 |
|
Мероприятия при развитии поздних осложнений
Мероприятия при развитии ранних осложнений
Перелом иглы:немедленное хирургическое вмешательство
(см. 7.2.8).
Непреднамеренная внутрисосудистая анестезия:интоксикация
(рис. 7-8).
Резкое падение АД:часто сопровождается брадикардией. Устранение: при необходимости ввести вазопрессорное средство [амезиния метилсульфат? в дозе 7,5 мг внутривенно, этилэфрин* - 1-2 мг
Рис. 7-8. Распространённые ошибки при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Слева: ход иглы отклоняется в сторону - парестезии при задевании корешка нерва, ликвор не поступает. В центре: неправильное латеральное ведение иглы (игла попадает на нижний суставной отросток вышележащего позвонка). Справа: неправильное латеральное ведение иглы (игла попадает на нижнюю пластинку дуги позвонка) [А300-157].
внутривенно (например, эффортил*), кафедрин* в дозе 50-200 мг внутривенно (например, акринор?)].
Тошнота, рвота:нормализовать АД, ингалировать кислород, ввести атропин в дозе 0,5 мг внутривенно, при необходимости после операции - по 5-10 мг метоклопрамида (например, паспертин*) внутривенно.
Мышечные судороги:ввести 1-2 мг мидазолама внутривенно (например, дормикум*, см. 5.2.4), 5-10 мг метоклопрамида внутривенно (например, паспертин*) и 50-100 мг трамадола внутривенно медленно (например, трамал*, см. 22.3.1), клонидин? из расчёта 1 мг/кг внутривенно.
! Тотальная спинальная анестезия. Внимание: возможно развитие опасных для жизни осложнений.
Мероприятия при развитии поздних осложнений
Нарушения функций мочевого пузыря: задержка мочи обычно появляется из-за необъяснимого повышения АД. Устранение: через 4 ч после операции однократно вывести мочу катетером.
Постпункционные головные боли(проявляются через 24-28 ч после пункции)
• Профилактика: пребывание пациента в положении лёжа на спине в течение 24 ч (данная рекомендация встречается во всех руководствах, но не имеет научного подтверждения!).
• Устранение: обезболивающие средства, профилактика тромбообразования, оптимальное поступление жидкости; специфическая терапия такими препаратами, как теофиллин (по 300 мг 3 раза в сутки), кофеин в дозе 300 мг, кортикотропин из рас- чёта 1,5 МЕ/кг путём кратковременной инфузии (синастен*), суматриптан в дозе 6 мг подкожно (имигран*, см. 22.6.6). Эпидуральная кровяная пломба показана только после недели безуспешного консервативного или медикаментозного лечения. Лёгкими и среднетяжёлыми побочными явлениями эпидуральной кровяной пломбы могут стать боли в спине, ригидность мышц спины, преходящая парестезия, корешковый синдром, местное повышение чувствительности, абдоминальные боли, повышение температуры тела и спонтанное прободение твёрдой мозговой оболочки.
Преходящие неврологические симптомы:после спинальной анестезии с применением 0,5-5% раствора лидокаина частота их возникновения достигает 40%. Клинические проявления: через 2-24 ч после операции возникают боли в нижних конечностях, бёдрах и спине. Продолжительность от 2 ч до 4 сут. По прошествии 2 нед эти симптомы, как правило, самопроизвольно исчезают!
Боли в спине:могут быть вызваны травматичными попытками выполнения пункции, повреждением периоста.
Неврологические осложнения:арахноидит, миелит, эпидуральные абсцессы, синдром поражения конского хвоста, асептический менингит.
7.1.12. Продлённая спинальная анестезия
Применяют с 1944 г. (Tuohy). В Германии из-за учащения случаев постпункционных головных болей долгое время предпочтение отдавали продлённой эпидуральной анестезии (см. 7.2); метод был возрождён после введения в эксплуатацию тонких спинальных игл (G26) и соответствующих микрокатетеров (G28, Kendall) .
Преимущества:относительно хорошо отграниченная блокада чув- ствительности небольшим количеством местного анестетика, например 3 мл 0,125% раствора бупивакаина.
Проблемы:неправильное положение катетера, затруднения при введении катетера, кровотечения, повреждения нервов, синдром поражения конского хвоста. Профилактика: катетер не продвигать дальше, чем на 2 см за остриё иглы, использовать только изобарический или слегка гипербарический раствор анестетика.
7.1.13. Спинальная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков
Сочетание опиоидной аналгезии и местного анестетика с опреде- лёнными положительными симпатолитическими эффектами, побочные эффекты проявляются редко и легко устранимы. Финансовые и мате- риальные затраты невелики; метод экономически выгоден и приемлем с точки зрения экологии.
Дозирование:по 0,05-0,2 мг морфина в качестве дополнения к 0,5% раствору бупивакаина (например, карбостезин*, см. 5.4.8). Минимальная эффективная доза при интратекальном введении для операций в верхней части живота составляет 0,06 мг морфина, а для операций внизу живота и на конечностях - 0,04 мг морфина. Эти дозы приводят к достаточной аналгезии у 60-80% пациентов.
Преимуществаперед внутривенной и эпидуральной анестезией: ранняя активация пациента; хорошая прогнозируемость; большая интенсивность и длительность, чем при эпидуральном введении. Отсутствуют клинически значимые изменения гемодинамики.
