей момент, коли порушується інтегруюча діяльність центральної нервової системи, і слід вважати початком біологічної смерті. Життєдіяльність інших органів, тка­нин, у тому числі і стовбурової частини головного мозку, ще може бути від­новлена. Відрізок часу від моменту настання смерті організму як цілого до кінцевої загибелі окремих органів і тканин має в судовій медицині важливе значення. Саме протягом цього відрізку часу, який вираховується приблизно 20 годинами, тканини відповідають на різні подразники (механічні, хімічні, електричні) так званими суправітальними реакціями, виявлення яких допо­магає встановити давність настання смерті.

Здатність окремих тканин і органів переживати смерть організму як цілого дозволяє використовувати їх у хірургічній практиці для пересадок. Вилучення органів і тканин проводиться тільки з дозволу і в присутності експерта в тих випадках, коли воно не заважає йому провести повне судово-медичне дослідження трупа.

Діагностика смерті в початковий період умирання організму становить складну проблему. Теоретично можна досить точно визначити момент смерті, який пов'язаний з останнім скороченням серця чи останнім вдихом. Але на практиці це зробити важче, оскільки процес смерті продовжується певний проміжок часу.

Встановлювати факт смерті доводиться лікарям різних спеціальностей, причому в умовах стаціонару це питання вирішується, як правило, просто:

смерть реєструється за відсутності діяльності. Констатація смерті при цьому полегшується постійним наглядом медичного персоналу за хворими, які пе­ребувають у термінальному чи агональному стані. Крім того, в стаціонарі для визначення моменту смерті можуть бути використані сучасні інструмен­тальні методи дослідження (електрокардіографія, електроенцефалографія).

Значно важче констатувати смерть у позалікарняних умовах, у ситуа­ції, в якій опиняється лікар швидкої допомоги, чи на місці події. Більшість проб, які запропоновані для виявлення мінімальних ознак життя і сконцент­ровані навколо вітального трикутника (серце, легені, мозок) має лише істо­ричний інтерес, хоча вони нерідко рекомендуються і тепер: прикладання до отворів носа та рота дзеркала і пушинок для реєстрації дихальних рухів, проведення артеріотомії, туге перев'язування пальця, введення у вену флуо-рисцуючих розчинів — для виявлення серцевих скорочень, накапування на шкіру гарячого сургуча чи припікання сірником і т. ін.

Ознаки, які вказують на збереження життя, повинні знати не тільки лікарі, але і працівники правоохоронних органів, які, наприклад, здійс­нюють огляд трупа на місці події, помилка може призвести до важких наслідків.

На жаль, доводиться констатувати, що неправильні настанови з даного питання зустрічаються і тепер як у підручниках з судової медицини, так і в ряді наукових праць.

Враховуючи викладене, можемо зробити чіткий висновок, що з момен­ту, коли не вдається встановити серцебиття, до появи хоча б однієї з абсолю­тних ознак смерті людина може знаходитися у стані різкого пригнічення життєвих функцій. Виключити можливість такого стану в подібних випадках неможливо, а тому в цей період, який називається уявною, відносною чи клінічною смертю (правильніше було б сказати — мінімальним життям), незалежно від його тривалості, обов'язково повинні бути вжиті необхідні заходи для повернення даному організму життєвих функцій, і аж ніяк не виправдане застосування беззмістовних, непотрібних, часто шкідливих і на­віть небезпечних для життя «проб на збереження життя».

Для констатації смерті використовуються так звані орієнтовні (ймовірні) і достовірні (абсолютні ) ознаки смерті. До орієнтовних ознак належать: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебиття, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу, реакції зіниць на світло.

Розпізнати дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних випадках, за наявності лише орієнтовних ознак смерті і відсутності явно несумісних з життям ушкоджень, лікар повинен надавати можливу в наявних умовах допомогу (штучне дихання, непрямий масаж серця, вве­дення серцевих препаратів і т. ін.) до тієї пори, поки не пересвідчиться в настанні смерті, тобто появі ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути припинені і констатована смерть.

