 |
|
Представление о больном
Представление о больном
Ф.И.О.: Прохорова Дарья Андреевна
Возраст: 7 мес. (8.05.2012г.)
Клинический диагноз:
Основной: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемически-травматического генеза. Синдром двигательных нарушений. Синдром вегето-висцеральных дисфункций. Поздний восстановительный период.
Сопутствующие: Рахит. Легкая (I) степень тяжести. Период разгара. Подострое течение. Задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
Куратор: студент 622 группы лечебного факультета Шмаков И. А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Никольская Т. И.
Санкт-Петербург, 2012г
Представление о больном
Мама предъявляет жалобы на задержку психомоторного развития ребенка.
Папа ребенка, Прохоров Андрей Николаевич, 34 года, профессиональных вредностей нет, имеет вредную привычку (курит).
Мама ребенка, Зуева Елена Владимировна, 35 лет, работает бухгалтером (профессиональная вредность – работа за компьютером), без вредных привычек, имеет соматическую патологию (ВСД по гипотоническому типу, диффузный нетоксический зоб, миопия), отягощенный акушерско-гинекологический (в анамнезе уреоплазмоз, хламидиоз; первая беременность была внематочной, от второй родилась дочь, 12 лет, третья и четвертая прерваны медицинскими абортами, после которых развилось бесплодие, пятая беременность – результат ЭКО) и аллергологический анамнез (аллергия на пыль и цветение растений).
Ребенок от пятой беременности. Беременность протекала на фоне легкого токсикоза I половины беременности, анемии (Hb 98г/л), соматической патологии, вирусной инфекции (Herpes Zoster) на 36 неделе. Принимала L-тироксин, Сорбифер, Утрожестан, Курантил, поливитамины.
Роды II, преждевременные (36 неделя). I период – 3ч30мин (укорочен), II период – 50мин (сильно удлинен), безводный период – 50мин. Воды с меконием. Перинеотомия.
Родилась девочка с массой тела 2550г, длиной тела 49см, окружностью головы 34см, окружностью груди 33см. Оценка по шкале Апгар 7/8. Приложена к груди в первые сутки, грудь взяла активно. Пуповинный остаток – скоба.
Выписаны на 7 день с массой тела 2620г. Пуповинный остаток отпал на 7 день жизни, ранка не эпителизировалась. Недоношенность 36 недель. Постнотальная желтуха. КАК от 10.05.2012: Hb – 182 г/л(↓) ; Er - 5,28×1012/л; Tr - 231×109/л; Leu - 11,4×109/л; п/я – 4%; с/я – 54%; э – 0%; б – 0%; л – 39%(↑) ; м – 5%. Уровень глюкозы в крови: 8.05.2012 – 3,9ммоль/л, 9.05.2012 – 3,0ммоль/л, 10.05.2012 – 2,9ммоль/л.
Прививки: БЦЖ-М – 12.05.2012г., АКДС – 21.09.2012 и 13.11.2012г., против полиомиелита (имовакс) – 21.09.2012 и 13.11.2012г.
Осмотр специалистами:
1 мес. Ортопед – группа риска по дисплазии тазобедренных суставов. Хирург – пупочная грыжа. Невролог – ПЭП, ранний восстановительный период, синдром двигательных нарушений (назначена гимнастика, массаж, прием глицина). По данным НСГ от 9.06.2012 расширение III желудочка.
2 мес. Ортопед – по данным УЗИ ТБС (3.07.2012), транзиторный тип слева, диспластическая крыша справа (назначено ЛФК, прием вит.Д). Окулист – без патологии.
3 мес. Невролог – ГИЭ, ранний восстановительный период, синдром пирамидной недостаточности, синдром нейрорефлекторной возбудимости (назначен электрофорез с эуфиллином и никотиновой кислотой на воротниковую область). По данным НСГ от 28.08.2012 ЭХО-структура мозга без патологии.
4,5 мес. Ортопед – по данным УЗИ ТБС от 20.09.2012 задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов (назначен электрофорез с эуфиллином и Ca на тазобедренные суставы).
6 мес. Физиотерапевт – рахит (назначено УФО по основной схеме).
6,5 мес. Ортопед – левосторонняя установочная кривошея, задержка формирования центров оссификации тазобедренных суставов (назначены ЛФК, массаж, повторно электрофорез с эуфиллином и Ca на тазобедренные суставы). Окулист – гиперметропия слабой степени обоих глаз.
7 мес. Невролог (14.12.2012) – ПЭМП, поздний восстановительный период, сегментарное поражение на шейном уровне, синдром задержки психомоторного и доречевого развития (назначены электрофорез с эуфиллином и никотиновой кислотой на воротниковую область, актовегин, кортексин, нейромультивит, пантокальцин).
Невролог (22.12.2012) – сегментарная недостаточность на шейном уровне, темповая задержка «большой» моторики (назначен элькар).
Пациентка выписана из роддома с постнотальной желтухой, которая сохранялась до 1,5 мес.
В течение всего постнотального периода у пациентки сохраняется железодефицитная анемия, что видно на клинических анализах крови:
03.08.2012: Hb – 118 г/л(↓); Leu – 7,0×109/л; п/я – 0%; с/я – 8%; э – 3%; л – 86%(↑) ; м – 3%; СОЭ – 3 мм/ч.
30.08.2012: Hb – 109 г/л(↓); Leu – 7,2×109/л; п/я – 0%; с/я – 12%; э – 3%; л – 82%(↑) ; м – 3; СОЭ – 3 мм/ч; анизоцитоз +; гипохромия Er +.
06.11.2012: Hb – 106 г/л(↓); Er – 3,64×1012/л(↓); Leu – 7,3×109/л; п/я – 1%; с/я – 24%; э – 2%; л – 68% ; м – 9%; СОЭ – 3 мм/ч; анизоцитоз +; гипохромия Er +.
Повышение уровня лимфоцитов в анализах от 03.08.2012 и 30.08.2012 может говорить о протекавшей в это время инфекции.