Побочные эффекты
• В исключительных случаях на фоне терапевтических доз препаратов возможно возникновение чувства усталости, тошноты, запора, мышечных судорог, нарушений мочеиспускания, потливости, дезориентации, головокружения, крапивницы, сыпи, зуда, сухости во рту, головных болей, нарушений дыхания. Также встречаются падение АД и ЧСС.
• ЧСС и АД изменяются несколько меньше, чем при спинальной анестезии без морфина.
• С тех пор как начали практиковать введение антигистаминных препаратов перед началом спинальной анестезии, зуд возникает очень редко.
• Необходимость установки катетера после интратекальной анестезии с использованием опиоидных анальгетиков зависит от доз препаратов.
• Лекарственная зависимость не формируется.
! Результаты многочисленных исследований показали, что интератекальное введение минимальных доз морфина приводит к развитию меньшего количества известных побочных эффектов. Полезные советы
Инъекция разведённого в пропорции 1:10 антагониста опиоидных рецепторов налоксона (см. 5.2.3) позволяет купировать угнетение дыхания при сохранении аналгезии.
7.1.14. Сочетание морфина и клонидина при спинальной анестезии
В этом случае используют синергическое и аддитивное действие a2-адренергических и опиоидных механизмов.Принцип действия
Клонидин как «классический» агонист a2-адренорецепторов используют в клинической практике в качестве антигипертензивного средства (катапресан*, см. 5.5.3). Из-за его незначительного действия на a1-адренорецепторы этот препарат относят всё же к частичным агонистам, хотя его действие наa2-адренорецепторы примерно в 200 раз сильнее действия на a1-адренорецепторы. Системное, интратекальное или эпидуральное введение клонидина вызывает антиноцицептивный эффект.
Показания
Длительные оперативные вмешательства (например, ревизия тотального бедренного эндопротеза, тотального эндопротеза колена
с компьютеризированной и/или навигационной техникой или без них), а также высокая вероятность послеоперационных болей.
Режим дозирования
Добавление клонидина (катапресан*) в дозе 30 мкг к 0,5% раствору бупивакаина (карбостезин*) и 0,05-0,1 мг морфина увеличивает длительность спинальной анестезии, периоперационной аналгезии и блокады двигательной иннервации примерно на 6 ч, а в 60-80% случаев продлевает послеоперационную аналгезию более чем на 20 ч.
7.1.15. Спинальная анестезия при операциях в положении пациента на животе
Применение спинальной анестезии при оперативных вмешательствах с положением пациента на животе остаётся спорным. Недостатком в этой ситуации считают возможную опасность для здоровья пациента, поскольку после перевода пациента в положение лёжа на животе может нарастать сенсомоторная блокада (с последующими кардиопульмональными осложнениями), а также из-за сложности перевода пациента на наркоз при недостаточном действии спинальной анестезии.
Предпосылки
• Согласно международной научной литературе и личному многолетнему опыту авторов спинальная анестезия - надёжная и эффективная альтернатива эндотрахеальному наркозу у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний сердца, если предстоит операция с укладкой лёжа на животе, предсказуемого объёма и продолжительности и без опасности массивной кровопотери.
• Для проведения спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе необходимо доскональное знание времени начала действия, периода фиксации и продолжительности действия, а также баричности раствора местного анестетика.
• Особую осторожность необходимо проявлять при проведении анестезии у пациентов, страдающих ожирением высокой степени, из-за продолжающегося нарастания блокады после смены положения.
• Следует отказаться от дополнительной седации при проведении спинальной анестезии с укладкой пациента лёжа на животе.
Показания
Ортопедические и травматологические операции на позвоночнике, костях таза или нижних конечностей, а также урологические, гинекологические операции и вмешательства в области заднего прохода.
Проведение
Перевод пациента в положение лёжа на животе через 20 мин после введения 0,25-0,5% раствора бупивакаина в рамках гипербарической техники считают безопасным, поскольку краниальное распростране- ние блокады к этому времени уже заканчивается. Дозировка
0,25-0,5% раствор бупивакаина вводят в качестве единственного анестетика (например, карбостезин*, см. 5.4.8).
! При микродискэктомиях 3-4 мл 0,5% раствора бупивакаина (изобарический раствор).
! При эндоскопических операциях на позвоночнике (моторика должна быть сохранена) вводят 3 мл 0,25% раствора бупивакаина (изобарический раствор).
7.2.8. Осложнения эпидуральной анестезии
См. соответствующий раздел главы «Спинальная анестезия» (7.1.11). Однако есть и специфические осложнения. Ранние осложнения
• Непредвиденное прободение твёрдой мозговой оболочки - постпункционные головные боли.
• Субарахноидальная инъекция местного анестетика -тотальная спинальная анестезия.
• Пункция эпидуральной вены (часто!). Внимание: возможна катетеризация эпидуральной вены, в особенности у беременных (из-за значительного наполнения вен) (см. 15.3.1).
• Повреждение спинного мозга - можно предупредить, если проводить пункцию ниже конуса спинного мозга.
• Чрезмерно широкое распространение эпидуральной анестезии (редко, относительная передозировка местного анестетика).
• Падение АД (признаки и лечение - см. 8.1.4). Поздние осложнения
• Нарушения мочеиспускания (см. 7.1.3, 7.1.11), в особенности у пациентов с гиперплазией предстательной железы; при торакальной эпидуральной анестезии вероятность подобных осложнений отсутствует.
• Головные боли только при случайном прободении твёрдой мозговой оболочки (см. 7.1.11).