Розвиток танатології, тобто науки про смерть, тісно пов'язаний з ученням про оживлення, або реаніматологію. Це самостійна галузь медичної нау­ки і клінічна спеціальність про закономірність затухання основних функцій організму, їхнє негайне відновлення, попередження і тривалу активну під­тримку за допомогою специфічних методів і засобів. Ця наука наполегливо йде вперед, розвивається, шукає шляхів, які дозволять упевнено подолати фатальні 5-6 хвилин періоду клінічної смерті, після яких починається заги­бель мозку людини.

Відновити затухаючі функції організму допомагають сучасні методи, до яких належать: широко відомі методи штучного дихання, застосування апаратів для штучної вентиляції легенів, штучного кровообігу, непрямий і прямий масаж серця, припинення фібриляції серця за допомогою дефібриля­торів і т. ін.

Слід мати на увазі, що під час реанімації в організмі можуть виникну­ти ушкодження, які в подальшому вимагатимуть судово-медичного аналізу з метою визначення механізму виникнення цих ушкоджень, їхнього прижиттє­вого чи посмертного походження, своєчасності вжитих реанімаційних захо­дів, їх можливої ефективності. У судово-медичній практиці зустрічаються випадки переломів ребер, розривів серця, печінки, трахеї тощо, пов'язані з реанімацією в період клінічної смерті. Ці ушкодження нерідко супроводжу­ються крововиливами, тобто типовими ознаками прижиттєвих ушкоджень, хоча вони були заподіяні в період смерті. Розпізнання прижиттєвих ушко­джень і ушкоджень, заподіяних при реанімації, дуже важливе у випадках раптової смерті і травми.

У таких випадках перед судово-медичним експертом інколи ставиться питання про неправильні дії лікаря, який проводив реанімацію.

Велике значення при розробці проблем танатології мали досліди щодо оживлення окремих органів, узятих із трупів людини і тварин. Ці досліди показали, що припинення процесів обміну і порушення структури настають у різних органах і тканинах неодночасно, тобто смерть окремих частин організму протікає асинхронне.

З серпня 1902 р. вітчизняному фізіологу А. А. Кулябкові вперше вда­лося оживити серце трьохмісячної дитини, яка померла від пневмонії, при­чому через 20 хвилин після смерті. Це справило приголомшуюче враження на вчених усього світу. Цим дослідом було покладено початок серії дослі­джень з пересадки органів і тканин, початок сучасної трансплантації.

Трансплантація — заміна тканини або органів, відсутніх чи ушкодже­них патологічним процесом, своїми тканинами чи органами або взятими з іншого організму.

Сучасна трансплантація дозволяє здійснювати пересадку шкіри, кіс­ток, суглобів, нервів, нирок, приживлення ампутованої кінцівки і т. ін. Розробляються питання з пересадки таких важливих і складних органів, як серце, печінка, легені, підшлункова залоза.

Трансплантація органів чи тканин людини може проводитися як від живого, так і від неживого донора. Найчастіше за все використовуються для трансплантації тканини і органи, вилучені одразу або через короткий т&рмін після настання смерті з трупів практично здорових людей, які загинули в результаті черепно-мозкової травми. Але в обох випадках крім надзвичайно складних суто медичних аспектів виникає ряд морально-етичних і правових питань трансплантації. До них належать: визначення моменту, коли можна взяти трансплантант у мертвого (встановлення моменту смерті), право на труп (дозвіл чи заперечення, зазначені в заповіті, згода чи незгода на те родичів померлого), хто з лікарів повинен санкціонувати взяття органу для пересадки, питання донації (пожертвування) органів і тканин і т. ін.

Спеціального законодавства в нашій країні з даного питання не існує. Але деякі нормативні акти частково регулюють трансплантацію органів і тканин.

Трупи, з яких найбільш доцільно вилучати тканини і органи для трансплантації, як правило, є об'єктом судово-медичної експертизи, своєрід­ним «речовим доказом». Тому всілякі маніпуляції на трупі повинні бути юридичне оформлені і задокументовані. У зв'язку з цим для забезпечення потреб охорони здоров'я і розвитку науки з одночасним дотриманням вимог закону та інтересів судово-медичних органів між клініцистами і судовими медиками повинен бути тісний контакт. Судовий медик повинен бути присут­нім при констатації смерті, давати письмову згоду на вилучення тканин і внутрішніх органів із трупів, якщо це не буде перешкодою для досягнення основної мети судово-медичного дослідження трупа і не відіб'ється на якості судово-медичних висновків.

Вирішення правових аспектів пересадки органів і тканин має дуже ва­жливе значення. Правова регламентація необхідна, оскільки це дозволить відгородити донора і медичний персонал від різних зловживань у справі трансплантації.

Вирішення правових аспектів трансплантації повинне повністю виклю­чити підстави для виникнення таких суспільне небезпечних злочинів, як убивство людини з метою взяття трансплантанта, навмисно неправильна кон­статація смерті донора, взяття тканин без згоди донора, спонукання до дачі тканини, отримання парного органа (нирки, ока) у донора з його згоди.

Розвиток наукових проблем трансплантації, підкріплений надійним правовим захистом, принесе ще більше користі людям, які страждають тяж­кими захворюваннями, і допоможе відняти у смерті тисячі життів.

2. Ранні трупні зміни та їх судово-медичне значення

Після настання біологічної смерті в трупі розвиваються процеси, які позначаються як трупні зміни чи абсолютні (достовірні) ознаки смерті. Вивчення закономірностей розвитку і проявів абсолютних ознак смерті має надзвичайно важливе судово-медичне значення. За ними можна встановити факт і час настання смерті, первинне положення трупа, факт його зміни та вирішити ряд інших експертних завдань.

Абсолютні ознаки смерті за часом їх виникнення можна розділити на ранні і пізні. За відсутності на тілі трупа під час його огляду на місці вияв­лення масивних, несумісних з життям ушкоджень (розтрощена голова, гли­бокі різані рани та ін.) чи явищ гниття єдиною ознакою смерті необхідно вважати тільки ранні трупні зміни. До них належать: охолодження трупа, трупні плями, трупне заклякання, трупне висихання, аутоліз.

Охолодження трупа. Після смерті обмінні процеси в трупі припиняю­ться, і він починає віддавати тепло за фізичними законами охолодження нагрітого тіла. Тепловіддача в навколишнє середовище відбувається до тих пір, доки температура тіла не зрівняється з температурою навколишнього середовища або навіть не стане трохи нижчою (на 0,5-1 °С) внаслідок випа­ровування вологи з поверхні трупа.

Температура мертвого тіла знижується не відразу, а тримається деякий час на певному рівні. Спеціалісти вважають, що температура тіла зменшує­ться приблизно на 1 °С за годину, і до кінця першої доби вона зрівнюється з температурою навколишнього середовища (при кімнатній температурі +18 °С).

Швидкість охолодження трупа залежить від дуже багатьох ендо- і ек­зогенних факторів: фізичні умови навколишнього середовища (температура, вологість, швидкість повітря), властивостей поверхні, на якій міститься труп, характеру одягу, індивідуальних особливостей самого трупа, наприклад, угодованість, причина смерті, вік і т. ін.

Температура навколишнього середовища має велике значення при охо­лодженні трупа. При низьких температурах (нижче О °С) охолодження тіла переходить в його замерзання. Чим нижча температура навколишнього сере­довища, легший одяг, менший об'єм тіла, тим швидше настає охолодження. На швидкість охолодження впливає вираженість підшкірного жирового шару: при виснаженні охолодження настає швидше, у огрядних людей, нав­паки, цей процес протікає повільніше.

Має значення і характер одягу: чим він тепліший, тим повільніше від­бувається охолодження.

Залежно від причини смерті охолодження настає швидше внаслідок масивної втрати крові, великих опіків; повільніше — при асфіксії. Якщо смерть настала від правця в період судом, від сепсису, сипного тифу, деяких отруєнь, то температура трупа після смерті на короткий час навіть підвищу­ється. За деякими даними температура тіла протягом найближчих годин після смерті може бути 40 °С і навіть вищою.

Раніш за все зниження температури відбувається в кінцівках трупа, пі­зніше охолоджується обличчя, потім інші частини тіла. Найдовше тепло зберігається в ділянці живота, пахових западинах, у ділянці проміжності, на шиї під підборіддям, під молочними залозами.

Вплив усіх перелічених факторів на швидкість охолодження трупа враховується дуже приблизно, отже за однією лише температурою тіла ро­бити висновок про строк смерті не можна. Це питання необхідно вирішувати комплексно, з урахуванням інших ознак смерті, в першу чергу дослідження інших трупних явищ.

Для об'єктивного дослідження падіння температури у внутрішніх ор­ганах запропонований метод електротермометрії. Найціннішим в експертизі є

спосіб глибокої термометрії внутрішніх органів і вимірювання температури тіла у прямій кишці, так званої ректальної термометрії.

При глибокій термометрії застосовується електротермометр зі спеці­альними датчиками, за допомогою якого вимірюється температура печінки трупа. Печінка зберігає температуру протягом тривалого часу, її залежність від коливань зовнішньої температури невелика, так як цей орган добре за­хищений від навколишнього середовища шаром шкіри, підшкірно-жирової клітковини і м'язів.

При огляді місця події необхідно перевіряти температуру тіла пальпа-торно, тобто на дотик, потім термометром. Температуру трупа слід вимірю­вати на початку і в кінці огляду місця події, а також через годину після початку огляду місця події з одночасним вимірюванням температури навко­лишнього середовища. Це дозволяє визначити, наскільки знизилась темпера­тура трупа за годину в умовах навколишнього середовища з урахуванням особливостей трупа.

Для аналізу результатів проведеної електротермометрії укладені таб­лиці, які дозволяють з великою точністю (до 1-1,5 год.) визначити час, який пройшов з моменту настання смерті.

Трупні плями. Після зупинки серця припиняється рух крові по суди­нах. Нерухома кров у силу фізичного закону тяжіння опускається в розмі­щені нижче частини тіла, утворюючи гіпостази у внутрішніх органах і шкірі. Переповнюючи і розширюючи капіляри і невеликі венозні судини, кров про­свічує через шкіру у вигляді плям синьо-багряного кольору. Це і є друга абсолютна ознака смерті — трупні плями. Деякі спеціалісти вважають, що кров у трупі переміщується не тільки за рахунок сили тяжіння, але і в ре­зультаті скорочення м'язових волокон стінок артерій при подразненні вазо­моторних нервів вуглекислотою, яка накопичилась у трупній крові.

Локалізація і вираженість трупних плям залежать, головним чином, від положення тіла і кількості рідкої крові, яка є у трупі. Трупні плями утворюються на задній і задньобічних поверхнях шиї, грудної клітки, попе­реку, кінцівок при положенні тіла на спині. Якщо труп лежить на животі, то трупні плями з'являються на обличчі, передній поверхні грудної клітки і животі. При повішенні, коли труп довго висить у петлі, плями з'являються на кінцівках (передпліччі, кистях, гомілці, ступні), на нижній частині попе­реку і на животі. Поступово трупні плями збільшуються в розмірах, наби­рають інтенсивнішого забарвлення і зливаються між собою. Вони не утво­рюються на тих частинах тіла, які стикаються з твердою поверхнею, на якій лежить труп (якщо на спині — ділянки лопаток, сідниці, литки). У цих міс­цях судини здавлюються, кров не може проникнути в них, тому умови для утворення трупних плям відсутні, а отже ділянки шкіри залишаються бліди­ми. На фоні трупних плям можна бачити відбитки одягу і предметів, які були під трупом. Таким чином, положення трупа, якщо воно не змінюва­лось, визначає локалізацію трупних плям.

Важливе судово-медичне значення має колір трупних плям. Як прави­ло, колір трупних плям світло- чи темно-фіолетовий інколи з різними від­тінками: червоний, синій, бузковий та ін. Колір трупних плям залежить від кількості і кольору крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін. У зв'язку з цим трупна кров темно-червоного кольору з синюватим відтінком набуває синьо-багряного кольору. При отруєн­ні окисом вуглецю утворюється карбоксигемоглобін, який зумовлює яскраво-червоний колір крові, і трупні плями відповідно набувають вираженого червонувато-рожевуватого відтінку; при отруєнні речовинами, які викликають утворення метагемоглобіну (бертолетова сіль, нітробензол, анілін, нітрити), вони мають сірувато-коричневий колір; при отруєнні ціанистими сполуками трупним плямам характерний вишневий відтінок за рахунок утворення ціано-гемоглобіну; на трупах, які перебувають у воді, на льоду чи снігу, на воло­гій підлозі і т. ін., трупні плями бувають нерідко світло-червоними внаслідок розрихлення поверхневого шару шкіри і посмертного окислення крові кис­нем, який міститься у воді, з утворенням оксигемоглобіну в поверхневих відділах шкіри; при смерті від охолодження, коли окислювальна властивість тканини паралізується, кров залишається яскраво-червоного кольору і надає червоного відтінку трупним плямам.

Більшість спеціалістів вважає, що трупні плями з'являються через дві години після настання смерті (інколи через 20—30 хв. після смерті). Швид­кість появи трупних плям залежить від характеру захворювання, причини і генезу смерті. Наприклад, при асфіксії, електротравмі, раптовій смерті від серцево-судинних захворювань вони з'являються раніше (до кінця першої години після смерті), при значній втраті крові — пізніше (через 3-4 год. і пізніше після смерті). При тривалій агонії спостерігаються випадки появи трупних плям через ЗО хв.

На фоні рясних інтенсивно забарвлених трупних плям нерідко спосте­рігаються маленькі підшкірні крововиливи темно- і буро-червоного кольору (екхімози). Ці крововиливи утворюються в результаті розриву шкірних ка­пілярів внаслідок надмірного розтягування стінок кров'ю.

Інколи трупні плями мають схожість із крововиливами, тому їх діагно­стика дещо ускладнюється особливо тоді, коли крововиливи розміщуються на фоні трупних плям. При цьому характерною особливістю крововиливів буде те, що синці розміщуються в ділянці ушкоджень з припухлістю, чітки­ми контурами, при тисненні не зникають, а при їхньому розрізі виявляється рідка чи згорнута кров, яка не змивається водою.

У процесі розвитку трупних плям виділяють три стадії: гіпостаз або трупний натік, стаз або дифузія та імбібіція або просочування. Розмежуван­ня стадій в утворенні трупних плям має умовний характер, оскільки одна стадія поступово переходить в іншу. В основному це має велике значення для визначення давності настання смерті.

Стадія гіпостазу — це початковий період утворення трупних плям. Гіпостаз проявляється через 1-2 год. після смерті, а продовжується "про­тягом 6-Ю год. (до 8-12 год. від моменту смерті) залежно від умов нав­колишнього середовища, кількості і стану крові. У цій стадії при натис­канні динамометром чи пальцем трупні плями повністю зникають, оскільки кров із судин видавлюється, а через кілька секунд після натис­кання колір трупної плями повністю відновлюється. Швидкість віднов­лення трупної плями прямо пропорційна часові настання смерті. При зміні положення тіла трупні плями в стадії гіпостазу повністю переміщу­ються у розташовані нижче відділи відповідно до нового положення тру­па, оскільки кров у судинах перебуває в рухливому стані. При розрізі шкіри у ділянці трупної плями з судин виступають крапельки крові, які швидко знову з'являються при змиванні їх водою.

Друга стадія трупних плям — стаз або дифузія, як правило, формує­ться у другій половині першої доби після настання смерті (інколи уже через 8-10 год.) і може бути констатована у строк до двох діб після смерті.

У цей період лімфа і міжклітинна рідина поступово просочуються че­рез стінки кров'яних судин у їхній просвіт, розбавляють плазму крові і ви­кликають гемоліз (розпад) еритроцитів. Рідка частина крові також дифузує через стінки судин і просочує навколишні тканини. Кров, яка загусла через пропотівання плазми в оточуючі тканини, поступово втрачає можливість переміщуватися по судинах, і трупні плями фіксуються на місці утворення. Якщо натиснути пальцем чи динамометром на трупну пляму в стадії стазу, то вона лише поблідне, але не зникне і повільно відновить свій колір, оскільки загуслу кров, в'язку і малорухливу, при натисканні вдається тільки частково перемістити до розташованих вище ділянок судин. При зміні поло­ження тіла плями можуть частково переміщуватися (зникати на старих і з'являтися на нових, розташованих вище ділянках тіла), частково вони збе­рігаються і в місці їхнього первинного утворення (забарвлення таких труп­них плям блідніше). При розрізі шкіри в ділянці трупної плями з поверхні розрізу стікає червонувата водяниста рідина, а в судинах міститься незначна кількість густої крові, яка виділяється із розрізу повільно, краплями.

Найбільшого розвитку стадія дифузії набуває до кінця першої доби, поступово переходячи в третю стадію — гіпостатичну імбібіцію, зв'язану з процесом просочування тканин гемолізованою кров'ю. Гемолізована сироват­ка, яка утворилася, просочує стінки судин і тканин, які їх оточують. Трупні плями на цій стадії не зникають і не бліднуть при натискуванні, а зберігають свій первинний колір, не переміщуються при зміні положення трупа. На розрізі тканина однорідного сірувато-рожевого кольору, з його поверхні стікає рожева рідина, кров із перерізаних судин не виділяється.

Одночасно з розвитком трупних плям у внутрішніх органах розвиваю­ться так звані трупні гіпостази (натіки). При цьому кров накопичується у нижче розташованих відділах внутрішніх органів, що надає їм червонувато-синього кольору. Ці зміни є посмертними і не пов'язані з будь-якими при­життєвими ушкодженнями чи хворобливими процесами.

Для встановлення давності настання смерті за трупними плямами ви­користовують їхню властивість бліднути чи зникати при натискуванні на них пальцем або динамометром з урахуванням умов, які впливають на швидкість їхньої появи та інтенсивність, кількості і стану крові (густа чи рідка), при­чин, які зумовили той чи інший її стан (хвороба, отруєння, травма).

Значно точніше можна визначити час настання смерті, якщо застосову­вати метод дозованого надавлювання на трупну пляму за допомогою спеці­альних динамометрів. Установлено, що зникнення і ступінь збліднення тру­пних плям залежать не тільки від сили, але й від тривалості натискування. Тому як сила, так і тривалість надавлювання на трупні плями повинні бути однаковими.

М. П. Ту ровець (1956-1962 рр.) розробив методику об'єктивного до­слідження трупних плям за допомогою динамометра і рекомендував натиску­вати на трупну пляму з постійною силою 2 кг/см2 протягом 3 сек. із наступ-

ним урахуванням часу, необхідного для відновлення первинного забарвлення плями після її зникнення чи збліднення після надавлювання.

Ця методика дозволяє розмежувати стадії і фази розвитку трупних плям, у тому числі з урахуванням причин смерті, і з великою точністю ви­значити час, який пройшов з моменту смерті. У результаті досліджень автор прийшов до висновку, що час смерті слід визначати не стільки за тією чи іншою стадією розвитку трупної плями, скільки за часом, необхідним для відновлення її первинного забарвлення після надавлювання динамометром (див. табл. і).

Таблиця 1







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.